脱水药物在脑卒中应用

脱水药物在脑卒中的应用 脑卒中的分类 出血性脑出血蛛网膜下腔出血外伤性硬膜下和硬膜内出血缺血性短暂性脑缺血发作血栓形成性脑梗塞脑栓塞腔隙性脑栓塞 脑卒中的分类 CompanyLogo 脑卒中急性期并发症 出血性缺血性 脑水肿颅内压增高 临床表现 头痛呕吐眼底视乳头水肿 脑水肿 是由多种脑内 脑外疾病所引起脑组织细胞内或细胞外 液体的异常增多 导至脑体积增大 中枢神经系统受到各种外源性或内源性有害因素的刺激是锁产生的一种最常见的非特异性反应 脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生 24h后最为明显 并由病灶区向脑实质区和临近区扩展 水肿持续时间一般在3 4周 脑水肿 颅脑处于一个封闭的腔隙中 颅腔内的总容积是固定的 脑组织占80 75 80 为水 脑脊液和血容积各占10 正常成人颅内压具有代偿能力 当一部分容积增加时 可以通过减少其他部分的容积维持一定的颅内压力和脑灌注压 超过代偿能力时 会导致颅内压力增高 颅内容积的增高可以是脑脊液增多 脑血容积增加 充血 脑水肿 异常的占位病变 出血 肿瘤等 脑水肿和颅高压可有重叠 例如 脑积水 占位性病变 隐球菌脑膜炎 而在脑水肿没有进展到一定程度时 患者可以没有颅高压 如脑梗死 脑炎 多发性硬化等 脑水肿与颅内压增高 脑功能障碍脑疝 脑水肿分类 脑水肿 血管源性 渗透压性 脑水肿分类 缺血性卒中脑水肿机制 能量缺乏神经递质释放炎症反应水通道蛋白膜转运异常 缺血性卒中脑水肿 能量缺乏 缺血初期是细胞毒性水肿 随即发生血管源性脑水肿 当脑血流量低于20ml 100g min时 5分钟内脑组织因氧 葡萄糖缺乏出现细胞膜的钠泵障碍 使细胞内钠 水增加 细胞膨大 随着缺血的发展 经过6 12h 血脑屏障破坏 包括血浆蛋白在内的漏出液进入到细胞外腔 形成血管源性脑水肿 后者在缺血3 4d达到高峰 持续大约2周 缺血性卒中脑水肿 神经递质 缺血导致神经递质释放 可使细胞内钙离子增加 在磷脂酶A2的介导下 使花生四烯酸在环氧化酶及脂氧化酶作用下 代谢为前列腺素 血栓烷 白三烯 此过程产生的自由基使细胞膜受损 膜通透性增强 与细胞毒性和血管源性水肿的发生 进展有关 在缺血部位 因脑水肿压迫毛细血管或微静脉 可使微循环障碍 缺血性卒中脑水肿 炎症反应 炎症反应以中性粒细胞 淋巴细胞 巨噬细胞和活化的小胶质细胞渗出为特征白细胞释放细胞因子 如肿瘤坏死因子 白细胞介素和干扰素等 炎性细胞因子直接或间接作用于神经元和神经胶质细胞 引起脑细胞肿胀和变性 并破坏血脑屏障 使血管通透性增高 最终加重脑水肿和脑损伤 缺血性卒中脑水肿 水通道蛋白 AQP是选择性允许水通过质膜的跨膜蛋白家族脑组织中表达的主要是AQP4 AQP4在靠近毛细血管的星形胶质细胞足突和分布在脑室的室管膜细胞中表达AQP的基本生理功能是特异性水通道 介导水分子的自由跨膜转运目前的研究表明 AQP4在卒中后表达增高 与脑水肿形成一致 缺血性卒中脑水肿 膜转运 发生脑梗后 膜运载蛋白功能丧失 血脑屏障上的Na K Cl 转运体被激活 水肿区Na 摄取增加 钠和水进入坏死或缺血的细胞 引起细胞毒性水肿 最终形成脑水肿 脑水肿破坏血脑屏障进而引起血管源性水肿 出血性卒中脑水肿机制 超早期 发病6h内 与血块收缩和流体静力压升高有关 临床表现为轻微头痛 恶心外 尚无颅内压增高等脑水肿典型症状 早期 发病6h 2d 主要是凝血酶的作用 临床表现为典型颅内压增现 并伴有意识障碍 但尚无脑疝形成或昏迷 迟发性水肿 发病2d后 与红细胞溶解和血红蛋白释放有关 临床表现脑疝 昏迷及生命危象 出血性卒中脑水肿 凝血酶 血管损伤后机体快速产生凝血酶本是正常生理保护性机制 但脑出血患者由于产生过量凝血酶而产生逆反作用 不仅未发挥出神经元保护作用 反而具有较强的神经毒性 可直接诱导星形胶质细胞 小胶质细胞凋亡 促进脑出血后早期血肿周围组织水肿的发生发展 凝血酶还能通过与脑出血患者脑中大量凝血酶结合位点结合而造成血 脑脊液屏障遭破坏甚至崩解 进而导致脑水肿 出血性卒中脑水肿 血红蛋白 蛋白酶 脑出血后形成的血肿中充满红细胞 而红细胞破裂后会释放大量血红蛋白 在血红素氧合酶作用下可降解为珠蛋白 铁离子 血红素等 大量珠蛋白具有较强的细胞毒性作用 可导致脑血管通透性增加并引发脑水肿 铁离子大量沉积可产生大量自由基并通过氧化应激反应而加重脑水肿 脑水肿 缺血性 大面积脑梗死患者是并发脑水肿和高颅压的高危人群 推荐在脑梗死发病数天内检测脑水肿危险因素和密切观察患者神经体征的变化 级推荐 A级证据 急性缺血性卒中早期管理指南 2013脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者 采用渗透压治疗是合理的 IIa C 大脑和小脑梗死伴脑水肿的治疗建议 2014 脑水肿 缺血性 可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可使用甘油果糖或者呋塞米 II级推荐 B级证据 中国急性缺血性卒中诊治指南 2014不推荐在脑水肿发生之前预防性使用渗透性利尿剂 III及推荐 C级证据 大脑和小脑梗死后脑水肿处理声明 2014 脑水肿 出血性 患者具有颅内压增高的临床症状或影像学表现 和 或实测ICP 20mmHg 可应用脱水剂 如30 甘露醇 1 3g kg 天 甘油果糖 高渗盐水 白蛋白利尿剂等中国脑出血诊疗指导规范 2015需要脱水降颅压时 应给予甘露醇静脉滴注 用量及疗程依个体化而定 I级推荐 C级证据 必要时可使用中国脑出血诊疗指导规范 2015 脑水肿 重症脑血管病 甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿 降低颅内压 减少脑疝的发生风险 可根据患者的具体情况选择药物种类 治疗剂量及给药次数 甘油果糖 呋塞米 白蛋白可降低颅内压 但其改善预后的疗效有待进一步研究证实 中国重症脑血管病管理共识 2015 脱水药物 渗透性利尿药静脉给药后提高血浆渗透压 产生组织脱水作用 药物通过肾脏时 增加水和部分离子的排出 产生渗透性利尿作用不易透过毛细血管易经过肾小球滤过不易被肾小管吸收非低渗性液体 甘露醇甘油果糖呋塞米高渗盐水 甘露醇和甘油果糖 甘露醇 治疗脑水肿 颅内高压 20 甘露醇125 250ml 每4 6小时一次 配制为15 25 浓度 30 60分钟内静脉滴注 当病人衰弱时 剂量应减小至0 5g kg 禁忌 急性肾小管坏死的无尿患者 因甘露醇积聚引起血容量增多 加重心脏负担 严重失水者 颅内活动性出血者 因扩容加重出血 但颅内手术时除外 急性肺水肿 或严重肺瘀血 甘露醇 甘露醇用量过大 用时过长 可使肾小管变性及堵塞 以致出现少尿或氮质血症 静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害 大量快速静脉点滴时 可造成渗透性肾病 甘露醇还可进入血脑屏障破坏区 加重局部脑水肿 大剂量 长时间使用或血浆渗透压超过320mmol L时 可引起电解质紊乱 肾功能衰竭 酸中毒等 由于严重脑损伤患者在临床进展为脑死亡时 常发生中枢性尿崩症与继发性大量利尿 出现高尿量和高钠血症的患者 应监测尿崩症的发展 这可能是潜在的严重脑损伤并发症 中枢性尿崩症的诊断可能会与使用甘露醇而利尿的患者相混淆 甘露醇 20 甘露醇的用法 每次0 25 0 5g kg q4h 应用时间不超过5天 为维持其渗透梯度 应同时应用呋塞米 并应监测血浆渗透压使其小于310mmol L 美国心脏协会建议 1994一次使用20 甘露醇250ml与125ml的脱水效果并无明显差异 连续使用可导致血 脑渗透压梯度逆转 但连续使用 次以上则可导致血 脑渗透压梯度逆转 因此应避免大剂量长期使用20 甘露醇 推荐序贯使用20 甘露醇联合甘油果糖 吡拉西坦 后期可单独使用 和 或利尿剂等 脑出血后脑水肿管理专家共识 2017 甘油果糖 一次250 500ml 一日1 2次 每500ml需滴注2 3小时 250ml需滴注1 1 5小时 根据年龄 症状可适当增减 快速滴注时可出现溶血作用 导致血红蛋白尿 滴速应控制在30滴 min以下 禁忌 遗传性果糖不耐症的患者禁用 对本品任一成分过敏者禁用