血压管理保护心脑VIP

杆杠篇 血压管理保护心脑 内分泌科主任陶世冰 高血压定义高血压主要发病原因和发病机制血压水平的定义和分级流行病学情况高血压的危害高血压的治疗高血压的诊疗现状清晨血压管理的重要性苯磺酸氨氯地平心脑获益的优势 目录 3 高血压是一种以动脉压升高为特征 可伴有心脏 血管 脑和肾脏等器官功能性改变的全身性疾病 按照 中国高血压防治指南 建议的血压标准 正常人的收缩压 高压 应 140mmHg 舒张压 低压 应 90mmHg 在未服用抗高血压药物的情况下 非同日进行三次血压测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 正常血压 高血压 高血压定义 高血压主要发病原因 从血流动力学角度 血压的调节 平均动脉血压 MBP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 心排血量 血容量 心率 心肌收缩力总外周阻力 阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性 大动脉 降低 血管舒缩状态 高血压血流动力学特征 PR 发病机制 发病机制 血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低2中5高 按患者的心血管危险绝对水平分层 判定危险程度时需要考虑的心血管危险因素 年龄 男 45岁 女 55岁 吸烟 肥胖 BMI 28kg m2 高血脂 早发缺血性心血管病家族史 其他心血管危险因素 高血糖 我国血压管理所面临的的巨大挑战 目前患病人数达2 6亿 每10个成人中至少有2人患高血压 高血压患病率呈上升趋势 城乡患病率差别逐步缩小 成人正常高值血压检出率呈上升趋势 估算全国有3亿人为正常高值血压 高血压三率总体呈上升趋势 但仍处于较低水平 但我国成人高血压患病知晓率仅为46 5 治疗率为41 1 控制率为13 8 与发达国家相比 我国居民的高血压患病人数多 虽然近年来高血压知晓率 治疗率和控制率有所提高 但仍处于较低水平 高血压控制率地区差异较大 为我国慢性病预防控制形势带来极大挑战 面对高血压的挑战 优化血压管理势在必行 国家卫生计生委合理用药专家委员会 中国医师协会高血压专业委员会2015 高血压危害 收缩失调 1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 高血压治疗 一 高血压非药物治疗 二 高血压药物治疗高血压药物治疗的原则 常用降压药的种类 1 钙拮抗剂2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 3 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 4 利尿药5 受体阻滞剂6 固定低剂量复方制剂 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg和高于目标血压20 10mmHg高危患者 对象 第一步血压未达标 第二步血压未达标 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 单药治疗 联合治疗 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C D方案 尼群地平 氢氯噻嗪 硝苯地平 氢氯噻嗪氨氯地平 复方阿米洛利 非洛地平 氢氯噻嗪 A C或卡托普利 尼群地平 尼群地平 依那普利 氨氯地平 替米沙坦 氨氯地平 培哚普利 非洛地平 卡托普利 贝那普利 氨氯地平 福辛普利 氨氯地平C A方案 硝苯地平 卡托普利 依那普利 硝苯地平 拉西地平 依那普利 缬沙坦 氨氯地平 左旋氨氯地平 氯沙坦 硝苯地平 坎地沙坦 C B方案 尼群地平 阿替洛尔 硝苯地平 美托洛尔氨氯地平 比索洛尔 非洛地平 美托洛尔 A D或吲达帕胺 卡托普利 卡托普利 氢氯噻嗪氯沙坦 氢氯噻嗪 贝那普利 氢氯噻嗪缬沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 D A方案 吲达帕胺 依那普利吲达帕胺 替米沙坦 注 A ACEI或ARB B 小剂量 阻滞剂 C 钙拮抗剂 二氢吡啶类 D 小剂量利尿剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 此表7仅为范例 其它合理组合方案仍可使用 基层小剂量两种药联合方案 范例 血压管理从关注 量 到注重 质 核心治疗目标是有效降压同时 最大限度减少心脑血管事件 保护心血管健康1 2 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率 治疗率和控制率 降压治疗要达标 主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 高血压防治是社会工程 政府主导 媒体宣传教育 专家指导培训 企业支持参与 基层实施落实 2014年中国高血压指南 基层版 与时俱进 最新高血压指南强调高血压管理的核心 平稳控制24小时血压 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 Hypertension publishedonlineNovember15 2013 FundamClinPharmacol 2004Aug 18 4 483 91 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时 尤其是对清晨时段血压的控制 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险 清晨血压是撬动血压管理 杠杆点 KazuomiKario专家 有效控制好清晨时段 6 00 10 00 血压 家庭自测血压 135 85mmHg 诊室血压 140 90mmHg 也就意味着有效控制了24h血压 GianfrancoParati教授 为什么国外专家指出清晨血压是撬动血压管理的 杠杆点 Hypertension2010 56 765 773 原因之一 清晨时段血压水平最高 未治疗高血压患者24小时动态血压变化 BrJCardiol 2008 15 31 34 变化最大 血压水平最高 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322 Marleretal Stroke1989 20 473 476 一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率 原因之二 清晨时段心脑血管事件风险最高 1 清晨时段 6 00至中午 心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1 28倍 p 0 01 2 卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段 清晨 不谋而合 原因之三 清晨时段血压最容易被忽视 1 JournalofHypertension2006 24 suppl2 S11 S16 2 LeeJH etal KoreanCircJ 2011Dec 41 12 733 43 诊室血压已控制的患者中 超过60 清晨血压未控制 家庭清晨血压 135 85mmHg 1诊室血压未控制的患者中94 9 清晨血压未控制 家庭清晨血压 135 85mmHg 2 通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标 已经超过清晨时段或已服降压药 清晨血压是有效管理24小时血压的 杠杆点 清晨血压水平最高清晨心脑血管风险最高清晨血压最容易被忽视 清晨血压定义 清晨时段 通常是6 00到11 59 由诊室 家庭或动态所监测到的血压 如果家庭测量血压 135 85mmHg或诊室血压 140 90mmHg 即可诊断为清晨高血压1 1 JosepR etal FamilyPractice2012 29 421 426 如何有效管理清晨血压带来更多心脑获益 工欲善其事必先利其器 要评估监测清晨服药前血压 指南推荐 要选择半衰期长 真正长效可以控制24小时血压的降压药物 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 优先应用长效制剂 尽可能使用1次 d给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与清晨血压 更有效预防心脑血管并发症 中国高血压指南2010 络活喜 真正分子长效 半衰期长达35 50h 有效控制24h血压和清晨血压 NORVASCUSPI 三种常用CCB的药代动力学参数比较 FerrucciA etal Clin DrugInvest 1997 13 Suppl1 67 72 开放 交叉对照研究 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg 天或硝苯地平控释片30mg 天 治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 络活喜 平稳控制清晨及24h血压效果优于硝苯地平 OleLederballePedersen etal JournalofHypertension2007 25 707 712 VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者 随机分为氨氯地平组 n 327 和缬沙坦组 n 332 组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压 随访1年 VALUE研究显示 络活喜 控制清晨时段血压优于缬沙坦 络活喜 是唯一被JNC8指南推荐的长效二氢吡啶类CCB JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 络活喜 基于证据的降压药物剂量表 短效药物尼群地平 非二氢吡啶类地尔硫卓 ZhangXP etal JCardiovasPharm 2002Feb 39 2 208 14 与左旋氨氯地平不同 苯磺酸氨氯地平兼具降压和内皮保护功能 左旋氨氯地平 苯磺酸氨氯地平 左旋氨氯地平 右旋氨氯地平 阻断L型钙离子通道不促进内源NO释放 阻断L型钙离子通道 促进内源NO释放 降压无血管内皮功能保护 降压 保护血管内皮功能 保护血管内皮功能对于减少心血管事件至关重要 右旋氨氯地保护内皮功能 不可忽视 氨氯地平左右旋 一个也不能少 ZhangXP etal JCardiovascPharmacol 2002Feb 39 2 208 14 左旋氨氯地平 右旋氨氯地平 阻断L 型Ca2 通道 降压 保护血管内皮功能 内皮功能障碍与高血压等心血管疾病密切相关 HeX etal ClinExpPharmacolPhysiol 2011Apr 38 4 255 61PepineCJ AmJCardiol 1998Nov19 82 10A 23S 27S 内皮功能障碍2 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 主要为脂肪积聚 平滑肌和胶原增生 栓塞出血 内皮功能障碍在高血压等心血管疾病的发生及进展中发挥重要作用1 冠心病一级预防 氨氯地平一致性降低冠心病风险 1 JacksonT JAMA 2002 288 23 2981 2997 2 JuliusS etal Lancet 2004 363 9426 2022 2031 3 Dahl fB etal Lancet 2005 366 9489 895 906 4 OgiharaT etal Hypertension 2008 51 2 393 398 5 BerlT etal AnnalsofInternalMedicine 2003 138 7 542 549 SLD NOR 150115 4548 冠心病二级预防 氨氯地平一致性降低冠心病风险 基于PREVENT和CAMELOT研究 FDA和SFDA批准了氨氯地平 经血管造影证实的冠心病 的适应症 1LeenenFH Hypertension2006 48 374 384 2 PittB etal Circulation 2000 102 13 1503 1510 3 NissenSE etal JAMA 2004 292 18 2217 2226 SLD NOR 150115 4548 络活喜 简明处方 商品名 络活喜通用名 苯磺酸氨氯地平片剂型 片剂包装规格 铝塑水泡眼包装 5mg 7片 盒 14片 盒 28片 盒 10mg 30片 盒 聚乙烯瓶包装 10mg 500片 瓶活性成分 苯磺酸氨氯地平适应症 1 高血压2 冠心病 慢性稳定性心绞痛 血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病 用法用量 成人通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg 每日一次 最