股骨粗隆间骨折(已改).doc

股骨粗隆间骨折1 临床表现（1）症状体征 临床症状较明显，患者不能做起或行走。下肢短缩、内收及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。（2）X线片检查可以确定骨折的部位、类型以及骨折移位等病理变化。2 诊断要点老年患者有外伤史，伤后髋部疼痛。患肢短缩、内收、外旋畸形明显。局部有压痛及纵向叩击痛。X线摄片多可明确骨折类型及移位的情况。3 辩证分型3.1 气滞血瘀型 多见于骨折早期，伤后气机运行不畅，离经之血积于皮下、肌腠之间不能消散，淤血积久，淤而生热，症见肌表发热，肿胀、瘀青、疼痛。舌质淡红、苔厚，脉弦数。3.2 气血亏虚型 多见于骨折后期，正气虚衰，化源不足，症见面色苍白，疼痛绵绵，漫肿不散，头昏目眩，少气懒言，食少多汗，舌质淡，苔薄白，脉虚细无力。4 骨折分类4.1 顺粗隆间骨折 、I型：骨折线沿粗隆间线延伸，从大粗隆到小粗隆，骨折无移位，为稳定性骨折。 、II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷，骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折。 、III型：骨折线至小粗隆上缘，小粗隆呈蝶形骨块，内侧骨皮质重叠移位，呈髋内翻畸形，骨折不稳定。 、IV型：骨折线从大粗隆至小粗隆上缘，大小粗隆各成为单独的骨折块，呈粉碎性骨折，骨折极不稳定。4.2 逆粗隆间骨折 骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方。骨折线呈短斜形或螺旋形，小粗隆也可能成为游离骨片。骨折近端因外展肌与外旋肌的作用，呈外展外旋位，远端因内收肌的牵引而向内。4.3 粗隆下骨折 骨折线通过大小粗隆下方，成为横形、斜形或锯齿形骨折，也可能轻度粉碎。4.4 波及股骨干的粗隆间骨折 骨折包括粗隆间和股骨近端两部分。是由内翻应力和扭转暴力所引起，青壮年多见。骨折线为螺旋形或长斜形，骨折片为长三角形波及股骨干近端内侧连同小粗隆，有时骨折线延伸至股骨干中段，断端重叠移位。5 鉴别诊断 本病需与股骨颈骨折及髋关节后脱位相鉴别5.1 粗隆间骨折：多发生于老年人，受伤时外力作用不大，患肢外旋较大，短缩不多，无弹性固定。因局部血运丰富，肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，压痛、叩击痛明显，大多在大粗隆部。5.2 股骨颈骨折：多发生于老年人，受伤时外力作用不大，患肢呈略内收、轻度外旋短缩，无弹性固定。因局部血运不如股骨粗隆间丰富，故肿胀不明显，无瘀斑或腹股沟中点有小片淤血斑，压痛点多在腹股沟韧带中点的外下方。5.3 髋关节后脱位：多发生于青壮年，受伤时外力作用大，患肢呈典型的屈曲、内收、内旋和短缩畸形，髋关节呈弹性固定，于患侧臀后可摸到圆球状骨性隆起。伤髋关节剧痛，髋部肿胀明显，无瘀斑，臀后部有膨隆，髋关节周围压痛明显。股骨大粗隆的上缘，位于髂前上棘于坐骨结节连线以上，即奈拉通（Nelaton）线以上。6 治疗 患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮和泌尿系感染等，骨折治疗的目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况等，分别采用不同的方法。6.1 外治法6.1.1 牵引疗法 所有移位的股骨粗隆间骨折都可以采用疗法，在牵引治疗前应给予手法整复。6.1.2 闭式克氏针加压固定法 适应于基底部粉碎性骨折。6.1.3 起重机架固定 适应于基底部骨折。6.1.4 切开复位内固定6.1.4.1 L-梯形钢板（L-TCP） 适应于股骨转子间III型及IV型骨折，亦适应于转子下骨折。6.1.4.2 AO-L角钢板 适应于股骨转子间III型骨折。6.1.4.3 Richard滑动加压螺丝钉-板（Rscs-P）适应于股骨转子间III型骨折。6.1.4.4 Zickel髋内钉或Groose加锁髓内钉 适应于股骨转子下骨折。6.1.5 外用药物 外敷伤科药。6.1.6 功能锻炼 股骨粗隆间骨折，复位牵引或手术内固定后即应作踝关节的背伸跖屈和股四头肌收缩活动，两周后可增加两臂撑床的提臀活动，并可自我捏拿髋及大腿部肌肉，以舒筋活络。去牵引下床活动后，可用床缘屈膝法，练习膝关节伸屈活动，骨折愈合坚固后，若膝、髋关节活动仍受限者，可用拉物下蹲法，练习膝、髋关节伸屈活动。除自我练习外，尚可根据骨折愈合情况，采用髋、膝周围的理筋、活筋手法，以促进髋、膝关节的功能恢复。6.2 内治法 对暴力引发的骨折，由于骨折移位较甚，局部损伤后淤血较重，可按骨伤三期分治法原则，辩证施治。早期：疼痛、肿胀较甚治法：活血化瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤加减。 桃红10g，红花8g，赤芍10g，当归15g，川芎15g，生地12g，三七6g,牛膝6g,花粉6g。若有大便秘结，腹痛胀满者，可酌情加大黄、枳实等通泄腑热。中期：肿消痛减治法：宜补养气血，舒筋活络。方药：舒筋活血汤。川芎6g,大腹皮4.5g,续断炭9g,当归9g，青皮3g，延胡索9g，桃仁6g，川红花4.5g，怀木通3g，大黄4.5g。若老年人出现便秘，腹胀者，不可攻下太过，宜服麻子仁丸润肠通便即可。麻子仁500g,芍药250g,枳实250g,大黄500g,厚朴250g,杏仁250g 作丸剂后期：久病体虚治法：宜补益肝肾，强壮筋骨。方药：壮筋养血汤。白芍9g,当归9g,川芎6g,川断12g,红花5g,生地12g,牛膝9g,牡丹皮9g,杜仲6g 对于年老体弱、因骨质疏松引发的骨折，由于外力作用较轻，断端移位较小或无移位，局部肿痛较轻，淤血不甚，外固定之后可直接选择手法或补法施治。7 疗效评定7.1 治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及疼痛，能恢复正常行走、