常见输血不良反应.doc

邵阳市第一人民医院输血科 程序文件文件编号：SYY-B10-2012版本/修订号：A/0主题内容输血不良反应及经血传播疾病管理程序生效日期：20120808 第 20 页 共20 页常见输血不良反应的诊断与鉴别诊断溶血反应（一）原因1）最常见、最严重的原因是ABO血型不合，主要是由于医务工作者工作责任心不强、违反操作规程而引起配血或输血错误。2）输注不相容性血浆：当输入不相容性血浆量较大，或血浆中凝聚素效价较高时，可引起受血者红细胞溶解破坏。3）献血者之间血型不合：在短时间内，一次大量输入多个献血者的血液，可因献血者之间血型不合而发生溶血反应，4）A2亚型不合：如A2型患者因输过A1型血液或怀过A1型胎儿，已产生免疫性抗A1抗体，如再次输入A1型血，则可发生急性或迟发性溶血反应。5）Rh血型不合。6）其他稀有血型不合。7）受血者自生红细胞缺陷：如阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），患者的红细胞对输入血浆中的补体或白介素甚为敏感，与之结合引起寒战、发热、血红蛋白尿等溶血反应。（二）症状与体征：急性溶血反应发生迅速，只要输入510ml异型血，即可引起溶血反应。主要表现为发冷、寒战、发热、头痛、腰背疼痛、腹痛、胸前压迫感、呼吸困难、发绀、血红蛋白尿、黄疸等；严重者，发生休克、DIC和急性肾衰竭。在处于全麻状态下，出现不能解释的手术区严重出血及低血压，可为溶血反应的唯一表现。个别患者因免疫功能低下，血中抗体效价低，误输入少量异型血而不出现典型溶血反应症状，易被忽视。（三）诊断与鉴别诊断1）根据症状判断分析：在输血过程中或输血后患者出现寒战、高热、腰背剧痛、面部发红、尿呈酱油或葡萄酒色，或全麻状态下，手术野过度渗血或出血不止，患者发生不明原因的血压下降，均应考虑急性溶血反应的可能。2）实验室检查：核对供血配血试管的血标本、患者血标本和血袋标签是否同型；用输血前、后患者血液标本重复ABO血型和Rh血型鉴定，并分别于低温（25ml时血浆呈红色；测定血浆游离血红蛋白；观察输血后每一次尿液的颜色、或隐血试验，血管内溶血50ml时，及可出现血红蛋白尿，4小时后开始减少，血红蛋白尿可仅见于第一次尿；溶血反应后57小时测血清胆红素明显升高；用输血后患者血液标本做直接抗球蛋白试验（Coombs试验）；立即将患者血液做涂片检查，可发现大量红细胞碎片。3）轻症溶血性输血反应要与发热反应和细菌污染引起的发热和溶血相鉴别。（四）治疗：急性溶血性输血反应死亡率很高，一般认为输入200ml以上不相容血液即可引起死亡，1）发现或怀疑溶血反应，应立即停止输血，保留静脉输液通路，严密观察血压、尿色、尿量和出血倾向等。立即采集患者血液标本，连同所输的剩余血送输血科进行复查。2）尽早尽快补充血容量。尽早输注低分子右旋糖酐、晶体液（平衡盐液、5葡萄糖盐水、0.9氯化钠液）补充血容量。每日补液应在3000ml以上，注意水电解质平衡及液体出入量平衡。如发生急性肾衰竭应限制液体输入量。3）严重溶血反应，应尽早施行换血疗法。4）尽早应用利尿药物：如静注呋塞米2040mg，或静滴20%甘露醇约200ml，有明显的利尿作用，防止游离血红蛋白和肾小管脱落上皮细胞在肾小管沉积堵塞。5）应用碱性药物：保持尿为微碱性，已防止游离血红蛋白和红细胞基质在肾小管沉积。6）预防DIC发生：除应用右旋糖酐外，可静滴双嘧达莫400-600mg，也可尽早用小剂量肝素，先静滴4000U，以后1500U/h，维持6-24小时。7）肾上腺皮质激素的应用：能减轻输血反应症状、防止过敏性休克。静滴氢化可的松300600mg或地塞米松1030mg。（五）发生急性溶血性输血反应的处理流程：按照我院急性溶血性输血反应工作程序处理。迟发性溶血反应迟发性溶血反应，主要是对先前存在致敏的抗原产生回忆应答反应的结果。由于反复输血或多次妊娠，使受血者已被不相容的血型抗原所致敏，产生相应抗体。再次输血前，检测标本中可以测不到相应抗体，输入不相容血液后，受血者对先前致敏抗原，产生免疫回忆反应而导致溶血。迟发性溶血反应通常于输血后221天内发生，多半在输血后37天发生。引起迟发性溶血反应最常见的时抗-RhD，其次是抗-E、C、c、Jka、JKb等。（一）原因1） Rh血型不合输血。2） 其他稀有血型不合。3） 某些ABO血型不合输血。（二）症状与体征：在输血24小时后，多半发生在输血后37天，出现发热、血红蛋白下降、黄疸、血浆胆红素升高（以游离胆红素增高为主）。少数可出现血红蛋白尿、发冷、寒战、腰痛、急性肾衰竭等。一般来势不如血管内那样迅猛，但也致命。 （三）诊断1）凡有输血史、妊娠史或器官移植的患者，在输血后出现不能用原发病解释的贫血症状，或血红蛋白下降，应考虑迟发性溶血反应。2）不规则抗体筛选试验，可发现相应抗体。3）血清胆红素明显升高，以游离胆红素（间接胆红素）增高为主。4）红细胞直接抗球蛋白试验阳性。（四）治疗：迟发性溶血反应的治疗，关键在于及时明确诊断。一旦明确诊断，治疗措施就取决于输入抗原阳性血的量及抗体的效价和特异性。症状轻者可对症处理，重者可按急性溶血性输血反应处理，贫血严重者可输相应的抗原阴性血。（五）预防 1）详细询问患者的妊娠史及输血史。 2）对有输血史和妊娠史患者，输血前除盐水介质交叉配血外，必须采用蛋白酶法或聚凝胶法、或抗球蛋白法交叉配血，及时发现不规则抗体。3）短期内多次输血患者，至少每23天重复一次抗体筛选试验。非溶血性发热反应（一）原因 大多数发热反应与多次输入HLA不相合的白细胞、血小板有关。由于多次接受输血或妊娠，受血者血中产生白细胞，血小板凝集素及淋巴细胞毒抗体，再次接受输血时，发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞、血小板溶解而释放热原，导致发热反应。（二）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒战、出汗，体温可达38-41。某些患者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛。血压多无变化，30分钟至2小时后症状逐渐缓解，7-8小时体温恢复正常。（三）诊断 1）输血开始至2小时以内体温升高1以上，并伴有发热症状。2）受血者有多次输血或多次妊娠史，既往有输血发热反应病史，或受血者或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。（四）鉴别诊断1）应同轻症溶血性输血反应鉴别：溶血反应会有血清胆红素升高、血红蛋白尿、手术野过度渗血或出血不止，患者发生不明原因的血压下降等。2）应同细菌污染反应相鉴别：细菌污染引起的发热反应通常与细菌的毒力和数量有关，重者出现高热、休克；轻者可在输血数小时后出现发热，易与原发感染性疾病混淆。 （五）治疗1）立即停止输血，但保持静脉输液通畅。反应较重者，将剩余血送输血科进行检验。2）注意保暖、解热、镇静。一般用地塞米松或物理降温，伴有紧张或烦躁者可口服地西泮等。3）医、护人员要密切观察病情变化，每15-30分钟测体温、血压1次。过敏反应过敏反应包括单纯性荨麻疹，血管神经性水肿，更严重者可出现呼吸障碍、过敏性休克等表现。过敏反应是目前最常见的输血反应，发生率为1-3左右。（一）原因1）IgA抗体和IgA同种异型抗体：由于多次输血可使缺乏IgA的患者产生类特异性抗-IgA抗体，当再次输血时可引起严重的过敏性休克。2）过敏体质：有过敏体质的患者，平时对某些质物（如花粉、尘埃、牛奶等）过敏，输血浆时，可能会引起过敏反应。3）被动获得性抗体：极少数过敏体质的献血者，体内已产生对某些物质的抗体，可随血转移给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生过敏反应。例如献血者血清中有抗青霉素抗体，当输给正在接受青霉素治疗的患者时，即可引起过敏反应。4）IgG同种异型抗体：由于不同个体间IgG重链抗原性的差异，经输血或多次妊娠产生同种异型抗体，当再次输入血浆或免疫球蛋白，可引起过敏反应。（二）症状和体征 过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后，也可在输血中和输血后发生。1）轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛。血液嗜酸性粒细胞增多。2）重度过敏反应：支气管痉挛、喉头粘膜水肿、呼吸困难、哮喘、发绀，更严重者出现过敏性休克。有些患者可伴发热、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。（三）诊断和鉴别诊断根据输血数分钟后出现皮疹等症状以及患者有过敏史的情况易于诊断，但对于一些中间型过敏反应，只表现为脉搏增快、血压下降、胸部压迫感、呼吸困难等症状时要注意与输血相关性急性肺损伤以及循环超负荷鉴别。（四）治疗1）单纯荨麻疹：一般严密观察，减慢输血速度或停止输血。口服或肌注抗组胺药物，如苯海拉明、氯苯那敏或类固醇类药物。也可皮下注射1：1000肾上腺素0.5ml，经过一般处理后症状很快消失。2）重度反应：立即停止输血，保持静脉通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg，严重或持续者，静注或静滴氢化可的松或地塞米松、氨茶碱等；有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。（五）预防1）有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺药物，如苯海拉明，异丙嗪等，也可用类固醇药物。2）对有抗-IgA抗体的患者输血时，应选用洗涤红细胞。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GAHD）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GAHD）是指免疫缺陷或免疫受抑的患者不能清除输入血液中的具有免疫活性的淋巴细胞，使其在体内植活增殖，将患者的组织器官识别为非己物质，作为靶标进行免疫攻击和破坏而引起的一种致命性输血并发症。该病起病急，用皮质激素或免疫抑制剂治疗无效。 1、发病机制 当受血者先天性或继发性细胞免疫功能低下或受损时，输入含有大量免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分，受血者不能识别献血者的淋巴细胞，或没有能力排斥献血者的淋巴细胞，使献血者的淋巴细胞在受者体内得以生存。由于供、受者之间的免疫遗传学存在差异，献血者的淋巴细胞受到受体组织抗原的刺激而增殖分化，并把受体的某些组织当做异体组织来识别，进而发生复杂的免疫反应，使受者组织受到损害，产生一系列临床病理症候群，引发TA-GVHD。2、TA-GVHD易感人群 各种白血病患者；HIV患者；早产儿和新生儿换血及宫内输血；一些实体瘤患者。3、临床表现 TA-GVHD是一种免疫反应异常的全身性疾病，临场表现较为复杂。出现TA-GVHD时，主要受损的靶器官是皮肤、骨髓细胞、肠和肝。 输注全血和血液成分，尤其是浓缩白细胞、浓缩血小板，一般在输注后430天内，平均21天，多数在输注后12周，在面部、手心、脚心出现皮肤红斑和细小斑丘疹，色泽暗红略高于皮肤，然后可遍及全身，常伴有高热。严重者可发生全身红皮病，形成水疱和皮肤剥脱。在出现皮疹后，出现恶心、呕吐和腹泻。严重病例可出现肝区不适或疼痛，肝大，黄疸，ALT、AST、LDH等不同程度的增高。由于对骨髓细胞的损害，所以有全血细胞明显减少。本病多无特效治疗，多数患者因全血细胞减少而死于严重感染。 4.诊断（1）输血后12周出现皮疹、发热、全血细胞减少，有时有肝功异常和胃肠道症状，又不能用原发病解释者。（2）皮肤黏膜活检。（3）染色体检查：主要用于供、受者性别不同者。（4）检出患者血液或组织中有供者淋巴细胞。（5）用DNA探针做限制性片段长多型解析（RFLP）或聚合酶链反应（PCR）做HLADR分型，检出供者细胞群。5.治疗 TA-GVHD治疗，同骨髓移植产生的GVHD一样。可以采用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，但疗效不佳，甚至几乎无效。患者多因感染死亡。6.TA-GVHD的预防 避免输注亲属血，异体输血及血液成分经射线辐照，物理学的方法去除免疫活性淋巴细胞。（申请使用全血的误区：输新鲜全血，目前在邵阳地区基本不可能，库存全血不良反应较常见，不宜使用，且献血者的HLA与受血者的HLA不相容，所以输入的淋巴细胞不能增强患者的免疫功能，反而引起移植物抗宿主反应。对于免疫功能低下，白细胞严重减少的患者只能输粒细胞而不是淋巴细胞。）输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤（TRALI）是因输入含有受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或患有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。输血相关的急性肺损伤的发病率约为0.02%。1.原因献血者因多次妊娠（胎母免疫）或输血，发生抗-HLA和抗粒细胞特异性抗体。抗-HLA及抗粒细胞特异性抗体与相应抗原发生抗原抗体反应。2.发病机制 肺水肿或呼吸窘迫综合症。3.症状和体征 常在输血后1-6小时内，突然寒战、发热、气喘、呼吸急促、发绀、血压下降。肺部听诊两肺均可闻及细湿性啰音。X线检查可见双肺浸润，但无心力衰竭。4.诊断 1）输血后立即出现急性肺水肿的症状和体征，并可排除急性左心衰竭。2）献血者和受血者有多次妊娠或输血史，尤其是献血者3次妊娠史。3）患者动脉氧分压降低，肺楔压正常或降低，中心静脉压正常。4）献血者或受血者血清抗-HLA或抗粒细胞特异性抗体阳性；或献血者血清淋巴细胞毒试验阳性。5.治疗（1）发生反应时应立即停止输血，给氧或机械通气。（2）应用肾上腺皮质激素：静滴氢化可的松200-400mg/d，或地塞米松10-20mg/d。（3）静注利尿酸钠或呋塞米。（4）应用抗组胺药物。细菌污染性输血反应（一）原因（1）血袋、采血器具和输血器具消毒不严；血袋有破损。（2）献血者手臂皮肤消毒不彻底。（3）采血、血液成分制备中未严格执行无菌操作。（4）献血者有菌血症（如胆囊炎等局部感染灶）。（5）血液贮存温度过高。（二）症状与体征细菌污染性输血反应的严重程度与污染细菌的种类、细菌毒性、细菌数量、患者的原发病、机体状态和免疫功能有关。轻者以发热为主，易被误认为发热反应，重者可致死亡。重者于输入少量血（10-20ml）后立即发生剧烈发冷、寒战、高热、烦躁不安、面部潮红、皮肤粘膜充血、头痛、腹痛、呼吸困难、发绀、血压下降等临床表现。 （三）诊断与鉴别诊断（1）输入少量血后立即出现高热、休克、皮肤粘膜充血等，是细菌污染反应的特征。在全麻状态下，以患者血压下降或手术野渗血等表现为特征。轻症或污染的细菌量少且致病力弱时，可在输血后几小时以后才开始出现发热症状。（2）观察血袋剩余血液的物理性状。如血浆混浊，有膜状物、絮状物、气泡、溶血，红细胞变成暗紫色，有血凝块等，提示有细菌污染存在。（3）取血袋剩余血液直接作涂片镜检，或作细菌培养，寻找污染细菌。（4）血常规白细胞总数和中性粒细胞较输血前明显增多。（5）轻度反应者，应与发热性输血反应相鉴别；重者应与急性溶血性输血反应相鉴别。（四）治疗治疗应以抗感染、抗休克及预防急性肾衰竭和DIC为主。1）立即停止输血，保持静脉输液通畅。2）应尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素。病原菌一旦明确，根据药敏试验结果，立即改用最敏感的抗生素。3）加强支持疗法。体质差，免疫功能低的患者，输注新鲜血液，静注大剂量免疫球蛋白等。4）及时采取抗休克、防治DIC与急性肾衰竭的措施。血小板输注无效1.发生率 反复接受血小板输注的患者中，血小板无效性输注的发生率，各国报告有所不同，约为30%70%，多数报告为50%。2.原因及发病机制 血小板同种抗体和非免疫性血小板消耗是导致血小板无效性输注的主要原因。（1）血小板同种抗体，血小板表面具有某些红细胞抗原（ABO）、HLA-1类抗原和血小板特异性抗原系统。1）HLA不相容2）血小板特异性抗原不相容3）ABO不相容（2）非免疫性血小板消耗：肝脾肿大、发热、感染、出血、DIC等疾病，可使输入的血小板损耗增加。两性霉素B和某些抗生素的应用也可影响血小板输注效果。3.血小板输注疗效评价（1）血小板输注疗效评价：对血小板输注疗效评价，主要观察血小板输注后。1小时或20小时的血小板增加值（PI），或血小板恢复率（R）、或校正血小板增殖（CI）三种方法来表示。我院输血不良反应管理程序4 输血反应工作程序4.1疑似有输血反应时，护士应立即停止输血并报告主管医师：主治医师根据判断情况决定是否继续输血或查明输血反应原因或决定纠正处理。4.2 对输血反应或输血传染病发生必须执行报告程序。4.2.1 所有严重的输血反应和输血传染病必须向输血科、医务科及传染病管理科报告，以供登记、调查、随访、追溯。4.2.2 对输血反应患者，按输血反应相关流程处理与调查，认真记录反应处理过程，填写输血不良反应记录表，上报输血科。4.2.3 输血科认真调查输血反应原因并记录，给予正确的反应评估报告。4.2.4对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。4.2.5质量标准要求：临床科室按输血反应处理程序，填写不良反应记录表，上报输血科；输血科将调查评估结果反馈给临床科室并记录，提供纠正措施并记录；有输血反应者，填写输血反应调查表，无反应者只进行输血记录即可。4.3 疑为溶血性输血不良反应时工作程序4.3.1 护士应立即停止输血并通知医生，核查、核对受血者及输注血液有关信息和记录，整个发配血环节有无差错。4.3.2 护士立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，立即送输血科分离血浆，肉眼观察血浆颜色，最好与输血前对比，测定血浆游离血红蛋白含量。4.3.3立即抽取受血者血液不抗凝，送输血科检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；必要时,溶血反应发生后5-7小时再测血清胆红素含量。4.3.4血样血清学检查，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。4.3.5其他试验：尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。4.4 医师、护士工作程序4.4.1 停止输血，保持静脉通畅。4.4.2抗休克、扩容、利尿、碱化尿液、透析、预防肾衰竭。4.4.3弥散性血管内凝血（DIC）防治4.4.4激素、换血治疗等。4.5疑为其它输血不良反应时工作程序4.5.1 发热反应：发热反应轻者，先减慢输血速度，若症状继续加重，应立即停止输血并通知医生，撤下输血器注明“输血反应”，查究原因并对症处理，注意保暖、解热、镇静；医护人员要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每15-30分钟测体温、血压一次。非溶血性发热反应要与细菌污染性输血反应鉴别。发生非溶血性发热反应立即停止输血，经对症处理后30分钟至2小时后症状应缓解；若患者仍需输血，应改输洗涤红细胞。如停止输血并经对症处理2小时后，病情未缓解甚至加重者，应考虑细菌污染性输血反应，应及时抢救，处理程序见4.5.34.5.2 过敏反应：