化脓性脊柱感染的诊治.doc

化脓性脊柱感染的诊断和治疗选择摘要：目的 分析化脓性脊柱感染的病因、临床表现、实验室和影像学的诊断依据，以及各种治疗方案的效果。方法 自1997年8月-2005年6月共收治化脓性脊柱感染患者10例，平均年龄58岁。10例中2例有脊柱外伤史，2例合并有糖尿病。患者常规进行平片、核磁共振及血常规、血沉、细菌培养等实验室检查。所有患者均接受抗生素治疗，5例患者接受手术。结果 金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，糖尿病、外伤和他处感染病灶是本病的易感因素。所有患者血沉均增高，白细胞计数增高者占40%，C反应蛋白增高者占80%。10例中3例出现截瘫或者不全瘫，行手术治疗，术后患者瘫痪症状均有减轻，但程度不一。结论 化脓性脊柱感染包括椎体骨髓炎、椎间盘炎、脊柱椎间盘炎、化脓性小关节感染和硬膜外脓肿。抗感染和制动是最基本的治疗措施，保守治疗无效，合并有硬膜外脓肿或者瘫痪的患者应行清创引流和减压手术。关键词：脊柱感染；化脓性；MRI；清创术化脓性脊柱感染比较罕见，症状不典型又不具有特异性，容易被误诊和漏诊，后果却非常严重，须尽快明确诊断和治疗。目前MRI设备越来越普及，颈腰痛患者能够常规进行MRI检查，使本病早期诊断率提高。我们在自1997年8月-2005年6月共收治化脓性脊柱感染患者10例，报告如下：1. 资料与方法1.1一般资料本组男7例，女3例，年龄17-78岁，平均年龄58岁。10例中2例有脊柱外伤史，2例合并有糖尿病，1例有他处感染史。1.2临床表现患者常有颈胸腰背部的疼痛症状，颈椎感染的可有咽喉疼痛，腰骶椎感染的可有髋关节疼痛活动受限，屈氏征阳性。部分表现为发热和神经压迫症状。1.3实验室检查所有患者常规多次复查血沉、白细胞计数、C反应蛋白。合并有硬膜外脓肿的患者均进行针刺活检和脓液培养，部分发热的患者进行血液和尿液培养。1.4影像学检查影像学检查包括X线平片、MRI、CT、同位素骨扫描。其中MRI的意义最大1,2，病灶处T1加权像可见信号减低，T2加权像信号增强；T1加权能够显示软组织进入椎管的情况，但不能分辨出肉芽组织和脓性组织。T1加权成像经钆强化后，就能够显示感染灶，高信号区是肉芽组织，中央低信号、周围有高信号晕环是脓肿的表现。1.5 治疗所有病员均卧床制动接受抗生素治疗，合并有硬膜外脓肿或者瘫痪的患者进行清创引流和减压手术，根据病情决定是否一期同时或者延期加以植骨内固定。2. 结果本组病例中30%的患者有发热症状，最高达41，3例患者有神经症状，2例高位截瘫。10例患者中5例培养出致病菌，金黄色葡萄球菌3例，占60%，大肠杆菌1例，溶血性链球菌1例。糖尿病、外伤和他处感染病灶是本病的易感因素。所有患者血沉均增高，白细胞计数增高者占40%，C反应蛋白增高者占80%。10例中3例出现截瘫或者不全瘫，行手术治疗，术后患者瘫痪症状均有减轻，但程度不一。下面介绍3个典型病例。病例1：53岁男性糖尿病患者，主诉咽部及颈肩部剧烈疼痛3周，步行入院，数天内先下肢瘫痪再颈5以下完全截瘫，白细胞24.9G/L，血沉42mm/h，C反应蛋白80mg/L。核磁共振和穿刺活检脓液涂片、培养后明确诊断为颈5-6脊柱椎间盘炎伴咽后脓肿，致病菌为金黄色葡萄球菌，急诊行切开清创引流，6周后再行前路减压植骨内固定，术后双上肢感觉肌力部分恢复，能自主活动，下肢功能无改善（图1、图2）。图1 颈5-6脊柱椎间盘炎伴咽后脓肿术前图2 颈5-6脊柱椎间盘炎伴咽后脓肿清创引流术后3周，脓肿消失， T1加权成像经强化后，病灶为高信号，表示肉芽组织增生。病例2：19岁男青年，主诉为扭伤后腰部疼痛，偶有发热，无神经症状，血沉130mm/h，白细胞计数正常，C反应蛋白99mg/L。核磁共振发现右腰部多囊状巨大脓肿，抗痨治疗1月无效，疼痛难忍，贫血消瘦，穿刺抽取脓液培养出金黄色葡萄球菌，明确诊断为胸12腰1感染伴右侧椎旁、腰大肌巨大脓肿、右肾盂积水，经病灶清除切开引流术后，患者疼痛消失，恢复正常工作和生活（图3）。图3 胸12腰1脊柱椎间盘炎伴右侧椎旁、腰大肌巨大多房脓肿病例3：54岁男性，02-12-28车祸致脑干损伤、肋骨骨盆骨折，03-05-25出现腰部以下感觉丧失，下肢不能活动，二便失禁，03-06-06入院查血白分WBC 8.1 G/L，中性粒细胞占84%，血沉90mm/L，C反应蛋白27mg/L，核磁共振发现胸7-8椎体炎性病灶，经抗感染治疗后于03-06-14感觉出现恢复，03-06-17足趾能够主动活动，03-06-26行前路病灶清除减压、一期Z-Plate固定术，病理报告胸7-8椎体炎性肉芽组织，未见结核性病变。患者术后神经压迫症状逐步消失，至今随访2年，已完全恢复，可不扶拐行走（图4、图5）。图4 胸7-8脊柱椎间盘炎术前图5 胸7-8脊柱椎间盘炎清创植骨内固定术后3. 讨论化脓性脊柱感染包括椎体骨髓炎、椎间盘炎、脊柱椎间盘炎、化脓性小关节感染和硬膜外脓肿1。罕见的血源性化脓性小关节感染可以与其他脊柱感染无关，并能继发硬膜外或者椎旁肌肉的脓肿，导致神经功能障碍3。约有45%的硬膜外脓肿合并有椎体骨髓炎，这部分病例特点为脓肿一般位于椎管的前部，估计来源于椎体病灶，但病程进展可向后蔓延。单纯的硬膜外脓肿多位于椎管后部，估计为血源性，与脊柱椎间盘炎无关，称为原发性硬膜外脓肿。目前化脓性脊柱感染有增多的趋势，原因可能有人口的老龄化、糖尿病、器官移植患者的免疫抑制、静脉吸毒及事故创伤的增多。3.1化脓性脊柱感染的诊断实验室检查中，白细胞计数不是一个敏感的指标，文献报道42.6%-81.3%的患者发现增高，相反血沉和C反应蛋白敏感性更强。在明确诊断的患者中，复查监测这些指标，能够了解病情的发展方向，如果升高说明仍在继续恶化。致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、链球菌等3。发现脓肿且抗痨治疗无效时就应该穿刺抽脓，标本涂片送革兰氏染色和抗酸染色，并进行针对性的培养和药物敏感试验，与结核引起的寒性脓肿鉴别困难时本法非常重要，我们多例患者由此得到早期诊断。X线平片检查可以看到感染引起的终板侵蚀，MRI则能够在早期确诊和定位，同时发现合并的咽后壁、腰大肌和硬膜外的脓肿3。脊柱结核与本病有类似表现，需仔细鉴别。相对而言，脊柱结核起病更为隐匿，少有高热，椎体内可有空洞和死骨，椎间隙保留的时间长，侧弯和驼背畸形明显，腰大肌脓肿多，硬膜外脓肿少。3.2化脓性脊柱感染的治疗选择抗感染和制动是最基本的非手术治疗措施。制动可以选择卧床、支架和石膏。抗生素的应用原则是：先大剂量静脉应用敏感抗生素4周，痊愈（脓肿消失、无临床症状、血沉下降一半）后改口服，未痊愈继续应用4-8周。抗生素一般选用头孢菌素类和氟奎诺酮类合用，如果涂片发现致病菌是金黄色葡萄球菌，应先用万古霉素或者他格适，药物敏感试验结果出来后再进行调整，避免因为细菌耐药造成严重后果。硬膜外的脓肿和炎性组织的增生，常常会引起神经压迫症状，表现为不全瘫和截瘫。胸椎感染伴有硬膜外脓肿的患者约有60%出现严重的神经功能障碍，颈椎为33.3%，腰椎为6.7%1。对于颈椎和胸椎的感染，必须多加小心，严密观察，积极治疗，一旦发现瘫痪症状，尽早手术减压，防止出现不可逆的并发症。手术清创的适应证为：1、出现神经症状；2、椎体和椎间盘结构明显破坏，脊柱不稳或后突；3、咽后壁、腰大肌或硬膜外脓肿形成；4、疼痛难忍；5、内科治疗失败。手术的目的是清除感染灶，恢复神经功能，重建脊柱稳定性和缓解疼痛。手术包括清创、引流、减压、植骨融合、内固定。美国Hadjipavlou等治疗101例后认为前路减压自体骨融合同时后路内固定是有严重畸形和神经压迫症状患者的最好选择，疗效优于单纯椎板切除减压和不含内固定的融合术，融合率高达93-96%，能够保证脊柱对位，防止畸形并确实减压。椎板切除术仅用于原发性硬膜外脓肿和小关节感染，禁用于脊柱椎间盘炎，以免加重不稳。无论是针对瘫痪还是严重背痛的疗效，手术治疗均显著优于保守治疗1。前路直视下清创，能够彻底清除炎性坏死组织，脓腔内放置引流条，尽量减少细菌负荷，Przybylski等在前路清创的同时一期进行植骨内固定，取得了很好的疗效5。Fayazi等前路清创的同时一期植入钛网，不用取髂骨植骨，二期再进行后路内固定，未见需要再次清创