自动化腹膜透析临床应用

卫教育部肾脏病重点实验室 董捷 内容 APD治疗的现状和趋势 APD和CAPD的比较及评价 APD常见治疗模式 应用人群 展望 APD 泛指所有以自动化机器代替手工进行腹透操作的治疗方式 APD 50 Denmark Ireland Belgium US Portugal Finland Canada Australia Israel Norway Netherlands France NewZealand UK Slovenia Germany Spain 20 HK Korea APD 发达国家 依次 发展中国家 依次 50 Oman UAE Tunisia Brazil 20 50 Poland SaudiArabia Slovakia Uruguay Jordan Turkey Croatia 20 Hungary Malaysia Estonia Serbia Montenegro SouthAfrica Bulgaria Thailand Russia Algeria Macedonia Belarus Argentina India Bosnia Herzegovina 共130国家 1997 2008 数据来自于注册登记资料 卫生部门 学术组织和厂家 ChinaandIndiaexcluded JAmSocNephrol2012 23 533 544 210 650 9 Italy Gre4ec7e 2 0 1 14 6 APD在中国使用现状 0 3 0 3 0 2 0 2 0 3 0 2 0 1 0 1 0 0 0 2 0 4 0 3 0 3 2011 2012 2013 2014 2015 历年来APD占比 各省市现有 存活APD病人占比 百特数据 2015年6月 预计10年内 APD在我国腹透人群占比将超过20 中国经济水平的稳步发展 非传染性慢性疾病发病年龄提前 ESRD人群也趋于年轻化 对社会回归和自由生活的追求 移动医疗和传统医疗的融合 使得人们愈来愈接受便利的家庭化治疗 治疗本身带来的生活质量提高不断增强医护人员的信心 APD在中国的发展趋势 内容 APD治疗的现状和趋势 APD和CAPD的比较及评价 APD常见治疗模式 应用人群 展望 1 KidneyIntSuppl2003 88 S3 122 KidneyIntSuppl2006 103 S133 73 KidenyInt2009 76 1 97107 观察性研究 4 KidneyInt2008 73 4 480 8 ClinJAmSocNephrol2009 4 5 943 9NephrolDialTransplant2011 26 1702 1708 PeritDialInt 2011 31 301 307 Taiwan 1997 2008 FU6 4yrs mean 161APD 121CAPD APD组年龄更轻 52 4VS56 3yrs 其他 BMI DM 腹膜转运类型 生化参数及透析充分性 均无差异 死亡率 技术失败率 NephrolDialTrans plant 2010 25 1973 1979 ANZDATA 1999 2004 FU6 4yrs mean 高转运者 142APD 486CAPD APD组年龄更轻 白种人更多 糖尿病更少 在大中心治疗的比例更少 腹膜转运类型和CAPD组无差异 CAPD APD CAPD APD 生存率 技术生存率 techniquesurvival NephrolDialTrans plant 2010 25 1973 1979 进一步的病例对照分析显示 在年龄 糖尿病和种族匹配后 高R转es运ults患o者fin接ten受tion to t治rea疗tC仍ox然pr降op低ort了ion总al体ha死zar亡ds风m险odelanalyses oftherelativehaAzaPrDdofAPDversusCAPDforpatientsurv HivaRla0n d60 95 CI0 36 0 96 合并症少者死亡率 APD CAPD HK retrospectivecohort FU21 9moCAPDVSAPD 180 90CAPD 6L d APD 9 2 2 3L d Nephrology2013 18 356 364 Nephrology2013 18 356 364 因此 APD在非老年人 高转运及合并症少者生存率高于CAPD 更加灵活地调整透析方案 保证水分和溶质的清除 减少透析操作带来的 Burn out APD提高生活质量的益处在这些人群中更加显著 观察性研究 1200 6 腹膜炎CAPDVSAPD RCT Netherlands 1988 1991FUto1992Aug 41VS41patients AnnInternMed 1994 120 264 271 APD对预防腹膜炎方面的作用 APD和CAPD同样需要规范培训 减少操作污染 其他非操作污染导致的腹膜炎风险仍然存在 APD对生活质量的影响 观察性研究 1 PeritDialInt 2001 21 306 3122 HemodialInt 2010 14 515 522NephrolDialTransplant 2011 26 1702 1708ClinJAmSocNephrol 2011 6 537 542 Fulltime Fulltime HK retrospectivecohort FU21 9moCAPDVSAPD 180 90CAPD 6L d APD 9 2 2 3L d Nephrology2013 18 356 364 APD全职工作者更多 观察性研究 生活质量CAPDVSAPD RCT Denmark CAPDVSAPD 17 17 25人完成研究 PeritDialInt 1999 19 526 533 APD的水钠清除和残肾丢失 Spain 前瞻队列研究 1998 2002 FUto200353CAPD 51APD 基线年龄 性别 原发病 糖尿病 合并症 腹膜转运类型和残余肾功能无差别 调整方案 Kt V Ccr达标 容量控制 保护残肾 AmJKidneyDis2004 44 1 132 145 水分清除 钠清除 GFR AmJKidneyDis2004 44 1 132 145 1 AmJKidneyDis 2004 44 132 1452 PeritDialInt 2007 27 663 6683 ClinJAmSocNephrol 2009 4 1044 10504 ASAIOJ 2012 58 132 136 观察性研究 YES 高龄 男性 糖尿病 低白蛋白血症低BMI 收缩压高 至少使用1次4 25 透析液 NO 透析龄 PD液类型APDvsCAPD 腹膜转运状态 尿量HT和NYHA分期 合并肝脏疾病 Europe6国家 28中心 639例腹透病人 BCM测定容量状态 排除无icodextrin的区域 组织水负荷的危险因素 PLoSONE2011 6 2 e17148 交换频度和存腹时间调整更灵活 配比不同浓度葡萄糖 对体型小者选择更适合的灌入量 减少淋巴回吸收 钠筛更明显 尤其短时大 量脱水时 腹膜功能低转运者无法受益于夜间短频交换 平卧引流可能不如坐位 APD内置设定尽量满足存腹时间 引流可能不充分 利 弊 原发病不同 基础残余肾功能水平 容量负荷或不足 血压控制 心衰 APD的治疗模式 超滤速度和量 透析液的不同 RAAS阻断剂的使用 肾毒性药物 患者因素 治疗因素 残肾功能CAPDVSAPD RCT Netherlands 1988 1991 FUto1992Aug 41VS41patients AnnInternMed 1994 120 264 271 没有区别 APD和CAPD的比较 内容 APD治疗的现状和趋势 APD和CAPD的比较及评价 APD常见治疗模式 应用人群 展望 NIPD IPD CCPD TPD CFPD 夜间 白天间断腹透 持续循环式腹透 潮式腹透 持续流式腹透 NIPD IPD 残余肾功能尚可 短期存腹可能达到满意溶质和水分清除的高转运者 丧失残肾后 配合血透治疗 NIPD经典方案 夜间连续4 5个循环 每个循环存腹2 3小时 总治疗时间8 15小时 腹透液8 12L其他灵活的IPD方案 白天或夜间连续2 4个循环 每个循环2 3小时 总治疗4 12小时 腹透液量酌情 新置管手术后 过渡透析 腹腔手术 疝气修补后过渡 多囊肾等耐受腹腔内压有限 连续3个循环 每个循环存腹3 4小时 总治疗时间9 12小时 腹透液6 8L 设立末袋 高浓度或葡聚糖透析液长存腹 设立末袋 普通 白天手工换 CCPD 类似与目前CAPD治疗 几乎适用于所有患者 夜间 白天 全天 液1次 腹透液2 4L腹透液8 12L ClinJAmSocNephrol 2009 4 1044 1050 Canada cross sectional 2004 2006 168pts 90CAPD 78CCPD CCPD调整原则是尽量延长存腹时间 而传统治疗是夜间高频交换 夜间通过限制交换次数保证存腹时间 在9 10小时内3 4循环 日间长存腹 酌情使用icodextrin 对溶质和水分清除不足者在上机前3 4小时手工交换1次 DatafromClinJAmSocNephrol 2009 4 1044 1050 DatafromClinJAmSocNephrol 2009 4 1044 1050 腹膜高转运不能达到满意超滤者 不能耐受腹腔内压的增加 存在社会心理因素者 35 欧洲最佳实践指南 腹透1ISPD腹透超滤问题专家委员会2 NephrolDialTransplant2005Dec 20Suppl9 ix21 ix3 PeritDialInt2000 20Suppl4 S5 21 年龄段不限 需要坚持学习和工作的腹透患者 尤其儿童 中年轻人 因动作不协调或视力障碍 不能自行手工腹透者 尤其是需要他人照料的老年人 腹膜转运类型不定 高转运和高平均转运者适合 而对低转运或低平均转运者也可通过调节透析方案达到治疗目标 有助于以下人群的水分和溶质清除达标 残余肾功能低 体表面积大 超滤衰竭 避免腹腔压力相关问题 腹腔容积小或耐受压力有限 体型小 多囊肾 腹疝无法修补 严重胃食管返流或胃轻瘫 无以