药理学第十章拟肾上腺素药VIP

第十章拟肾上腺素药本章的学习要求 1 掌握去甲肾上腺素 肾上腺素 异丙肾上腺素和多巴胺对心脏 血管 血压及支气管等的影响和临床用途及不良反应 2 熟悉间羟胺 沙丁胺醇 麻黄碱的作用特点及临床用途 内容提要 第一节构效关系及分类第二节 肾上腺素受体激动药第三节 肾上腺素受体激动药第四节 肾上腺素受体激动药 教学基本要求 掌握 肾上腺素受体激动药的分类 各类药物的药理作用 临床应用和不良应 熟悉 肾上腺素受体激动药的作用机制 体内过程 拟肾上腺素药 adrenomimeticdrugs 是一类药理作用和化学结构与肾上腺素或去甲肾上腺素相似的胺类药物 故又称拟交感胺类药 sympathomimeticamines 该类药物的作用机制主要是兴奋肾上腺素受体或促进肾上腺素能神经末梢释放递质 通过递质产生肾上腺素样作用 儿茶酚胺类结构 又称为儿茶酚胺类 catecholamines 药物 其代表药物是肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素和多巴胺 第一节构效关系及分类 第一节构效关系及分类 1 苯环上化学基团的不同2 烷胺侧链 碳原子上氢被取代3 氨基上氢原子被取代4 光学异构体 第一节构效关系及分类 药物分类 1 受体激动药 去甲肾上腺素 间羟胺 去氧肾上腺素 2 受体激动药 肾上腺素 多巴胺 麻黄碱 3 受体激动药 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺 4 兴奋 及DA受体激动药 多巴胺 第一节构效关系及分类 第二节 受体激动药 1 2受体激动药 去甲肾上腺素 1受体激动药 去氧肾上腺素 2受体激动药 可乐宁 去甲肾上腺素 noradrenaline NA NE 体内过程 口服无效 NA易被碱性肠液氧化破坏 剩余又被肠黏膜及肝脏代谢 皮下或肌内注射禁用 因局部血管强烈收缩 易发生局部组织坏死 静脉注射后 由于很快被组织摄取 作用仅能维持几分钟 采用静脉滴注法给药 维持有效血药浓度 药理作用 对 受体具有强大激动作用 对 1 2受体没有选择性 对心脏 1受体作用较弱 对 2受体几乎无影响 1 血管 激动血管的 1受体 使血管收缩 主要是使小动脉和小静脉收缩 皮肤 黏膜血管 肾脏血管 脑 肝 肠系膜 骨骼肌血管 由于血管收缩 可使局部组织血流量减少 外周阻力增加 对冠状血管一般则表现为舒张作用 一方面是由于心脏的代谢产物腺苷的增加 使血管舒张所致 另一方面则是因血压升高 提高了冠状血管的灌注压所致 2 心脏由于对心脏 1 R作用较弱 在整体情况下 血压 反射性兴奋迷走神经 心率 血管收缩 外周阻力 心输出量一般不变或稍降另外大剂量使用去甲肾上腺素还可诱发心律失常 但较肾上腺素少见 阿托品可对抗 3 血压升压作用强 小剂量i v 因对血管收缩作用不剧烈 舒张压升高也不明显 故脉压差变化不大 较大剂量时 因血管剧烈收缩使外周阻力明显增高 脉压差可变小 4 其他 对其他平滑肌作用较弱 对受孕子宫可增加收缩频率 对机体代谢影响较小 仅在较大剂量时才出现血糖升高 临床应用 1 休克现已少用 主要用于各种休克 出血性休克禁用 早期血压骤降时 用小剂量NA短时间静脉滴注 以保证心 脑等主要器官的血液供应 若长期或大剂量应用 因使动脉压增加过高 外周阻力增大 心排出量反而下降 加重循环障碍 故常与 受体阻滞药酚妥拉明合用 降低其缩血管作用 保留 受体效应 2 药物中毒性低血压中枢抑制药中毒可引起低血压 用NA静脉滴注 可使血压回升 维持于正常水平 特别是氯丙嗪中毒时应选用NA 不宜选用肾上腺素 为什么 3 上消化道出血取该药1 3mg 适当稀释后口服 在食管或胃内利用其局部收缩黏膜血管 对食管静脉曲张破裂出血或胃出血可产生止血效果 不良反应 1 局部组织坏死i v时浓度过大 时间过长或泄漏出血管外 如发现外漏或注射部位苍白 立即进行热敷 用0 25 普鲁卡因10 20ml局部封闭及用 受体阻断药酚妥拉明5mg溶于生理盐水中皮下浸润注射 以对抗其缩血管作用 2 急性肾功能衰竭时间过长或剂量过大 肾脏血管强烈收缩 产生少尿 无尿和肾实质损伤 用药期间尿量 25ml h 应立即减量或停用 必要时应用甘露醇等利尿脱水药3 停药后的血压下降长期i v突然停药 可引起血压骤降 这是由于长期处于收缩状态的静脉在停药后迅速扩张 外周循环中血液瘀积 有效血循环量减少所致 所以应在逐渐减少滴注剂量和速度后再停药 禁忌症 高血压 动脉硬化症 器质性心脏病 严重微循环障碍及少尿 无尿的患者及孕妇禁用 间羟胺 metaraminol 阿拉明 aramine 特点 不易被MAO破坏 故作用较持久 对 受体兴奋作用较强 对 1受体作用较弱 间羟胺被神经末梢摄取 置换后促使囊泡中的NA释放 间接发挥作用 升压作用持久 对肾血管收缩作用较NA弱 所以心律失常及少尿等不良反应发生较少 可肌内注射 是NA用于各种休克早期的代用品 短时间内连续应用产生快速耐受性 因使囊泡内NA递质减少所致 去氧肾上腺素 苯肾上腺素 phenylephrine 新福林 neosynephrine 直接和间接兴奋 1受体 作用强度较NA弱 因不被MAO破坏 维持时间较NA长 由于血压 可反射性引起心率减慢 明显减少肾血流量 故一般不用于抗休克 可用于防治脊椎麻醉或全身麻醉引起的低血压 因兴奋瞳孔开大肌上的 1受体 可用于眼底检查 轻度变态反应性结膜充血等 甲氧明 methoxamine 作用机制与间羟胺相同 直接兴奋 1受体 但高浓度时可阻断 受体 收缩血管 升高血压 通过迷走神经反射使心率减慢 临床可用于阵发性室上性心动过速 可乐定 clonidine 可兴奋外周交感神经突触前膜的 2受体 反馈性引起神经递质释放的减少 产生降压作用 第三节 受体激动药肾上腺素 adrenaline 体内过程 口服被碱性肠液破坏 部分在肠黏膜和肝脏中迅速灭活 不能达到有效的血药浓度 肌内注射由于舒张骨骼肌血管 吸收较快 作用维持时间短 仅10 30min 皮下注射因能收缩皮肤血管 吸收缓慢 维持时间长 约1h 故一般以皮下注射为宜 肾上腺素在体内的摄取与代谢途径与去甲肾上腺素相似 迅速被组织摄取或由COMT MAO破坏 由尿排出体外 药理作用 1 心血管系统 心脏 兴奋心脏 1受体 血管 对血管的作用呈双向性 另外肾上腺素也能舒张冠状血管 除可兴奋冠状血管的 2受体外 其他机制同NA 血压 心肌收缩力 传导 心率 心输出量 同时舒张冠状血管 改善心肌的供血 是一个快速而强效的心脏兴奋药 但AD可提高心肌代谢 心肌耗氧量 而引起心肌缺血 若剂量过大或静脉注射过快 则能引起心律失常 出现期前收缩 产生早搏 甚而引起心室纤颤 兴奋小动脉及毛细血管前括约肌的 受体 使皮肤 黏膜 肾和胃肠道等器官的血管平滑肌收缩 其中以皮肤 黏膜血管收缩最为强烈 同时兴奋骨骼肌和肝脏的血管平滑肌上的 2受体 使这些器官的血管舒张 对血管 外周阻力的影响与剂量密切相关 治疗量或慢速静脉滴注时 10 g 分 心脏兴奋 心排出量 收缩压 同时血管平滑肌上的 2受体比 受体对低浓度肾上腺素的敏感性高 所以以骨骼肌和肝脏血管的扩张为主 总外周阻力不变或稍降 舒张压不变或下降 脉压加大 大剂量或快速静脉滴注时 血管平滑肌的 受体兴奋占主导地位 使皮肤 黏膜以及内脏的血管强烈收缩 同时激动肾小球动脉的 1受体 引起肾素释放 导致血管紧张素 大量生成 剧烈收缩血管 使总外周阻明显升高 脉压差变小 静脉注射的典型血压变化 给药后迅速出现明显的升压作用 而后出现微弱的降压作用 若事先给有 受体阻滞作用的药物 如氯丙嗪 再给AD 由于 2受体作用占优势 使升压转为降压 称为对肾上腺素作用的翻转 2 平滑肌 兴奋支气管平滑肌上的 2受体而使其舒张 当处于痉挛状态时 作用更明显 兴奋支气管黏膜层和黏膜下层肥大细胞上的 2受体 抑制其释放组胺和其他过敏介质 兴奋支气管黏膜上的 受体 使黏膜血管收缩 毛细血管通透性 利于消除黏膜水肿 3 代谢 兴奋 受体和 2受体使肝糖元分解 血糖升高 作用较NA显著 降低组织对葡萄糖的摄取和激活甘油三酯酶 加速脂肪分解 使游离脂肪酸升高 总之 AD使机体的代谢增强 组织的耗氧量显著增加 20 30 体温升高 6 中枢神经系统不易透过血脑屏障治疗量无中枢兴奋作用大剂量有中枢兴奋作用 临床应用 1 心脏骤停 由于溺水 麻醉意外 手术意外 药物中毒 传染病和心脏传导阻滞等 作心室内注射时 须同时心脏按摩 人工呼吸 纠正酸中毒等 对电击引起的心脏骤停 应配合除颤器或利多卡因等除颤 2 过敏性休克为治疗过敏性休克的首选药 休克现象 心脏抑制和小血管扩张 毛细血管通透性 循环血量 血压 支气管痉挛 呼吸困难等症状 AD 受体 收缩小动脉和毛细血管 通透性 1受体 改善心功能 2受体可缓解支气管痉挛和过敏介质释放 总之 应用AD 可迅速缓解过敏性休克引起的心跳微弱 血压下降 喉头和支气管黏膜下水肿及支气管平滑肌痉挛引起的呼吸困难等症状 3 支气管哮喘控制急性发作 皮下或肌内注射后数分钟内奏效 因不良反应严重 仅用于急性发作 4 血管神经性水肿及血清病 迅速解除症状 5 与局麻药配伍意义 收缩局部血管 延缓局麻药的吸收 延长局麻药的麻醉时间 减少吸收中毒可能性 用法与用量 一般局麻药中AD的浓度为1 250000 一次用量不宜超过0 3mg 在肢体远端部位如手指 足趾 耳部 阴茎等手术 局麻药物中禁止加入AD 以免引起局部坏死 5 局部止血鼻黏膜和齿龈出血 将浸有0 1 盐酸肾上腺素的纱布填塞出血处 收缩血管而止血 不良反应 一般不良反应 心悸 烦躁 头痛和血压升高等 大剂量时 受体兴奋过强使血压剧升 有诱发脑溢血的危险 老年人应当慎用 1受体兴奋过强 心肌耗氧量增加 可引起心肌缺血和心律失常 甚至纤颤 禁忌症 高血压 器质性心脏病 脑动脉硬化 糖尿病和甲状腺功能亢进症等禁用 麻黄碱 ephedrine 化学性质稳定 口服易吸收 易透过血脑屏障 大部分以原形经肾脏排泄 小部分氧化脱胺 消除缓慢 作用持久 一次给药维持3 6h 作用 直接激动 1 2 1和 2受体促进NA释放 间接发挥NA样作用与AD比较 具有下列特点 兴奋心脏 收缩血管 升压和舒张支气管的作用弱而持久 有明显的中枢兴奋作用 连续应用易产生快速耐受性 临床应用 轻症支气管哮喘发作 常用0 5 1 的溶液滴鼻 明显改善鼻黏膜充血引起的鼻塞 防治硬膜外和蛛网膜下腔麻醉引起的低血压 缓解荨麻疹和血管神经性水肿等过敏反应的皮肤黏膜症状等 不良反应中枢兴奋所致的不安 失眠等 晚间服用宜加镇静催眠药以防止失眠 快速耐受性明显 每日用药不超过3次 禁忌症同肾上腺素 受体及多巴胺受体激动药多巴胺 dopamine DA 是NA AD生物合成前体 药用是人工合成品 药理作用 主要兴奋 1受体及多巴胺受体 对 2受体作用微弱 1 心血管系统 1 心脏 2 血管和血压 2 肾脏 高浓度能兴奋心脏的 1受体 还能促进肾上腺素能神经末梢释放NA 使心肌收缩力 输出量 一般剂量对心率影响不大 大剂量可加快心率而诱发心律失常 但作用较弱 治疗量激动皮肤 黏膜血管的 受体 收缩血管 并激动肾 肠系膜和冠状血管上的多巴胺受体 舒张血管 但对 2受体作用微弱 最终对外周阻力几乎没有什么影响 由于该药在增加收缩压的同时对舒张压影响不大 会导致脉压差增大 大剂量明显兴奋心脏和收缩血管 收缩压和舒张压都明显上升 对血管和血压的作用可被 受体阻滞药酚妥拉明所拮抗 兴奋肾血管多巴胺受体 舒张肾血管 使肾血流量和肾小球滤过率增加 增加尿量 直接兴奋肾小管上的多巴胺受体 产生排钠利尿作用 大剂量时 由于兴奋肾血管 受体 使肾血管明显收缩 反使肾血流量减少 尿量减少 临床应用 用于治疗各种休克 尤其适用于伴有心肌收缩力减弱 尿量减少而血容量已补足的休克 此外 还可与利尿药合用治疗急性肾功能衰竭 不良反应 一般较轻 偶见恶心 呕吐 剂量过大或滴注过快 可出现心动过速 心律失常等 一旦出现 应减慢滴速或停药 第四节 受体激动药 1 2受体激动药 异丙肾上腺素 1受体激动药 多巴酚丁胺 2受体激动药 沙丁胺醇 特布他林 异丙肾上腺素 isoprenaline 人工合成品 是经典的 1 2R激动药 对 R无影响 临床用盐酸盐 体内过程 口服后在肝脏代谢而失效 故口服无效 舌下给药因能扩张局部黏膜血管而迅速吸收 但吸收不规则 气雾剂吸入或注射给药 吸收较快 在体内被COMT所代谢 维持时间较短 但比肾上腺素略长 药理作用 1 心血管系统 1 心脏 1受体兴奋作用 使心肌收缩力增强 心率加快和传导加速 与肾上腺素比较 对正位起搏点的作用比异位作用强 所以不易诱发心律失常 2 血压 治疗剂量 兴奋血管平滑肌 2受体骨骼肌血管明显扩张肾和肠系膜血管轻微扩张 外周总阻力降低故在收缩压升高的同时 舒张压下降 脉压差明显加大 可增加组织器官的血液灌注量 静脉注射剂量过大静脉显著舒张 回心血量明显减少 造成有效循环血量不足 反而使组织器官血液灌注不足 可扩张冠状血管 增加冠脉流量 2 支气管平滑肌 兴奋 2受体 使支气管平滑肌明显舒张 尤其是处于痉挛状态时 效果强于肾上腺素 抑制组胺等过敏性物质的释放 但因对支气管黏膜血管无收缩作用 故清除黏膜水肿的作用不如肾上腺素 该药久用可产生耐受性 3 其他促进糖和脂肪的分解 增加组织耗氧量 升高血糖作用较肾上腺素弱 升高游离脂肪酸作用相似 临床应用 1 支气管哮喘可用于控制支气管哮喘的急性发作 舌下或喷雾给药作用强而快 但长期反复应用 可产生耐受性 2 房室传导阻