上消化道出血的诊治基础和进展

上消化道出血的诊治基础和进展 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化内科朱峰16 12 2009 概念 指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血 包括胆管 胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血非静脉曲张出血和静脉曲张出血 消化道大出血仍是一个世界性问题 75 8 的上消化道出血是自限性的 仅需支持治疗 而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10 DavidR etal GastroenterolClinNAm 2003 治疗的进展 相关的病因 诊治的基础和规范 UGIB 关注的内容 相关的病因 病因学的变迁和流行病学研究进展 1150例上消化道出血病因分析 中国 中原地区 高炜等 新乡医学院学报 2003 2247例上消化道出血病因分析 中国 西北地区 张岫兰等 甘肃科学学报 2001 近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例 盛显仓等 温州医学院学报 2003 0 1 2 3 4 5 6 7 8 89 92 93 96 97 00 出血发生率 0 10 20 30 40 50 PU所占比率 97 00 89 92 P 0 01 N 2189例 急性上消化道出血病因 80 的病人明确病因 PalmarKR GuidelineGut2002 上消化道出血发病率 美国 每年为100 10万人群每年150 000人住院治疗死亡率为 6 7 消化性溃疡占50 60 死亡率及严重并发症发生率并未减少 YacyshynB Retal DigDis2000 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 酸相关疾病 Mallory Weiss 其他 DavidR etal GastroenterolClinNAm 2003 75 80 肿瘤 血管畸形 横径动脉破裂 血液病 上消化道出血内镜检查结果 加拿大 KhurooMS etal NEnglJMed 1997 60 100 不同地区酸相关疾病致出血比例 40 37 41 2 52 36 50 45 50 60 40 荷兰 巴西 地中海 希腊 法国 芬兰 美国 英国 加拿大 德国 0 20 80 40 HernandezDS etal ArchInternMed 2000 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素 70 PU仍高达50 左右尽管出血发生率下降 但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视 NSAIDs对胃肠道损伤 服用NSAIDs患者胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤50 常见胃粘膜糜烂胃溃疡 10 30 20 30 溃疡出血小剂量阿斯匹林 PU发生率29 LaineL GastrointestEndoscClinNAm1996KurataJH etal JFanPract1997 美国因NSAIDs胃病住院 20 000 年因NSAIDs致死 3 000 年英国上消化道急症入院 65 000 年12 000缘于NSAIDs2230死亡 FosslienE AnnClinLabSci1998 NSAIDs对胃肠道损伤 1156例PU并发出血诱因分析 魏绍华 李兆申等 第二军医大学学报1998 应激性溃疡 SU 严重应激因素引起消化道粘膜病变 包括糜烂 溃疡 导致出血 穿孔等 应激源 化学 物理 社会文化 心理 生物 毒物药物 烟酒 饮食 咖啡 工作压力生活压力政治经济文化道德 温度变化剧烈振动不良照明活动限制 疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等 重大打击环境改变人际不和情绪变化 临床常见应激因素 脑外伤 烧伤 心脑血管意外心肺复苏严重创伤 大手术感染 休克多脏器功能不全 应激性溃疡消化道出血的发生率 内窥镜证实80 以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在 SU临床特点 原发病情愈重 发病率越高一旦发病 死亡率很高发病时间集中在3 5 7天内无明显前驱症状 间断性 反复性消化道出血 严重者可发生休克 SU的内镜特点 病变部位 胃体部最多也可见于十二指肠 食管 空肠病变形态 糜烂 多发性出血点 出血斑溃疡 表浅 深溃疡均可溃疡大小 2 20mm不等 各种不同形态的SU 十二指肠应激性溃疡 临床诊治的基础和规范 消化道出血病人的处理 主要环绕三个问题 最重要的是纠正低血容量通过创伤性最小方法止血预防再出血 使病情稳定 维持气道通畅 呼吸和循环 稳定呼吸 如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管 开放静脉恢复血容量输血 浓缩红细胞 新鲜冷冻血浆 血小板询问病史及体检实验室检查 血细胞及血小板计数凝血机制检查 凝血酶原时间和部分凝血活酶时间 肝酶学检查血生化检查X线检查 如怀疑穿孔时 立位胸片 胸部X线检查心电图出血部位的分析 上 下消化道还是小肠 外科会诊消化专业全上消化道内镜检查诊断 确定出血来源 明确出血状态 评价持续出血和再出血的危险性治疗 控制活动出血 降低再出血的危险性 紧急处理 对再出血的治疗重复诊断及治疗内镜血管造影外科手术预防消化性溃疡出血的措施持续使用抗胃酸分泌药根除幽门螺杆菌严格避免或谨慎使用NSAIDs米索前列醇外科手术预防静脉曲张出血的措施 受体拮抗剂内镜治疗分流术肝移植 长期治疗 一 非食管静脉曲张治疗 提高胃内pH接近中性 可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血和预防再出血 1 抑酸药物 H2RA H2RA制酸效果有限 难以达到和维持胃内pH接近中性水平 一般推荐低危者可酌情予H2RA 高危者不推荐使用H2RA PPIS PPIS是抑酸作用强大 快速 持久 无药物耐受性 可以维持胃内pH接近中性水平 一般推荐使用大剂量PPIS治疗UGIB 如奥美拉唑40mg静脉推注q8h 或20mg口服 每6h一次 持续3 5d 常用PPIS药物 口服 奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑和埃索美拉唑等针剂 奥美拉唑和潘妥拉唑 高危者宜大剂量静脉给药 低危者则可口服给药根据治疗目的 可分为止血治疗或内镜治疗后的巩固治疗 奥美拉唑可显著减少非出血性可见血管或有血块黏附者再出血率和手术需求 但对动脉喷血或渗血者无效 对高危再出血的NVUGIB患者 不能替代内镜治疗 止血治疗 常规以奥美拉唑40mg静脉推注q8h 以巩固疗效 内镜治疗后的巩固治疗 2 内镜下止血 起效迅速疗效确切显著减少具有高危特征的NVUGIB患者再出血危险性 输入量 手术需求和病死率 内镜检查 时机 出血量相对较少者 半择期内镜检查大出血者 紧急内镜检查条件 血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管 以防误吸目的 查找病因 识别有无静脉曲张 癌症及溃疡判断预后 评估出血 死亡的危险性 识别出血部位施行治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 内镜止血 指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 药物喷洒和注射热凝治疗 高频电 氩气血浆凝固术 热探头 微波 激光等 止血夹 内镜治疗方法 其中 联合注射 热凝或血管夹疗效可能更佳 适用于粘膜或肿瘤糜烂渗血 面积较大但出血量不大的渗血 止血药物包括冰生理盐水溶液 去甲肾上腺素生理盐水溶液 孟氏溶液 凝血酶等 1 药物喷洒或注射止血 喷洒止血 适用于多种类型出血 止血药物包括1 10000肾上腺素溶液 1 乙氧硬化醇 荟萃分析显示初次止血率95 左右 再出血率15 左右 注射止血 注射止血治疗 首选1 10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4 16ml初次止血率96 再出血发生率15 2 无证据显示加用硬化剂可降低再出血率 反而有导致注射部位组织坏死的危险性 局部注射无水乙醇 并不优于1 10000肾上腺溶液 注射量难控制 且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂 纤维蛋白胶和凝血酶有效 但操作不简便 PalmarKR GuidelineGut2002 注射止血治疗 2 热凝治疗 电凝止血止血有效率80 以上氩气血浆凝固术止血止血有效率95 左右由于组织穿透未及2 3mm 安全性高热探头止血止血有效率95 以上微波止血止血有效率尚待总结激光止血止血有效率90 以上 3 止血夹止血 是小动脉出血或局灶性涌血的首选方法具有创伤小 操作简便 止血效果确实的优点 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP P 尿量重点观察有无再出血或继续出血4 6h 血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间 PalmarKR GuidelineGut2002 是否需要复查内镜 指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血 BP P CVP 初次内镜治疗疗效不确切12 24h后可追加治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 二 食管静脉曲张治疗 1 药物治疗 1 血管加压素 VP 及其衍生物 血管加压素通过其内脏血管收缩作用 减少内脏血流量 降低门脉压 迄今仍是治疗食管静脉曲张出血的首选药 止血成功率在40 90 之间 剂量一般以0 2 0 4U 分 持续静脉滴注 增大剂量疗效不会提高 不良反应增加 上述剂量使用12 24h后 可减半量再用8 12h 不良反应严重者出现心绞痛 血压升高 肠绞痛等 2 三甘氨酰赖氨酸加压素是血管加压素的人工合成衍生物 它在体内缓慢释出血管加压素 生物半衰期较长 作用持久 开始剂量2mg静脉注射 以后每4小时1 2mg 持续24 36h 止血效果优于血管加压素 与生长抑素及其衍生物奥曲肽相似 最好与硝酸甘油合用 该药全身不良反应轻 不减少肝脏血流量 但有高血压 冠心病者禁用 为一种14肽激素 由胃肠及胰腺D细胞产生 其作用机制是选择性收缩内脏血管 抑制胰高糖素 血管活性肠肽等释放 从而降低门脉血流量和门脉压 2 生长抑素 SS 天然生长抑素 思他宁 半衰期仅数分钟 需首先250 g静脉注射冲击剂量 然后以250 g h维持24 48h 人工合成生长抑素 奥曲肽 半衰期为70 90分 可皮下 肌肉 静脉注射 一般用法每8小时皮下注射100 g 或首剂100 g静脉注射 以后静滴25 g h 持续24h 止血率达70 80 2 气囊压迫止血 由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉及胃底粘膜下曲张静脉 因此压迫胃底对食管静脉曲张出血亦有止血效果 止血有效率可达85 92 但放气后再出血率高 可达50 以上 不良反应显著 并发症率可高达35 包括食管粘膜糜烂 坏死 甚至穿孔 吸入性肺炎 以及气囊滑脱 造成气道阻塞 窒息 部分患者胸痛难以忍受 3 内镜下治疗 结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜下层有局部缺血 坏死 以后形成浅表溃疡 但肌层完整 并有炎症反应和肉芽组织增生 最后为瘢痕组织取代 曲张静脉消失 1 内镜下食管静脉曲张套扎术 目前有人报道 套扎术后曲张复发率高 亦有少数患者套扎术后发生近期大出血 因此 建议套扎术与硬化治疗相结合 效果可以更好 2 食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗 硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成 静脉周围纤维化和静脉管壁增厚国内1992年北京协和医院报道202例对照研究 硬化组63例 手术组62例 药物组77例结果 硬化组急症止血率92 5 手术组为54 硬化组58例平均随访32个月 再发出血率为39 药物组57例随访33 2月 再出血率为85 9 5年累积生存率 硬化组为66 6 药物组0 手术组为28 5 硬化剂治疗并发症发生率一般为10 30 常见并发症有 出血 溃疡 穿孔 狭窄 发热 胸痛 吞咽困难等 4 经颈静脉肝内门体分流术 在肝静脉和门静脉主要分支之间建立适当门体分流通道 使部分门静脉血流直接进入肝静脉体循环 可显著降低门静脉压力 成功率一般在90 以上 门脉压可下降40 60 出血可立即停止 止血率90 以上 食管 胃底静脉曲张可减轻甚至消失 75 腹水部分或完全吸收 治疗后7 9天出院 资料显示 随访经颈静脉肝内门体分流术后再出血率 1年为4 12 2 11年再出血率为4 21 进展期肝病食管静脉曲张大出血 经内镜下硬化剂注射和套扎治疗无效者不宜于外科分流手术 或外科分流术后再发大出血作为肝移植前保守治疗方法之一 适应症 并发症 肝性脑病 约10 20 多发生于术后1个月之内 其发生机制主要与术前肝功能状态和分流道大小有关 一般认为分流道宽度以10mm为宜分流道狭窄和闭塞 分别为5 15 和5 10 5 脾栓塞术 术后可使脾静脉血流量减少 门静脉内径缩小 门脉压力下降 出血停止 主要用于脾脏较大伴有脾亢患者 栓塞后白细胞和血小板均上升 贫血改善 并发症有发热 左侧胁肋部疼痛等 严重的有脾脓肿 脾外栓塞 菌血症等 一般发生率较低 ANVUGB规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南 建议 共识相继问世 2002 BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee NonvaricealUpperGastrointestinalHaemorrhage Guidelines Gut 2002 2002 由中国消化 普外 消化内镜专家审定 应激性溃疡防治建议 草案 中华医学杂志 2002 2004 由中国消化 普外 消化内镜专家审定 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志 2005 1 正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 李兆申 中国指南 中华内科2005 病情评估 再出血率相关因素年龄超过65岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血便血或胃管抽取物为新鲜血 病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克持续或反复呕血 便血或胃管抽取物为新鲜血BUN Scr ALT升高 出血严重程度的评估 按Rocket危险因素评估年龄增加 死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30 伴发病 死亡率与伴随全身疾病密切相关休克 P 100次 min 收缩压 100mmHg内镜所见 内镜检查正常 Mallory Weiss撕裂或基底洁净的溃疡 极少再出血及死亡 PalmarKR GuidelineGut2002 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 高危 5 中危 3 4 低危 0 2 失血量的评估 治疗进展 PPI的应用和内镜治疗 7