临床医学概要教学资料临药贫血

血液与造血系统疾病贫血 广东医学院神经病学教研室宋晓密 660907 概述 定义 指人体外周血红细胞容量减少 低于正常范围下限 不能运输足够的氧至组织而产生的综合征 常以Hb浓度来表示贫血是一种疾病的病理状态 不是一个单独疾病 贫血的范围 成男 Hb 120g L成女 Hb 110g L孕妇 Hb 100g L 儿童6 14y Hb 120g L6m 6y Hb 110g L 分类 一 按贫血进展速度分 急性与慢性二 按红细胞形态分 贫血的细胞形态学分类 正常红细胞 大细胞性贫血 小细胞低色素性贫血 三 按血红蛋白浓度分 贫血严重度标准 四 按骨髓红系增生情况分 1 增生不良性贫血 再生障碍性贫血2 增生性贫血 除再生障碍性贫血以外贫血 五 按发病机制或 和 病因分 一 红细胞生成减少性贫血1 造血干祖细胞异常所致贫血再生障碍性贫血 再障 AA 2 造血原料不足或利用障碍所致贫血缺铁性贫血 二 红细胞破坏过多性贫血 溶血性贫血 三 红细胞丢失过多 失血性贫血 种花 种子土壤养分虫子杂草风雹丢失 再障 遗传球 地贫骨髓纤维化缺铁性贫血免疫相关性全血减少 血型不合白血病 肿瘤骨髓转移理化因素失血性贫血 临床表现 一 神经系统疲乏 耳鸣 精神症状 头晕 晕厥二 皮肤粘膜皮肤黏膜苍白 皮肤干燥 毛发干枯三 呼吸系统增快四 循环系统心悸 心率过快 心力衰竭 五 消化系统舌乳头萎缩 消化不良 黄疸六 泌尿系统夜尿增多 肾功减退七 内分泌 生殖系统性欲改变 诊断 一 病史现病史 既往史 家族史 营养和月经生育史 危险因素暴露史 二 体格检查1 贫血对各系统的影响 2 贫血的伴随表现 溶血 出血 浸润 感染 营养不良 自身免疫异常 三 实验室检查 一 血液检查 二 骨髓检查涂片 活检 三 贫血发病机制检查缺铁性贫血 查铁代谢及引起缺铁的原发病巨幼细胞贫血 血清叶酸和B12水平测定溶血性贫血 红细胞膜 酶 珠蛋白 血红素 自身抗体 同种抗体检查等 骨髓造血功能衰竭性贫血 T细胞调控 B细胞调控的检查 一 缺铁性贫血 定义 是由于体内贮存铁缺乏 不能满足正常红细胞生成的需要 影响了血红素的合成所致的小细胞低色素性贫血 铁摄入不足 丢失或消耗过多 需要量增加和各种原因的铁贮存不足是导致缺铁性贫血的主要原因 铁是血红素合成所需的元素 来源 1 外源性铁 从富含铁质食物中摄取并经肠道吸收2 内源性铁 是一种从衰老红细胞经单核巨噬细胞破坏后重新释出的再利用 铁缺铁性贫血分期 1 铁缺乏期 此时仅为贮铁减少 2 红细胞生成缺铁期 由于缺乏足够的铁进入骨髓 血红蛋白合成障碍3 缺铁性贫血 血红蛋白形成不足 细胞浆减少本型贫血呈小细胞低色素性贫血 临床表现 1 起病隐匿 早期眼花 耳鸣 倦怠等2 严重贫血表现 1 烦躁 易怒 注意力不集中异食癖 2 体力 耐力下降 易感染 儿童生长发育迟缓 智力低下 异食癖 口腔炎 舌炎 舌乳头萎缩 3 毛发干枯 脱落 皮肤干燥 重者指 趾 甲变平 甚至凹下呈勺状 反甲 3 明显贫血心血管系统的症状心率加快 心力衰竭等 贫血一般表现 实验室检查 一 血象呈小细胞低色素性贫血 二 骨髓象 1 红细胞系统增生明显活跃2 中幼红细胞比例增多 呈 核老浆幼 骨髓涂片铁染色 诊断 1 小细胞低色素性贫血2 铁代谢指标异常 血清铁或总铁蛋白 3 存在缺铁的病因 铁剂治疗有效 鉴别诊断 1 慢性感染性贫血为正色素小细胞性贫血 血清铁降低 总铁结合力正常或降低 骨髓铁增多 2 铁粒幼细胞性贫血 1 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血 2 血清铁蛋白升高 出现环形铁粒幼细胞 总铁结合力降低 3 地中海贫血 1 有家族史 有溶血表现 脾肿大 黄疸 2 血片 多量靶形红细胞 3 血清铁骨髓铁均增多 治疗 原则 根除病因 补足贮存铁 1 病因治疗2 补充铁剂 治疗 1 首选口服铁剂 不能耐受 可用铁剂肌内注射 2 口服方法 右旋糖酐铁50mg 每日3次 3 10天后网织红细胞增多 2周后血红蛋白上升 2个月以后恢复正常 治疗宜加维生素C铁剂治疗应坚持血红蛋白恢复正常后4 6个月 血清铁蛋白正常后停药 二 巨幼细胞性贫血 概述巨幼细胞贫血是由于叶酸和 或 维生素 12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血 特点 红细胞大 染色正常或增高 特征 骨髓中粒系 红系 巨核系出现巨幼变外周血 大细胞贫血并有中性粒细胞核右移 可同时有红细胞 粒细胞血小板三系减少 巨幼贫RBC 病因 叶酸缺乏摄入量不足 食物中缺少新鲜蔬菜 过度烹煮或腌制食物 小肠炎症 肿瘤 需要量增加 妊娠 哺乳 慢性炎症药物影响吸收 甲氨蝶呤 乙胺嘧啶等 维生素B12缺乏的病因摄入减少 绝对素食者 萎缩性胃炎维生素B12吸收有障碍者内因子缺乏 见于恶性贫血和全胃切除术后 影响吸收 回肠疾病或细菌寄生虫感染其他 长期接触氧化亚氮 临床表现 多见于2岁以下或20 40岁孕妇及营养不良者1 贫血症状体征2 胃肠道症状 厌食 恶心呕吐 急性舌炎 牛肉舌3 神经系统 见于维生素B12缺乏者 神情呆滞 智力下降 4 半数以上 心前区杂音 心脏扩大等 诊断 1 诊断标准 1 临床表现 慢性贫血症状 消化道症状 神经系统症状 多见于维生素B12缺乏症 2 实验室检查 大细胞性贫血 白细胞和血小板可减少 骨髓呈巨幼细胞贫血形态改变 叶酸测定 血清维生素B12测定 血清内因子阻断抗体阳性 放射性维生素B12吸收试验 2 鉴别 全血细胞减少性疾病 急性红白血病 骨髓增生异常综合征 MDS 无巨幼细胞改变的大细胞性贫血 甲低 治疗 去除病因采取特异性治疗补充叶酸或维生素B12 一疗程为2 4周原则上是缺什么补什么 1 叶酸5 10mg每天3次2 维生素B12500ug肌注每周2次3 应注意钾盐及铁剂的补充 同时调整饮食 预后及预防 良好 恶性贫血无法根治 需终身维持治疗 维生素B12缺乏合并神经系统症状者常不能完全恢复纠正偏食及不恰当的烹调习惯 对需要量多的人群补充叶酸和VitB12 三 再生障碍性贫血 再障 是一种由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症 主要表现骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染综合征 免疫抑制治疗有效 病因 根据临床表现及血液学特点可分为急性 重型SAA 和慢性 非重型NSAA 两型 病因分 先天性再障和获得性再障一 药物和化学因素 如氯霉素二 感染因素 肝炎病毒三 电离辐射四 内分泌因素 发病机理 一 造血干细胞异常二 造血微环境缺陷三 免疫机制异常四 遗传倾向 临床表现 一 急性再障 重型再障 1 贫血 高热 出汗 口腔炎等2 出血 齿龈出血 皮肤瘀斑 消化道出血 3 感染 皮肤 肺部感染二 慢性再障 非重型再障 1 以贫血为主要表现 乏力 心悸 头晕面色苍白2 出血 感染 发热相对较轻 实验室检查 一 血象全血细胞减少二 骨髓象外观 油滴增多 骨髓小粒很少增生度 明显 极度 减低分类 粒 红 巨三系减少非造血细胞相对增多 诊断 1 全血细胞减少2 一般无肝脾肿大 3 骨髓检查至少1个部位增生减低或重度减低 骨髓小粒中非造血细胞增多4 除外其它引起全血细胞减少的疾病5 一般抗贫血药物治疗无效 鉴别诊断 1 骨髓增生异常综合症 MDS 2 脾功能亢进3 急性白血病4 免疫性全血细胞减少症5 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 预防 一 注意放射性物质或有毒化合物接触二 定期检查血象三 注意药物副作用如氯霉素 治疗 1 支持疗法 预防和控制感染 必要时输新鲜血2 刺激骨髓造血功能 雄激素丙酸睾丸酮 康力龙3 改善骨髓造血微循环4 免疫抑制剂 皮质类固醇 环磷酰胺 抗淋巴细胞球蛋白5 联合治疗 6 脾切除7 骨髓移植 四 红细胞膜异常性溶血性贫血 溶血 是红细胞遭到破坏 寿命缩短的过程 溶血性贫血 骨髓具有正常造血6 8倍的代偿能力当溶血超过骨髓的代偿能力 引起的贫血 HA 按病情分 急性和慢性溶血1 急性溶血 多为血管内溶血 起病急骤 表现严重的腰背及四肢酸痛 高热 面色苍白 血红蛋白尿 黄疸 严重时周围循环衰竭 肾衰 2 慢性溶血 多为血管外溶血 贫血黄疸 脾大 溶血的分类 红细胞自身异常所致的HA1 红细胞膜异常 遗传性球形红细胞增多症 PNH2 遗传性红细胞酶缺乏 G6PD 丙酮酸激酶缺乏症3 遗传性珠蛋白生成障碍 地中海贫血4 血红素异常 血卟啉病 红细胞外部异常所致的HA1 自身免疫性贫血 温抗体或冷抗体2 血管性贫血 ITP DIC3 生物因素 蛇毒4 理化因素 大面积烧伤 亚硝酸盐中毒 遗传性球形红细胞增多症 概念是一种红细胞膜蛋白基因异常所致的遗传性溶血病常染色体显性遗传特点 外周血中可见较多小球形红细胞 临床表现 常见表现 贫血 黄疸和脾肿大感染或持久的重体力活动也可诱发溶血加重甚至发生再障危象 球形红细胞 诊断 1 临床有慢性溶血的症状和体征 常有家族史2 外周血小球形红细胞 20 3 红细胞渗透脆性试验超过正常对照0 8g L4 48小时自溶试验溶血率超过5 葡萄糖 ATP能纠正5 高渗冷溶血试验阳性 鉴别与治疗 与自身免疫性溶血性贫血所致继发性球形细胞增多相鉴别治疗1 脾切除2 支持治疗 补充叶酸 贫血严重给予输血 异常性椭圆形细胞增多症 HE 是一组异质性家族性遗传性溶血病特点 外周血中含有大量的椭圆形成熟红细胞大多为常染色体显性遗传 少数为隐形遗传临床表现 贫血程度轻重不一常见肝脾肿大 感染等因素可诱发溶血加重 诊断与治疗 诊断依据1 根据临床表现2 家族调查3 大量红细胞形态呈椭圆形 血涂片中椭圆形细胞可达80 一般也在40 以上 鉴别 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 骨髓纤维化 骨髓病性贫血骨髓异常增生症等治疗严重可脾切除 五 红细胞酶异常性溶血性贫血 参与红细胞代谢 主要是糖代谢 的酶 由于基因突变导致酶活性或酶性质改变引起的溶血性疾病 红细胞葡萄糖6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺陷症是一种X性连锁隐形或不完全显性遗传性疾病 G6PD基因突变形成的变异体的WHO分类 I类 严重酶缺乏 慢性溶贫II类 严重酶缺乏 间断溶血III类 中度酶缺乏 药物或感染诱导间断溶血IV类 酶活性正常 无溶血V类 酶活性升高 无溶血 无临床意义 临床表现 五种类型1 先天性非球形细胞性溶血性贫血 是一种红细胞G6PD缺乏所致的慢性自发性血管外溶血性贫血 2 蚕豆病 G6PD缺乏患者食用蚕豆及制品引起的急性溶血性贫血 在广东四川多见多发于小儿 男性为主 是蚕豆后数小时发生急性溶血 持续1 2天或1 2周 3 药物诱发溶血 呋喃唑酮磺胺甲基异恶唑 4 感染性诱发 细菌性肺炎等5 新生儿高胆红素血症 诊断 有阳性家族史或既往病史中有急性溶血特征 并有食蚕豆或服药等诱因 或新生儿黄疸 或自幼即出现原因未明的慢性溶血者 间歇性溶血者均应考虑本病 结合特异性实验室筛选试验即可确诊 防治 对急性溶血者 应祛除诱因 贫血较轻者不需要输血 祛除诱因后溶血大多于1周内自行停止 贫血较重时 可予输血 在G 6 PD缺陷高发地区 应进行G 6 PD缺乏症的普查 已知为G 6 PD缺乏者应避免进食蚕豆及其制品 忌服有氧化作用的药物 并加强对各种感染的预防 六 自身免疫性溶血性贫血概述 自身免疫性溶血性贫血 Autoimmunehemolyticanemia AIHA 是一组通过免疫机制 主要是抗体免疫调节功能紊乱 产生自身抗体 结合于红细胞表面 被单核 巨噬细胞清除破坏引起红细胞破坏过多过快而致贫血的疾病 根据抗体的性质及其作用温度的不同 可将自身免疫性溶贫的抗体分为温抗体及冷抗体两种 温抗体型 是获得性溶血性贫血中最重要的一种 分为原发性和继发性 原发性者病因不明 女性多见 继发性者常见 感染 肿瘤 结缔组织病 免疫缺陷性疾病冷抗体 的抗体在2 20 时作用最强 一般通过补体引起溶血 血管内溶血 温抗体 一般为血管外溶血 临床表现 原发性温抗体 AIHA 起病大多缓慢 有贫血 黄疸 肝脾肿大等血管外溶血的表现 继发性 AIHA 是在感染 服药或其原发病的临床表现基础上出现溶血性贫血 急性型冷凝集病 5岁以下小儿多见 常继发于支原体肺炎 病毒感染之后 慢性型 轻度脾肿大 诊断 近4个月内无输血或特殊药物服用史 如直接 oomb S试验阳性 抗球蛋白试验 结合临床表现和实验室检查 可考虑为温抗体自身免疫性溶血性贫血如阴性 但临床表现较符合 肾上腺皮质激素或切脾有效 除外其他溶血性贫血 特别是遗传性球形红细胞增多症 可诊断为Coomb S阴性的自身免疫性溶血性贫血 治疗 1 治疗病因 药物引起者应禁用此药 继发性者需治疗原发病2 温抗体型 皮质类固醇是首选药物3 冷凝集素病 注意保暖 苯丁酸氮芥疗效较佳 4 对症治疗 尽量避免输血 原发性温抗体型AIHA经治疗后多数可以缓解或痊愈冷凝集素病如系感染所致 大多不需要特殊治疗 七 血红蛋白病 血红蛋白病 hemoglobinopathy 是一组遗传性溶血性贫血由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链 的分子结构异常 异常血红蛋白病 或珠蛋白肽链合成速率改变 又称海洋性贫血 而引起血红蛋白功能异常所致的疾病 血红蛋白由血红素和珠蛋白组成 珠蛋白有两种肽链 链和 链 每一条肽链和一个血红素连接 构成一个血红蛋白单体正常人有三种血红蛋白 血红蛋白A 血红蛋白A2 胎儿血红蛋白 一 珠蛋白生成障碍性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 原名地中海贫血或海洋性贫血 特点 血红蛋白珠蛋白肽链的合成部分或完全受到抑制肽链的合成量减少 常见的是 和 肽链合成减少 分别称为 珠蛋白生成障碍性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 1 珠蛋白生成障碍性贫血也称 地中海贫血 是由于 珠蛋白基因的缺失或缺陷使 珠蛋白链生成受抑制引起的 正常人自父母双方各继承2个 珠蛋白基因 不同的异常基因个数 呈现不同的临床类型 1 轻型 珠蛋白生成障碍性贫血 分为静止型和标准型静止型 1个 基因异常 仅有轻度 链合成减少 无临床症状标准型 轻度贫血 2个 基因异常 2 血红蛋白HbH病 属中间型 珠蛋白生成障碍性贫血 缺少3个 基因 任何年龄均可发病 贫血轻到中度 伴肝脾大和黄疸 少数贫血可达重度 3 血红蛋白HbBarts病又称胎儿水肿综合征 是由于缺失4个 基因 无 链生成 正常胎儿血红蛋白HbF 2 2 缺乏 导致胎儿窒息 死亡 胎儿大多在30 40周时死于宫内 或早产或流产 有的出生数小时内死亡 2 珠蛋白生成障碍性贫血也称 地中海贫血 正常人自父母双方各继承1个 珠蛋白基因 合成正常 链 若继承1个或2个异常基因 能部分合成或不能合成 链 导致本病呈现不同类型 1 轻型又称静止型或微型 珠蛋白生成障碍性贫血 多数无贫血或其他临床症状 常在普查时才发现 少数患者可有贫血 肝脾轻度肿大 轻度小细胞低色素贫血 靶形红细胞和网织红细胞增多 靶形红细胞 2 中间型贫血中度 脾大 少数有轻度骨骼改变 性发育延迟 可见靶形红细胞 呈小细胞低色素性 2 重型 珠蛋白生成障碍性贫血患者出生时接近正常 但6个月后症状逐渐出现 贫血 黄疸 肝脾肿大 精神萎靡 发育迟钝 特殊面容 额部顶部隆起 头颅增大 面颊隆起 鼻梁塌陷 患儿易发生感染和出血 常并发心肌炎 胆结石 下肢溃疡性损害 容易夭折 临床表现 1 珠蛋白生成障碍性贫血 1 HbBarts引起胎儿水肿综合征胎儿大多在30 40周时死于宫内 或早产或流产 有的出生数小时内死亡 胎儿全身水肿 皮肤苍白 出血点多见 可有轻度黄疸 肝脾肿大 腹水较多 心脏肥大 胸腔 心包积液 2 HbH病 出生时新生儿外表正常 贫血轻微 肝脾不肿大 随着HbH增多 渐出