内脏疼痛.doc

内脏疼痛内脏疼痛可能是疾病伴随的症状，也可能是疼痛性疾病。内脏疼痛机制复杂，其病理生理机制仅被部分阐明。内脏疼痛与躯体疼痛不同，其一，内脏疼痛的神经机制与躯体疼痛不同，不能通过躯体疼痛的研究结果推测内脏疼痛；其二，内脏疼痛的感知和心理学过程也与躯体疼痛不同。临床上内脏疼痛有5个重要特点：1）并非所有内脏均能引起疼痛（例如肝脏、肾脏不引起疼痛）；2）并非都与内脏损伤有关（牵拉膀胱、肠痉挛可引发疼痛）；3）范围弥漫、定位不明确；4）牵涉到其他部位；5）伴有运动和自主神经反射，例如恶心、呕吐，肾绞痛引起的下背部肌肉紧张。上述特点内脏的解剖生理特点包括神经末梢感受器功能特性，伤害感受在CNS的传导途径以及机体对内脏疼痛的反应等有关。与肿瘤有关的内脏疼痛多系肿瘤压迫、牵拉、实质脏器被膜膨胀、空腔脏器缺血、痉挛以及炎症反应所致；由此引起的内脏功能紊乱也可导致不同程度的内脏疼痛。内脏疼痛的诊断与鉴别诊断，尤其是牵涉疼痛的鉴别诊断很重要，内脏疼痛的治疗需要综合方法，目前尚缺乏特异性治疗方法。一、 内脏疼痛的解剖生理基础（一） 内脏疼痛感受器内脏疼痛感受器的类型尚存在争议，分为特异性学说和非特异性学说。特异性学说认为内脏感觉由不同的感受器司理，有些与自主神经调节有关，有些与感觉有关，包括疼痛；其中高阈值感受器感受伤害性刺激引发疼痛，而低阈值感受器则司理内脏的调节，而不感受疼痛。非特异学说认为内脏的感觉由同一类型的感受器司理各种感觉，感受范围从非有害刺激到有害刺激，根据刺激的频率和强度不同，最终由CNS解析产生各种感觉。事实上，两类感觉感受器在内脏系统都有分布，例如食管或膀胱，他们具有不同的功能，主要取决于刺激的特点和被刺激的器官。低频率激活触觉和温度觉感受器引发触觉和温度觉，而高频率激活两种感受器则引发疼痛。静息疼痛感受器在特点和功能上与传统的感受器不同，现在已知在躯体和内脏的结构内存在有大量的疼痛感受器，在炎症和损伤后对疼痛产生起着重要作用。还有许多感受器到目前为止，对现有的各种刺激均无反应，对其功能尚不了解。总之，并非所有内脏感受器和传入神经纤维都传导感觉，他们可能具有其他的重要功能。例如膀胱存在有大量的无髓鞘传入神经纤维，对生理和超生理压力改变均无反应，推测可能对病理状态有反应。（二） 内脏疼痛的刺激与感受引发内脏疼痛的适宜刺激尚不完全清楚，许多刺激与内脏疼痛有明确的关系，包括空腔脏器的膨胀，内脏缺血，炎症，肌肉痉挛和牵拉等；机械性牵拉肠系膜，牵拉被膜组织，挤压脏器，尤其是空腔脏器的膨胀可引发疼痛。内脏的炎症或缺血常导致内脏感觉的改变，包括疼痛的改变。不同的脏器感受不同的刺激，相同的刺激可能引发不同的感觉。组织损伤不是产生疼痛的必要条件，非损伤性机械性导致内脏痛觉过敏的原因包括过度牵拉或膨胀空腔脏器，快速牵拉实质脏器的被膜以及牵拉韧带和血管。缺氧、缺血、致痛物质的积聚、化学刺激物和炎症反应会导致钾、激肽、5羟色胺、组胺以及前列腺素释放；由此引起的组织损伤是内脏痛觉过敏的化学刺激因素。神经生长因子（nerve growth factor,NGF）在内脏炎性痛觉过敏中具有关键作用。（三） 感觉神经纤维与传入神经纤维 所有内脏均有与初级传入神经纤维相连，根据能诱发的感觉类型，内脏器官可分为三组。第一组包括肝脏、肺和肾脏等，不能诱发出任何感觉；尽管这些器官有传入神经纤维行走在交感神经和副交感神经纤维中，但不是感觉神经纤维，这些传入神经纤维的功能仅限于调节自主神经的各种反射。第二组是最大的一组包括心脏和血管、呼吸道、胃、小肠、胆道系统、胰腺，输尿管和内生殖器官；疼痛是这些器官唯一能诱发的感觉；疼痛感觉可被粘膜刺激、器官缺血、过度牵伸和过度运动所引发，被看作是一种保护机制。与上述感受器相对应，这些器官至少有两种传入神经分布，其一是传递器官生理功能活动和涉及调节的反射，其二是传递疼痛刺激信号，这两种功能是否同一种或不同的传入神经纤维尚无定论。第三组包括食管、结肠、直肠、膀胱，疼痛和非疼痛感觉可在这些器官引发；这些器官都是空腔器官，其管腔与外界环境接触密切，并与食物和饮水的消化，废物的排泄密切相关。来自这些器官的非疼痛感觉与消化和排泄功能有关，可感受牵拉，如果持续刺激可引发疼痛感觉。这些器官必须含有能有调节反射的传入神经纤维和传递疼痛与非疼痛的感觉传入神经纤维。内脏传入神经在交感神经和副交感神经内走行将感觉信息从内脏传输到中枢神经系统。以往认为只有神经细胞位于脊神经后根神经节的交感传入神经纤维将内脏感觉传入中枢神经系统，事实上，副交感神经也参与内脏感觉的传递，例如膀胱和结肠的传入神经纤维由副交感神经传导；而胸腔和上腹部的内脏感觉则由迷走神经传递。内脏传入神经终止在脊髓后角的浅层（I和II层）和颈部（V层），同时也终止在中央管周围（X层）；这与皮肤的传入神经纤维终止部位相同。大部分脊髓后角的细胞除了接受来自内脏的信息传入外，同时也接受来自皮肤和深部组织的信息传入，称为内脏躯体神经元。这也是内脏牵涉痛的解剖学基础。（四） 交感神经与副交感神经 副交感神经中的传入神经纤维司理调节反射，而交感神经中传入神经纤维司理疼痛感觉；但盆腔脏器的感觉由副交感神经中的传入神经纤维司理。来自结肠、直肠和膀胱的疼痛由盆腔副交感神经中的传入神经纤维司理，而来自输尿管和内生殖器官的疼痛由交感神经中的传入神经纤维司理。投射到脊髓的内脏传入神经纤维司理疼痛感觉，有些也涉及调节反射活动，而投射到脑干的内脏传入神经纤维不直接参与疼痛感觉。内脏疼痛在CNS中的传递，传统认为内脏和其他类型的疼痛信息传递是通过前外侧交叉的脊髓丘脑束和脊髓网状束。目前发现至少有三种传导途径传递内脏疼痛信息：脊髓后柱途径，脊髓（三叉）杏仁旁途径和脊髓下丘脑途径。二、 内脏疼痛的机制（一） 内脏疼痛的末梢机制真性内脏疼痛通常发生在躯体的中轴线范围，因为人体脏器是双侧神经支配，但盲肠、升结肠，降结肠和乙状结肠，肾脏和输尿管则以单侧神经支配为主。牵涉痛不伴有痛觉过敏通常认为是“汇聚投射”现象所致，内脏和躯体的传入纤维在脊髓和脊髓以上的中枢神经系统汇聚于同一部位的神经元，因为以前躯体疼痛的记忆经历，来自内脏的信息被大脑中枢反应成躯体来源。牵涉痛伴有痛觉过敏更为常见，但简单的“汇聚投射”现象不能解释，目前认为中枢机制为主，来自内脏的大量传入神经纤维会触发CNS的神经塑性，导致感觉神经元（内脏躯体汇聚）活动亢进和兴奋性增高，因而来自躯体末梢的疼痛牵涉传入会在中枢被放大。这种涉及内脏躯体汇聚神经元的中枢敏化现象在动物模型得到证实。另外的解释是“反射弧”理论，认为内脏疼痛性传入将激活许多反射弧，这些反射弧的传入纤维来自内脏的传入神经，反射弧的传出神经则由交感神经（皮肤和皮下组织）和或躯体神经（肌肉）分布到牵涉部位的末梢组织；尤其是反射弧激活肌肉的反射性收缩，致使局部感受器的敏化，导致痛觉过敏。内脏痛觉过敏与躯体的痛觉过敏相似，由炎症和过度刺激导致的内脏痛觉过敏涉及末梢和中枢机制。原发性痛觉过敏：强刺激使受刺激部位的疼痛敏感性发生改变，非伤害刺激引发疼痛，伤害性刺激引发剧烈疼痛，此现象为原发性痛觉过敏；其原因是原发部位的痛觉感受其敏化所致。围绕受损的区域有时也发生痛觉过敏现象，称为继发性痛觉过敏；其机制争议很大，现在认为是中枢机制所致。末梢敏化包括感受器的阈值降低，中枢敏化包括神经塑性改变，其中NMDA受体具有重要作用。内脏内脏痛觉过敏是复杂的高敏现象，涉及多个机制。其中内脏内脏痛觉过敏的活动亢进和兴奋性增高涉及内脏内脏神经元在中枢水平的汇聚。（二） 内脏疼痛的中枢机制中枢敏化系指脊髓神经元对来自末梢组织损伤或刺激的各种正常传入信息的兴奋性改变，表现为各种反射的延长和易化，脊髓后角感受区扩大。中枢机制的改变对内脏感觉具有重要作用。重复结肠膨胀刺激同样可导致牵涉感觉区域扩大，感觉性质改变，许多的内脏功能紊乱可能是内脏痛觉过敏或涉及类似于神经病理性疼痛的机制。当然中枢敏化具体机制尚不完全清楚。三、 内脏疼痛的临床特点内脏疼痛可分为真性内脏痛、牵涉性内脏痛伴有痛觉过敏、牵涉性内脏痛不伴有痛觉过敏、内脏痛觉过敏以及内脏-内脏痛觉过敏。真性内脏痛总是短暂的，从数分钟到数小时，此后疼痛终止或导致躯体相应部位的牵涉痛，通常与病变内脏在同一个体节区域。来自内脏疼痛的牵涉疼痛很常见，包括病理性和非病理性情况。事实上，所有内脏疾病均可表现有牵涉痛，而牵涉痛也是内脏疾病诊断的重要特点。内脏牵涉痛与躯体疼痛一样可引起中枢神经塑性改变，导致痛觉过敏、痛觉异常和疼痛感受区扩大。重复的内脏刺激和炎症反应可激活静息疼痛感受器，内脏功能紊乱可能是内脏痛觉过敏所致。来自内脏的牵涉痛部位常常发生痛觉过敏，牵涉痛区域肌肉紧张。牵涉痛表现为尖锐、定位明确，比真性内脏痛局限。疼痛性质更类似深部躯体性疼痛，不伴有情绪反应和植物性神经系统的体征。牵涉痛又可分为伴有痛觉过敏与不伴有痛觉过敏两种类型。内脏牵涉疼痛部位常发生痛觉过敏，肌肉紧张，皮肤与皮下组织也可发生痛觉过敏。来自肝脏和胆囊疾病导致的疼痛常常牵涉到右肩部，心脏疾病常常牵涉到左肩部和左上肢。有时牵涉痛需与肌筋膜疼痛综合征相鉴别，内脏牵涉痛可导致肌筋膜疼痛综合征，肌筋膜疼痛综合征也可酷似内脏疼痛。四、 肿瘤相关性内脏疼痛的诊断与鉴别诊断内脏疼痛是肿瘤病人常见的疼痛性疾病，肿瘤侵犯胃肠道或泌尿生殖道的空腔脏器、实质脏器、腹膜或腹膜后软组织、及支配上述器官或组织的神经系统，均会导致疼痛。肿瘤压迫、牵拉、被膜膨胀、阻塞、炎症、缺血以及肿瘤分泌的化学物质等是导致疼痛的主要原因。腹腔内肿瘤大体分为空腔脏器肿瘤和实体脏器肿瘤，常见的内脏疼痛综合征包括：肝脏疼痛综合症、胰腺疼痛综合症、慢性肠梗阻、输尿管梗阻等。晚期肿瘤导致的疼痛需要与病人的疲劳、抑郁、焦虑等导致躯体不适以及心理障碍鉴别，需要针对性治疗。五、 内脏疼痛的治疗内脏疼痛首先是尽可能去除或减少导致疼痛的病因及诱因。肿瘤导致的病因或诱因有时不能去除，则需要针对疼痛进行治疗，目前缺乏针对内脏疼痛治疗的特异药物。一般来说，内脏疼痛的治疗原则也是参照躯体疼痛的原则，例如癌痛“三阶梯”治疗原则。关键是个体化治疗，应用最合适的药物、最佳剂量、副作用最少，干扰病人生理功能最小。对于持续性内脏疼痛常应用非甾体镇痛药物（包括扑热息痛）联合阿片类药物。对于内脏神经病理性疼痛则需要加用抗抑郁药物和抗惊厥药物，根据疼痛的类型和病人对药物的反应，可能需要四种药物联合应用，即非甾体类扑热息痛、阿片类、抗抑郁和抗惊厥药物。尤其对于顽固性内脏疼痛的治疗需要仔细滴定，权衡利弊，综合治疗，有时需要调整给药途径，交替使用同种类型的其他药物。尽管如此，许多内脏疼痛仍然得不到满意控制。可考虑有创性介入治疗，例如椎管内、静脉或皮下病人自控镇痛（PCA），神经毁损等。腹腔神经丛阻滞即经皮腹腔神经丛阻滞是解除或缓解顽固性与肿瘤有关的内脏疼痛的有效方法之一。对于非肿瘤导致的内脏疼痛需要谨慎应用有创性治疗，应当以药物和神经调节为主。（一） 药物治疗1 阿片类药物 常用药物包括即释吗啡、缓释吗啡（美施康定、美菲康），芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），吗啡注射剂，以及曲马多、奥施康定等。奥施康定（Oxycodone）治疗内脏疼痛优于吗啡，可能是主要作用于阿片受体有关。芬太尼透皮贴剂对于内脏疼痛，尤其是肝脏和胰腺导致的疼痛也优于吗啡。2 非甾体类3 抗抑郁药物4 抗惊厥药物5 平滑肌松弛药物6