成人T细胞淋巴瘤

1 成人T细胞淋巴瘤血液科41区 病例讨论 医学压力 主要内容1 病例介绍2 定义3 病因与发病机制4 临床表现5 诊断依据6 治疗方案7 护理要点8 健康教育9 讨论 3 病历介绍 患者 陈建国 男 42岁 以 发现右股沟肿物20余天为主诉 入院 入院前20余天无明显诱因发现右侧腹股沟一肿物 起初约橄榄大小 质韧 光滑 未予重视及诊治 自觉肿物逐渐增大至约鸡蛋大小 伴腰背部疼痛 无双下肢放射痛 偶有中上腹疼痛 饱餐食明显 病历介绍 10天前就诊莆田市医院 查生化示 钙3 93mmol l 下腹部CT 示腹膜后盆腔内及右髂窝区多发结节状阴影 性质待定 考虑多发肿大淋巴结 盆腔及右髂部畸形扩张血管 前列腺钙化 并行 左腹股沟淋巴结活检 示 恶性淋巴瘤 今为进一步治疗就诊我院 病历介绍 门诊拟 淋巴瘤 收住院 入院查体 T 36 5P 76次 分R 18次 分BP 106 62mmhg 神志清楚 无贫血外观 右侧腹股沟见一长4cm纵行手术切口 愈合良好无渗血 入院诊断 淋巴瘤慢性胃炎慢性乙型肝炎携带右腹股沟淋巴结活检术后 病历介绍 12月9日患者行骨穿 活检穿刺术 及做PET CT等相关辅助检查以协助诊治 并予制酸护胃处理和恩替卡韦抗病毒治疗 患者生化示 钙3 85mmol l 予水化 碱化 利尿 降钙等处理 必要时予请内分泌科会诊以协助治疗 病历介绍 12月10日查生化示 结合外院会诊结果 诊断为 恶性淋巴瘤 外周T细胞型 生化示 钙3 71mmol l 仍予水化 碱化 利尿 降钙素降低血钙和尿毒清减轻肾功能损害 余辅以长松通便 氨基酸 脂肪乳营养等对症处理 密切关注患者病情 病历介绍 12月11日患者在局麻下行PICC置管术 术后穿刺点无渗血渗液 伤口纱布干燥 PET CT结果示 恶性淋巴瘤 外周T细胞型IV期 有化疗指征 无明显禁忌症 拟今日开始予环磷酰胺 强的松 环磷酰胺400mg 次ivgttdl 3 强的松20mgtidpodl 3 病历介绍 12月12日患者诉腰背部疼痛明显 伴中上腹痛 偶有恶心呕吐 查生化示 钙3 8mmol l 肌酐387umol l 考虑肿瘤溶解导致骨质破坏引起高钙血症及肾损害 予降钙素降低血钙 并加强水化 碱化 利尿处理以减轻肿瘤负荷 继续尿毒清 金水宝减轻肾功能损害 并记24小时出入量 并结合患者肾功能损害予佳诺顺防治骨骼损害 余继续通便 营养支持和监测血钙情况等处理 10 定义 成人T细胞淋巴瘤 白血病 简称ATLL 是指HTLV 1引起的T细胞肿瘤 疾病常广泛播散 表现为皮疹 皮肤损害 淋巴结和肝脾大 外周血存在异常的多形核淋巴细胞 11 病因与发病机制 本病1976年出现于日本南部 以日本和加勒比海地区多发 迄今美国及欧洲已200多例报告 伊朗也有个案报告 我国大陆及台湾省也有少数病例 已证实人类T淋巴细胞逆转录病毒 HTLV 1 是成人T细胞淋巴瘤 白血病的病因 流行病学调查表明其传播方式有 通过母乳喂养传给儿童 活动期患者可通过性传播 通过血液制品传播 潜伏期长 临床表现 患者多为成年人 平均发病年龄55岁 男女比1 5 1 临床上分为四型 急性型 最常见 为白血病期 患者表现为高白细胞计数 皮疹 肝脾肿大 高钙血症及溶骨损害 生存期通常只有数月 淋巴瘤型 主要表现为孤立的淋巴结肿大或结外肿瘤 无外周血受累 多数患者为晚期 临床表现 慢性型 皮肤病变多见 皮疹呈表皮脱落样 淋巴细胞增多不明显 无高钙血症或肝脾肿大 生存期轻度延长 冒烟型 白细胞数正常 外周血中肿瘤细胞小于5 皮肤和肺部病变多见 诊断依据 ATLL在中国少见 确诊一定要执行诊断标准 本病常累及多处器官 无特异性 诊断主要依赖 1 各种实验室检查HTLV 1 人类T细胞白血病病毒1型 为1种逆转录病毒阳性 2 HTLV 1克隆整合的分子学检测 3 以上不能确诊的需要进行淋巴结 皮肤 胃肠道或骨髓活检 4 组织学异常基础上CD3 CD4 CD7 CD8 CD25免疫组化检测 治疗方案 主要联合化疗 但尚需调整患者免疫状况 加强支持疗法 1 化学治疗 2 放射治疗 3 并发症治疗 护理要点 1 观察淋巴结肿大所累及范围 大小 2 严密观察有无深部淋巴结肿大引起的咳嗽 呼吸困难 上腔静脉压迫症等 3 观察有无骨骼浸润 警惕病理性骨折 脊髓压迫症发生 4 观察全身症状如乏力 消瘦 发热 肝脾肿大 皮肤病变等 健康教育 一 疾病知识指导 1 缓解期或全部疗程后 病人扔应保证充分休息 睡眠 2 适当参与室外锻炼 如散步 打太极拳 慢跑 体操等 以提高机体免疫力 3 食谱应多样化 加强营养 避免进食油腻 生冷和容易产气的食物 4 有口腔及咽喉部溃疡者可进食牛奶 麦片粥及淡味食物 若唾液分泌减少造成口舌干燥 可饮用柠檬水 乌梅汁等 5 注意个人卫生 皮肤瘙痒者避免抓骚 以免皮肤破溃 沐浴时避免水温过高 宜选用温和的沐浴液 健康教育 二 心理指导 1 耐心与病人交谈 了解病人对本疾病知识和对患病 未来生活的看法 给予适当的解释 鼓励病人积极接受治疗 2 在长期治疗的过程中 病人可能会出现抑郁 悲观等负性情绪 甚至放弃治疗 家属要充分理解病人的痛苦和心情 注意言行 不要推诿 埋怨 3 要营造轻松的环境 以解除病人的紧张和不安 保持心情舒畅 健康教育 三 用药指导和病情监测1 向病人说明近年来由于治疗方法的改进 淋巴瘤缓解率已大大提高 应坚持定期巩固强化治疗 可延长淋巴瘤的缓解期和生存期 2 若有身体不适 如疲乏无力 发热 盗汗 消瘦 咳嗽 气促 腹痛 皮肤瘙痒 口腔溃疡 或发现肿块 应及早就诊 健康教育 四 采取床边隔离 1 条件允许宜住消毒隔离病房 尽量减少探视以避免交叉感染 2 加强口腔 皮肤 肛门的清洁卫生 指导患者每日用漱口水漱口 保持皮肤清洁干燥 勤换衣裤 做好肛门卫生 3 予以床边隔离标识 床边备专用洗手液和黄色垃圾袋 指导病人及其家属将病人使用过的物品应及时清洗 垃圾不可随便丢弃 应丢在黄色垃圾袋内 接触病人前后应进行手消毒 4 若病人出现感染征象 应协助医生做血液 咽部 尿液 粪便或伤口分泌物的培养 并遵医嘱应用抗生素 健康教育 五 化疗的不良反应 1 静脉炎及组织坏死 一些化疗药物对组织刺激性大 多次注射常会引起静脉周围组织炎症 如注射的血管出现条索状红斑 触之温度较高 有硬结压痛 发疱性化疗药物渗漏后可引起局部组织坏死 化疗时应注意 1 合理使用静脉 首选中心静脉知管 如外周穿刺中心静脉导管 植入性静脉输液港 如果应用外周浅表静脉 尽量选择粗直的静脉 2 联合化疗时 先输注对血管刺激性小的药物 再输注刺激性发疱性药物 静脉炎的处理 静脉炎的局部血管禁止静脉注射 患处勿受压 尽量避免患处卧位 遵嘱药物外敷 鼓励病人多做肢体活动 以促进血液循环 健康教育 五 化疗的不良反应 2 骨髓移植的护理 多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为在化疗后第7 14天 恢复时间多为之后的5 10天 1 化疗期间应定期检查血象 初期为每周2次 出现骨髓抑制者根据病情需要随时进行 2 每次疗程结束后要复查骨髓象 了解化疗效果和骨髓抑制程度 应避免应用其他抑制骨髓的药物 3 一旦出现骨髓抑制 需加强贫血 感染和出血的预防 观察和护理 协助医生正确用药 健康教育 五 化疗的不良反应 3 消化道反应的护理 病人一般第一次用药时反应较强烈 以后逐渐减轻 症状多出现在用药后1 3小时 持续数小时到24小时不等 体弱者症状出现较早且较重 1 为患者提供一个安静 舒适 通风性良好的休息与进餐环境 避免不良刺激 2 选择合适的进餐的时间 避免在治疗前后2小时内进食 当出现恶心 呕吐时应暂缓或停止进食 及时清除呕吐物 保持口腔清洁 必要时遵医嘱在治疗前1 2小时给予止吐药物 3 饮食指导 给予高热量 富含蛋白质与维生素 适量纤维素 清淡 易消化饮食 以半流质为主 少量多餐 避免进食高糖 高脂 产气过多和辛辣的食物 进食后可依据病情适当活动 休息取坐位和半卧位 避免饭后立即平卧 健康教育 五 化疗的不良反应 4 口腔溃疡的护理 加强口腔护理 每天数次 可选择在进餐前后或睡前 漱口液可选择碳酸氢钠漱口液 洗必泰漱口液 5 心脏毒性的预防与护理 1 用药前后应监测病人心率 心律及血压 2 用药时间缓慢静滴 40滴 分 3 注意观察病人面色和心率 以病人无心悸为宜 一旦出现毒性反应 应立即报告医生 健康教育 五 化疗的不良反应 6 尿酸性肾病的预防与护理 1 病情观察 化疗期间检查白细胞计数 血尿酸和尿尿酸含量以及尿沉淀检查等 记录24小时出入量 注意观察有无血尿或腰痛发生 一旦发生血尿 应通知医生停止用药 同时检查肾功能 2 供给充足的水分 鼓励病人多饮水 化疗期间每天饮水量3000ml以上 以利于尿酸和化疗药物降解产物的稀释和排泄 减少对泌尿系统的化学刺激 3 用药护理 遵医嘱口服别嘌醇 以抑制尿酸的形成 在化疗给药前后的一段时间里遵医嘱给予利尿剂 及时稀释并排泄降解产物 注射药液后 嘱病人每半小时排尿1次 持续5小时 就寝前排尿1次 讨论 高钙血症的护理 高钙血症的临床表现及护理 定义 血清钙浓度高于2 75mmol L临床表现 主要表现为便秘和多尿 初期病人可出现食欲减退 恶心 呕吐 体重下降等