规范基础胰岛素治疗,安全有效控糖

规范基础胰岛素治疗 安全有效控糖 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远当前基础胰岛素治疗存在的问题规范基础胰岛素治疗 安全有效控糖 内容 基础胰岛素的更新换代 有效性 安全性不断提高 动物胰岛素PZI 人胰岛素NPH 胰岛素类似物 安全性灵活性 人胰岛素和动物胰岛素的临床使用专家意见 药品评价 2014年第11卷第15期 8 10页 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 免疫原性有效性安全性 RCT中 超过一半的患者A1C达标 临床实践中 仅有1 4的患者达标 基础胰岛素治疗的临床实践效果与RCT研究结果差距甚远 2014ADA 918 P EMR 电子医疗记录 当前的基础胰岛素治疗中存在哪些问题 导致了控糖水平的差异 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远当前基础胰岛素治疗存在的问题规范基础胰岛素治疗 安全有效控糖 内容 没有适时起始胰岛素治疗基础胰岛素治疗时间短没有进行充分的剂量调整充分调整剂量后血糖仍不达标 没有优化餐后血糖管理方案 来自209家医院的18995例患者纳入基线数据分析 ORBIT研究 中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗依然较晚 LinongJi etal DiabetesTechnolTher 2015Oct 17 10 735 44 纪立农 中国2型糖尿病起始基础胰岛素治疗的大型观察性研究 ORBIT研究结果公布 2014CDS 长期多种OAD联用治疗并不能带来更好的降糖获益 PhilipA Levin etal JManagCarePharm 2014 20 5 501 12 2种口服药治疗不佳的患者80 选择加用OAD治疗 3种OAD联用2年 与起始胰岛素相比 并没有带来HbA1c的显著改善 基线HbA1c8 36 基线HbA1c9 22 基线HbA1c7 80 美国数据库 51771例2种OAD治疗基础上起始第三种药物的患者纳入分析 HbA1C较基线的变化 HbA1C较基线的变化 mmol mol 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远当前基础胰岛素治疗存在的问题规范基础胰岛素治疗 安全有效控糖 内容 没有适时起始胰岛素治疗基础胰岛素治疗时间短没有进行充分的剂量调整充分调整剂量后血糖仍不达标 没有优化餐后血糖管理方案 起始胰岛素治疗的患者早期终止治疗的比例较高 Ascher SvanumH etal DiabetesTher 2014 5 225 242 胰岛素治疗的患者 41 0 在1个月以内停用61 5 在3个月以内停用82 0 在第一年内停用 相关性分析显示 年轻 女性 启用基础胰岛素的患者更易早期终止胰岛素治疗 美国数据 2008 2011年 纳入74399例患者 早期终止胰岛素治疗的患者比例 从起始到终止胰岛素的时间 天 90 3 提早终止胰岛素治疗的患者在随后1年内再次起始胰岛素治疗 早期终止后再次起始胰岛素治疗 相关花费显著增加 再次起始胰岛素治疗与费用相关性分析 Ascher SvanumH etal DiabetesTher 2014 5 225 242 持续基础胰岛素治疗可以显著改善血糖 且不增加低血糖风险 WenhuiWei etal EndocrPract 2014 20 52 61 纳入4804例T2DM患者 起始基础胰岛素治疗 随访1年 持续治疗患者比例为65 持续胰岛素治疗可减少住院 急诊就诊次数 持续基础胰岛素治疗可明显改善预后 医疗花费的减少可抵消胰岛素持续治疗带来的药物花费 WenhuiWei etal EndocrPract 2014 20 52 61 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远当前基础胰岛素治疗存在的问题规范基础胰岛素治疗 安全有效控糖 内容 没有适时起始胰岛素治疗基础胰岛素治疗时间短没有进行充分的剂量调整充分调整剂量后血糖仍不达标 没有优化餐后血糖管理方案 临床实践中 HbA1c和FPG均不达标的患者比例较高 2014ADA 918 P HbA1c不达标患者的FPG控制情况 HbA1c 7 0 的患者FPG 130mg dL的比例超过70 需要进一步优化基础胰岛素剂量达到良好的血糖控制 临床实践中基础胰岛素使用剂量与RCT研究差异较大 RCT研究基础 OAD治疗模式下 基础胰岛素有效控糖的常用剂量范围是0 4 0 6U kg 目前临床实践中 基础胰岛素的用量仅为14 3U Source 2012ChineseDiabetesPatientsMarketSurvey 权威共识强调 胰岛素作为最有效的降糖药物 其疗效与剂量密切相关 历年ADA和EASD共识声明强调 2012 2009 2008 2006ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes 胰岛素是最有效的降糖药物 胰岛素当使用到合适的剂量时 可以将任何水平的HbA1c降到或接近治疗目标 与其他降糖药物不同 为达到疗效 胰岛素的剂量没有上限 胰岛素的剂量越大 剂量调整越积极 降低HbA1c越显著 Insulinisthemosteffectiveofdiabetesmedicationsinloweringglycaemia Itcan whenusedinadequatedoses decreaseanylevelofelevatedA1Cto orcloseto thetherapeuticgoal Unliketheotherbloodglucose loweringmedications thereisnomaximumdoseofinsulinbeyondwhichatherapeuticeffectwillnotoccur forinsulin Thelargerthedosesandthemoreaggressivethetitration thelowertheHbA1c 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远当前基础胰岛素治疗存在的问题规范基础胰岛素治疗 安全有效控糖 内容 没有适时起始胰岛素治疗基础胰岛素治疗时间短没有进行充分的剂量调整充分调整剂量后血糖仍不达标 没有优化餐后血糖管理方案 基础血糖达标基础上应该适时优化餐后血糖管理 尽管基础胰岛素联合口服降糖药可使60 70 的糖尿病患者血糖控制达标 但随着疾病进展 在基础血糖达标的前提下 需要有效的餐后血糖管理在基础胰岛素之上进行餐后血糖管理的时机 基础胰岛素单一治疗或联合口服降糖药在充分调整胰岛素用量使空腹血糖控制在5 5 6 1mmol L后HbA1c仍 7 0 基础胰岛素用量较大 0 7IU kg 时在基础胰岛素剂量调整阶段 出现经常性或严重性低血糖 Ampudia BlascoFJ RossettiP AscasoJF DiabetesTechnolTher 2011 13Suppl1 S75 83 餐后血糖管理措施 控制餐后高血糖的主要措施包括 饮食干预 建议食用升糖指数较低的食物联合非胰岛素类降糖药物 糖苷酶抑制剂 格列奈类 短效磺脲类 GLP 1受体激动剂 DPP 4抑制剂等胰岛素治疗方案的调整 基础胰岛素治疗控糖水平与目标差距甚远当前基础胰岛素治疗存在的问题规范基础胰岛素治疗 安全有效控糖 内容 规范的基础胰岛素治疗 胰岛素起始时机 OAD最多3种联合治疗2种以上OAD较大剂量 HbA1c仍不达标 需起始胰岛素治疗FPG控制目标 4 4 7 0mmol L剂量调整 起始剂量为0 2U kg d 根据患者FPG水平调整胰岛素用量 通常3 5天调整1次 根据血糖水平每次调整1 4U直至FPG达标治疗时间 至少3个月 评估胰岛功能 HbA1c控制水平 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 规范的基础胰岛素治疗 如何选择胰岛素 独特的作用延长机制 I 皮下形成双六聚体 II 与白蛋白可逆性结合 14碳脂肪酸侧链 新型基础胰岛素类似物 地特胰岛素 地特胰岛素个体内变异性低 作用时间持续24小时 分子结构 Whittinghametal Biochemistry1997 36 2826 31Markussenetal Diabetologia1996 39 281 8KleinOetal DiabetesObesMetab2007 9 290 299Heiseetal Diabetes2004 53 1614 20 TRANSITION研究 1 1随机 入选标准 2型糖尿病 6个月二甲双胍 一种OAD 包括SU 治疗 未使用过胰岛素Met剂量恒定 1000mg 天 持续 3个月 且未使用过DPP 4抑制剂HbA1c7 5 10 BMI 45 0kg m2 周 2026 Hollanderetal DiabetesObesMetab2011 13 268 75 目的 评价一天一次地特胰岛素联合一天一次西格列汀 加二甲双胍 与西格列汀加二甲双胍 用或不用磺脲 相比的有效性及安全性 复合终点结果 HbA1c达标且没有低血糖 HbA1c的改善情况 地特胰岛素联合西格列汀治疗 进一步改善血糖 Hollanderetal DiabetesObesMetab2011 13 268 75 研究结束时平均胰岛素剂量 0 59U kg 地特胰岛素联合西格列汀治疗 安全性耐受性良好 地特胰岛素 西格列汀 二甲双胍 西格列汀 二甲双胍 SU Hollanderetal DiabetesObesMetab2011 13 268 75 轻度低血糖 事件 患者 年 低血糖 体重 体重 kg p NS 研究结束时平均胰岛素剂量 0 59U kg PREDICTIVE 研究 法国亚组 主要疗效终点 HbA1cFPGFPG变异性胰岛素剂量安全性终点 体重低血糖事件发生率 PierreFontaineetal AdvTher 2009 26 5 535 551 国际多中心 观察性 开放标签的前瞻性研究评估日常临床实践中 使用地特胰岛素治疗52周的有效性和安全性 访视 起始地特胰岛素一天一次治疗 地特胰岛素一天一次治疗52周 持续显著改善血糖控制水平 HbA1c 与基线相比 p 0 0001 FPG mmol L 基线FPGSD 1 38 1 15mmol L52周FPGSD 1 17 0 92mmol L PierreFontaineetal AdvTher 2009 26 5 535 551 222例在OAD基础上 起始地特胰岛素一天一次治疗52周的T2DM患者数据 52周地特胰岛素OD剂量 0 35U kg 与基线相比 p 0 0001 地特胰岛素一天一次治疗52周 低血糖风险更小 且不增加体重 PierreFontaineetal AdvTher 2009 26 5 535 551 222例在OAD基础上 起始地特胰岛素一天一次治疗52周的T2DM患者数据 52周地特胰岛素OD剂量 0 35U kg TITRATETM研究 采用HbA1c和FPG评价有效性 首要终点为20周时达到HbA1c 7 0 的患者百分比 患者根据空腹血糖情况自我调整胰岛素剂量 临床试验期 Blonde etal Diabetes ObesityandMetabolism 2009 11 623 631 TITRATETM研究 不断优化地特胰岛素剂量是血糖持续改善的保证 Blonde etal Diabetes ObesityandMetabolism 2009 11 623 631 TITRATETM 地特胰岛素治疗 达到更严格的血糖控制目标 却没有增加低血糖风险 低血糖 事件 患者 年 NS NS