NSWI3054防跌倒坠床护理指引及处理流程.doc

北京大学深圳医院防跌倒/坠床护理指引编号：NSWI3054 护理系统通用作业指导书及处理流程版号：C.0页码：1/41.0 目的：1.1 评估病人跌倒/坠床风险，并能识别危险因素，防止病人跌倒/坠床。1.2 明确病人跌倒/坠床处理工作规范，确保护理人员在病人发生跌倒/坠床后做出适当的处理。2.0 跌倒/坠床风险评估高危因素：年龄65 岁；6 个月内有跌倒史；意识障碍（抑郁/烦躁/幻觉/ 幻听/老年痴呆）；移动或平衡能力减弱(肢体；乏力/畸形/瘫痪/活动受限)；低血糖/血压异常/心律失常；感觉缺失(盲/白内障/聋等)；频繁入厕(2 小时内)； 其他：手术后/癫痫发作/爬越床护栏/服用镇静药物等。3.0 跌倒/坠床风险报告3.1 针对上述有跌倒/坠床风险的患者，科室责任护士应在入院或转入后及时给予评估，预警评分2 分者，应网上填写跌倒/坠床风险预警报告表并在24h 内提交护理部。3.2 跌倒/坠床风险预警评分=2 分，属有跌倒/坠床风险患者，床边悬挂“防跌倒/坠床”预警标识，由责任护士落实防跌倒/坠床护理措施，护理组长追踪、指导和检查。3.3 跌倒/坠床风险预警评分3 分，属跌倒/坠床高危风险患者，需床边悬挂“防跌倒/坠床”预警标识，由责任护士/护理组长落实防跌倒/坠床护理措施，护士长追踪、指导和检查。3.4 如患者病情、治疗进展等发生变化，致跌倒/坠床风险评分改变时，应及时重新评估并网上填写跌倒/坠床风险预警报告表，提交至护理部。3.5 跌倒/坠床风险预警报告表随病历保存。3.6 护理部通过网络系统对科室跌倒/坠床风险预警进行实时监控并抽查。4.0 跌倒/坠床预防措施：4.1 检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患；4.2 确保呼叫铃在病人可及范围内；防跌倒/坠床工作指引及处理流程北京大学深圳医院编号：NSWI3054护理系统通用作业指导书版号：C.0页码：4/44.3 病人床头挂“防跌倒/坠床”警示标识；4.4 把病人需要的物品(水杯/尿壶等)放置于伸手可及的地方；4.5 教育病人/家属/陪护预防跌倒/坠床的方法及注意事项；4.6 病人卧床时上床栏，并教育病人及家属正确使用床栏；4.7 协助擦浴、开餐、二便护理；4.8 告知病人有护士/家属协助下方可下床活动；4.9 指导陪护人员协助病人使用助行器（轮椅/拐杖）；4.10 必要时经病人或家属同意使用安全带或约束带；4.11 按医嘱留陪人一名；4.12 卧床病人第一次下床的病人应遵循“三慢”原则（即醒来床上一会，不要急于起床；坐起来后停留一会，不要急于下床；两条腿垂下在床沿坐等一会）。5.0 跌倒/坠床处理流程：5.1 一旦病人不慎跌倒/坠床时，护士应立即赶到现场，同时通知医生；安抚病人，初步评估病人伤情和病情，简要了解事件发生经过，检查跌倒/坠床时的着力点，迅速查看病人神志、全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、体征，骨折或肌肉、韧带损伤等情况。5.2 病情观察及处理要点严密观察病情变化，根据伤情测量血压、脉搏、血糖，配合医生对病人进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。5.3 受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱其卧床休息，安慰病人，根据病情做进一步的检查和治疗。5.4 对于皮肤出现淤斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。5.5 对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运病人方法。5.6 对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况。5.7 加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。发现病情变化，及时向医生汇报。5.8 及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。5.9 病人发生跌倒后，当班护士或责任护士应向科室护士长报告，填写护理不良事件报告表，24 小时内上报护理部。5.10 护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒病人再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。5.11 护理部有跌倒/坠床的质量监控指标数据收集和分析及持续改进措施，必要时护理部或安全小组对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。通知医生，安抚患者，检查病人受伤情况流程图办公时间报告科室护士长 非办公时间报告护理总值班如病人不慎跌倒/坠床协助医生体检填写护理不良事件报告表，24h 内报告护理