第7节 泌尿系统常用诊疗技术及护理-ppt课件

第7节 泌尿系统常用诊疗技术及护理,血液净化疗法,是指能够从身体内清除内源性或外源性毒物、纠正内环境紊乱的方法的总称，包括胃肠透析、腹膜透析、血液透析、连续性动静脉血液透析滤过系列、高效短时血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等。,血液透析,血液透析（hemodialysis，HD，简称血透，人工肾） 血透主要用于肾衰竭病人的治疗，使急性肾衰的死亡率从早年的90%降至现今的50%以下，使慢性肾衰尿毒症病人得到肾替代能够长期存活，目前，血透已成为治疗肾衰的重要手段。有相当多的病人经过血透后能够恢复半日或全日工作。也适用于抢救可透析性毒物的中毒。血透比腹膜透析更常用、更重要。,相关知识,血透原理： 主要是利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。 即溶质在半透膜两侧溶液中浓度不同而从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧运动，最后达到两侧溶质的平衡。同时，还可通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去除肾衰时体内过多的水分。,血透设备有： 1血液透析机 2透析器 3透析供水系统 目前最好的是反渗水，无离子、无有机物、无菌，用来稀释浓缩透析液。 4透析用管道和穿刺针等。 5透析液 醋酸盐 碳酸氢盐透析液,6血管通路 临时性血管通路，主要用于抢救急重危病人。动静脉外瘘，主要用于急性肾衰病人。动脉内瘘，主要用于慢性肾衰病人。 7肝素化 首剂肝素可按0.50.8mg/kg体重，以后每小时持续追加肝素58mg；有出血倾向者，剂量要减少，甚至不用抗凝剂。,适应证,1急性肾衰 血BUN28.6mmol/L、血Scr442mol/L。高血钾：血钾6.0mmol/L。高血容量：血压增高超过基础血压的30mmHg、体重进行性增长超过平时23kg、有急性左心衰、肺水肿的先兆。严重酸中毒：二氧化碳结合力15mmol/L。少尿超过4天或是无尿超过2天。,2慢性肾衰 一般认为开始透析的时间为内生肌酐清除率下降到510ml/min，血肌酐709mol/L，且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。当病人有重度高血钾、严重代谢性酸中毒、左心衰等，应立即进行透析治疗。 3急性药物或毒物中毒 透析距服毒时间愈近，疗效愈好，超过36小时后再透析意义较小服毒量愈大愈需要透析。昏迷伴呼吸、循环抑制者，需紧急透析。,禁忌证,血液透析无绝对禁忌证;相对禁忌证有:低血压、休克、严重出血、心力衰竭、心律失常等。,操作流程,病人准备环境准备医务人员准备物品准备安置平卧体位血液透析机器预充确定穿刺点常规消毒穿刺点戴手套、铺洞巾检查穿刺物品是否通畅、衔接紧密穿刺推肝素建立血液回路断开血路拔针整理用物、记录,护理,1透析过程中的护理 各种管道连接要紧密，不能有空气进入。透析开始时血流速度要从慢逐渐增快，约15min左右才能使血流量达到200m1/min以上。血流量稳定后，设置好各种报警阈值。密切观察： 处理各种透析监护系统的报警、机器故障。 密切观察并发症的发生，,常见的并发症有： 低血压。 失衡综合征（开始透析时发生头痛、恶心、呕吐、血压升高、抽搐、昏迷等 。 热原反应（畏寒、高热）。 出血等。,2透析后护理观察： 称体重，了解是否达到脱水要求。 留取血标本进行生化检查，了解透析疗效。 测血压、脉搏等，注意有无并发症。并教会病人掌握常见并发症的应急措施。安排好下次透析时间。,3血管通路的护理 熟悉各种血管通路的用途及使用方法。保持各种导管、瘘管的清洁、无菌。密切观察导管有无滑脱、出血。观察瘘管有无栓塞、感染。避免在瘘管侧肢体测血压及静脉穿刺。每12小时听瘘管杂音1次。,4饮食护理 蛋白质的摄入量为1.11.2g/（kgd），其中50%以上为优质蛋白；能量的供给为125.5kJ（kgd）；脂肪供能占30%40%，其余由碳水化合物供给；钠的摄入为0.752g/d；注意补充锌及多种维生素等；指导病人透析期间的生活及饮食；特别要限制入水量，透析间期病人体重增长不宜超过2.5kg。,腹膜透析,腹膜透析（PD，简称腹透） 是透析疗法中最早使用的方法，是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使体内潴留的水、电解质与代谢废物或毒物扩散到腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充机体的需要，如此反复，达到清除体内代谢产物或多余水分的目的。腹膜透析方法有间歇性腹透(IPD)、持续性非卧床腹透(CAPD)等。,相关知识,（一）设备及材料1腹膜透析管 分成两大类：临时性腹膜透析管 永久性腹膜透析管 2腹膜透析液 商品透析液临时配制。,（二）腹膜透析管安置术 1手术置管法 多用于永久性腹膜透析管的安置，一般在手术室进行。 2穿刺置管术 放入临时性腹膜透析管，到达腹腔最低位。,适应证,更适用于低血压有出血倾向老年人糖尿病感染大手术后等,禁忌证,主要是腹膜炎腹膜广泛粘连、腹部大手术后,操作流程,病人准备环境准备医务人员准备物品准备安置仰卧或半卧位加热透析液,碘酒、酒精消毒导管接口连接透析管保留透析液引流、排出透析液碘酒、酒精消毒导管接口断开导管接口、关闭腹膜透析管整理用物、记录,护理,1腹摸透析管安置术前后的护理 术前准备器材准备：手术后腹部宜每天换药一次。告诉病人不能牵拉腹膜透析管，以免滑脱。一旦向外滑脱不能再送入腹腔。,2腹膜透析护理要掌握好各种连接系统的应用，可使腹膜透析感染率明显下降。准确填写透析记录，记录透析液进出量及时间，24小时小结1次出入量。测血压、脉搏、呼吸，1次/日，记录全身一般情况的变化。手术后1周或透出液混浊时，送透析液作细胞计数和细菌培养。鼓励病人变动体位，术后12周即可下床活动。,3饮食护理 要求蛋白质摄入量为1.21.5g（kgd），50%以上为优质蛋白，能量为125.5KJ/（kgd）；脂肪占供能的30%40%，其余由碳水化合物供给；钠的摄入为1.02.5g/d，并补充锌、铁、多种维生素等；水的摄入应根据每天的出量而定，如果出量在1500ml/d以上，无明显高血压、水肿等，可以正常饮水，如果出量减少，要限制入水量。,4腹膜透析中加用的药物 用肝素防止纤维凝块堵塞腹膜透析管；用高渗葡萄糖增加腹膜透析液渗透压，达到脱水的目的；用胰岛素预防发生高血糖；用普鲁卡因或利多卡因可减轻腹痛；在IPD时，根据血钾情况，每升腹膜透析液可加10%KCI1.53ml。CAPE时，当确诊有腹膜感染时，加入抗生素，常用有青霉素类，头孢菌素类，氨基甙类等抗生素。,5常见并发症观察及护理引流不畅或腹膜透析管堵塞：常见并发症 护理 改变体位； 排空膀胱； 应用加强肠蠕动的方法，可服导泻剂或灌肠； 肝素5mg和(或)尿激酶1000u加透析液或生理盐水3060ml腹膜透析管内快速注射后保留，促使纤维块溶解； 若经上述处理仍不能改善者，可在X光透视下，注入造影剂观察透析管位置，若移位，在无菌操作下将金属丝插入导管调整位置； 经上述处理仍不能改善者可再次手术置管。,腹膜炎：主要并发症，大部分由细菌感染所致。 护理 用透析液1000ml连续冲洗35次； 暂时改作IPD； 腹膜透析液内加抗生素； 全身应用抗生素； 若抗感染24周后仍不能控制，或为真菌感染者宜拔除腹膜透析管。,腹痛 护理 腹膜透析液加温要适当； 变换病人体位； 降低腹膜透析液渗透压； 减慢透析液进出速度； 治疗腹膜炎等。水、电解质紊乱 腹膜透析超滤过多可致脱水、血压下降。引流不畅可致体内水过多。还可致高渗血症、低血钾、高血糖等。其他： 营养缺失、腹腔出血、透析液渗漏、腹膜透析管滑脱、肠粘连、腹膜后硬化等并发症。,6出院指导 对病人及其家属进行无菌操作培训，在家进行腹膜透析时要注意房间定期消毒，指导病人从事适当的活动或工作等。,经皮穿刺肾活组织检查,经皮肾穿刺活体组织检查： 是应用肾活检针经过皮肤刺入肾下极取出少量肾脏活组织进行病理学检查的一种方法。,适应证,肾病综合征无症状性蛋白尿孤立性血尿弥漫性结缔组织病急性肾小管间质疾病移植肾等,禁忌证,1绝对禁忌证包括 明显出血倾向未能纠正或中重度高血压未能控制者精神病或不配合操作者孤立肾马蹄肾固缩肾小肾（肾脏长径7cm）,2相对禁忌证包括 活动性肾脏感染肾肿瘤肾动脉瘤多囊肾或肾脏大囊肿肾脏位置过高（深吸气时肾下极也不达12助下）游走肾肾内血管畸形慢性肾衰竭尿毒症,肾钙化高度腹水过度肥胖合并心力衰竭严重贫血低血容量妊娠剧烈咳嗽全身衰竭或高龄等,操作流程,环境准备医务人员准备病人准备物品准备安置穿刺体位确定穿刺点常规消毒穿刺点,戴手套、铺洞巾、局麻检查穿刺物品是否通