血流动力学监测ppt课件

血流动力学监测的原理与临床应用 浙一医院麻醉科白丽萍 概述 血流动力学监测 hemodynamicmonitoring 是反映心脏 血管 血液 组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标 通常分为以下两类 1无创性血流动力学监测 noninvasivehemodynamicmonitoring 指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数 特点为使用方便 无创 2有创血流动力学监测 invasivehemodynamicmonitoring 指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内 从而直接测定心血管功能参数的方法 特点为及时 准确 由于每一种参数可受多种因素影响 不应单凭一项结果下结论 必须进行综合评估 1分析数值的连续性变化 2结合症状 体征综合判断 3用多项指标数值综合评估某一功能状态 注意 主要内容 动脉血压中心静脉压右心功能肺动脉压心排血量食管超声心动图周围循环监测 一 动脉压的监测 动脉压 arterialbloodpressure BP 是最基本的心血管监测项目 主要反映心排出量和外周血管总阻力 前负荷 并与血容量 血管壁弹性 血液粘滞度等因素有关 还间接的放映组织器官的灌注 心脏的氧供需平衡及微循环等正常人的血压可因性别 年龄 体位 运动和精神状态等而不同 动脉压测量分类 一 无创性测量法 二 有创性测量法 一 无创性测量法 1 手动测压法 使用方便 1 摆动显示法 oscillatorymethod 收缩压大致为最大摆动点 舒张压在摆动不明显处 2 听诊法 auscultatorymethod 放气时首次听到响亮的柯氏音 Korotkoffsound 时的压力为收缩压 音调变低时的压力为舒张压 3 触诊法 palpatemethod 放气时脉搏出现时的压力为收缩压 水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压 2 自动间断测压法 noninvasivebloodpressure NIBP 主要采用振荡原理 oscillometry 可定时测定并显示收缩压 舒张压和平均动脉压 二 有创性测量法 经动脉穿刺置管后 通过电子换能器直接测定血压 能反映每一个心动周期的血压变化 一 适应症 1危重病人 复杂的大手术 2体外循环心内直视手术 3需低温或控制性降压的手术 4严重低血压或休克病人的手术 5需反复采取动脉血样的病人 6需用血管活性药进行调控的病人 7呼吸心跳停止后复苏的病人 二 途径 桡动脉 易于穿刺和管理 首选 穿刺前的Allen stest 手部转红时间 正常7s为试验阳性 不宜选用该桡动脉 可选其它动脉如 尺动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉等 三 测定方法1器材与仪器 套管针 测压管道系统 冲洗用肝素液 以及压力监测仪 2动脉穿刺术 可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行 局部消毒后 套管针与皮肤呈30度角 朝动脉向心方向进针 见血后略进少许 退针芯同时将套管推进 如有血涌出 表明已进入动脉 连接测压系统并固定套管 3注意 A不同部位的动脉压存在差异 B经常用肝素液冲洗管道 以防凝血和堵塞 C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平 4并发症的防治 主要有 血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死 出血 动脉瘤或动静脉瘘形成 感染等 二 中心静脉压测定 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 是指腔静脉与右房交界处的压力 是反映右心前负荷的指标 四部分组成 1右室充盈压 2静脉内壁压或静脉内血容量 3静脉外壁压或静脉收缩压 4静脉毛细血管压 CVP与血容量 静脉张力 右心功能等有关 正常值为 5 10cmH2O 一 适应症 1严重创伤 各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 2各类大 中手术 尤其是心血管 脑和腹部大手术 3需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人 4需大量 快速输血 补液的病人 二 途径 右颈内静脉 首选 此外 左颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉及股静脉等也可选用 三 方法1器材与装置 CVP穿刺包包括套管针 穿刺针 导引钢丝 深静脉导管等 以及监测装置或仪器 2穿刺置管方法 颈内静脉穿刺分前 中 后路 3注意 1确定导管位置正确 2正确调节零点 3确保管道畅通 无空气 4严格无菌操作 5注意体位与局部解剖的关系 四 并发症的防治 主要有 感染 出血或血肿 气胸 气栓 静脉撕裂 心包填塞 神经损伤等 三 肺动脉压监测 利用漂浮导管 Swan Ganz导管 能迅速进行各种血液动力学监测 其中 在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压 pulmonaryarterialpressure PAP 在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压 pulmonaryarterialwedgepressure PAWP 或肺毛细血管嵌入压 pulmonarycapillarywedgepressure PCWP 这些都是反映左心前负荷 右心后负荷的重要指标 PAP的正常值为 15 20 6 12 9 17 mmHgPCWP为 5 12mmHg 一 适应症 1 危重病人 2 各种心脏手术及心 肺 肝移植病人的监测 3 指导休克的扩容治疗 4 指导和评价血管活性药治疗的效果 5 AMI时的监测 6 区别心源性或非心源性肺水肿 SwanGanzcatheterization 三 肺动脉压监测 二 监测方法1器材与仪器 四腔Swan Ganz导管及穿刺用具 监测仪器 含CVP PCWP MAP压力监测 CO监测等 2穿刺与置管 1途径 与CVP相同 2置管 漂浮导管经导管鞘插入 从外周沿腔静脉进入右房 将气囊充气后送入右室 肺动脉 肺小动脉 出现PCWP波形后停止 气囊放气后固定导管 3并发症的防治 主要有 心律失常 气囊破裂 肺动脉撕裂和出血 感染 肺栓塞 导管打结等 四 心排出量监测 心排血量 cardiacoutput CO 是指心室每分钟排出的总血量 正常时左 右心室基本相同 CO是反映心泵功能的重要指标 主要受心肌收缩性 前负荷 后负荷 心率等因素影响 此外 通过CO可以计算出多种血流动力学参数 1CO SV HR 正常值 4 8L min2心脏指数 cardiacindex CI CO BSA 正常值 2 8 4 2L min m23每搏量 strokeVolume SV CO HR 1000 正常值 50 110ml beat4每搏指数 strokeindex SI SV BSA 正常值 30 65ml beat m25每搏功 strokework SW MAP PCWP SV 0 136 正常值 119g m6左室每搏功指数 leftventricularstrokeworkindex LVSWI 1 36 MAP PCWP SI 100 正常值 45 60g m m27右室每搏功指数 rightventricularstrokeworkindex RVSWI 1 36 MAP CVP SI 100 正常值 5 10g m m28体循环阻力 systemicvascularresistance SVR MAP CVP 8 CO 正常值 90 150kPa s L9肺循环阻力 pulmonaryvascularresistance PVR PAP PCWP 8 CO 正常值 15 25kPa s L CO测定方法 无创1 生物阻抗法2 超声多普勒法经气管经食管3 二氧化碳测定法 有创1 FICK法2 指示剂稀释法3 温度稀释法4 连续温度稀释法 CO测定方法 1温度稀释法 通过Swan Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水 其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量 温度逐渐升高到与血液一致 这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应 经监测仪记录可得到温度 时间稀释曲线 然后计算并显示结果 2连续测定法 continuouscardiacoutput CCO 原理同上 只是Swan Ganz导管右心段有自动加温系统 间断性使血温升高 五 右心功能 1943年Stsrr等报道当正常犬右室游离壁功能受损及用补片替代游离壁时 对全心血流动力学影响不大 该实验提示当右室后负荷较低时右心室只是血流从静脉系统到肺循环的通道 但随着诊疗技术进步使人们认识到在许多情况下 右室不仅是一个通道 而且治疗右室功能不全对维持循环稳定具有重要性 右心功能评估方法 1 体征 颈静脉压力及压力波形改变 其他如肺动脉搏动 第二心音亢进 右心室奔马律 第二心音分裂均提示右心功能不全 2 超声心动图3 心室造影4 放射性核素技术5 MRI6 心磁图7 右心室阻抗微分心动图8 右心导管检测 右心压力最大上升速度和右心室心急最大缩短速度是评价右心室收缩功能的可靠指标 右心室压力最大下降速率和右心室心肌松弛时间是定量分析右心室舒张功能的可靠指标 9 温度稀释法测定右心排血量和射血分数 右心室容量参数SV右心室舒张期末容量 RVEDV 右心室收缩末期容量RVEF 影响右心功能的因素1 肺血管阻力明显增高 如术前中毒肺动脉高压 肺动脉栓塞 恶性哮喘 术后合并肺小血管栓塞 肺不张 弥漫性肺纤维化 COPD及ARDS 2 右心室收缩力和顺应性减低 如急性右冠状动脉梗死致心肌缺血等 尤其前负荷过重易发生右心衰 3 某些先天性心脏病 二尖瓣狭窄 右心瓣膜病 继发左心室下壁梗死或左心室衰竭晚期 右心功能评定的意义 1 了解总体心泵功能2 指导药物及呼吸机的使用3 心脏手术病人术后心功能的评估4 判断病人预后 六 经食道彩色超声心动图 利用经食道彩色超声心动图 transesophaguealechocardiography TEE 是将超声探头插入食道 采用食道二维超声心动图 脉冲多普勒血流计 结合ECG对心脏及大血管进行连续 无创检查的方法 可对心脏舒缩功能 心壁运动情况 瓣膜活动 瓣口大小 血流速度与方向 有无栓子 心肌缺血等进行有效的监测 是近年来发展很快 应用渐趋广泛的血流动力学监测手段 其优点为 成像更清晰 测量更准确 连续而无创 影响因素较少 经食道彩色超声心动图 TEE监测在美国许多大医院已经成为心血管手术不可缺少的常规监测方法 美国麻醉学会已经制定麻醉医师TEE培训指南 以使TEE技术水平标准化 TEE最大优点是可以连续监测心脏功能却不干扰手术进行 七 周围循环监测 周围循环可反映外周组织的灌注状态 除了BP SVR是周围循环监测的重要指标外 临床上常采用一些间接而简便的指标 1毛细血管充盈时间 正常为 2 3s 2体温 正常时中心温度与外周温度差3 C 表明周围循环监测不良 3尿量 正常时不应少于1ml min 少尿或无尿常是组织灌注不良的表现 血流动力学监测的临床应用 一 了解心血管系统状况 二 帮助临床鉴别诊断 三 指导临床治疗 四 了解肺换气功能及全身氧动力学状况 一 了解心血管系统状况 根据血流动力学指标 大体可了解循环灌注状况 心脏泵血功能 循环容量或心脏前负荷 循环阻力或心脏后负荷等 循环功能的判断 1低血容量的判断 BP CVP PCWP三项指标均低于正常水平 2心泵功能的判断 心泵功能主要取决于心肌收缩性 前负荷 后负荷 心率等因素 反映前负荷的指标左室舒张末容积 LVEDV 左室舒张末压力 LVEDP PCWP CVP超过正常值越多 表明前负荷越大 新功能就越差 反映后负荷的指标SVR 左心 PVR 右心 均与CO成反比关系 反映心肌收缩性的指标CI SI SW LVSWI RVSWI EF 正常值 55 数值越大 表明心肌收缩性越好 3心肌养供需的判断 心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素 临床上常采用间接性指标来判断 1 心律与收缩压的乘积 RPP HR SBP 正常时1 如 1 提示心内膜下心肌缺血 4 冠状动脉灌注压 CCP DBP PCWP 反映心肌氧供情况 二 帮助临床鉴别诊断 心源性与非心源性肺水肿的鉴别 在排除影响PCWP因素后 可用PCWP指标来鉴别 PCWP 2 4kPa 18mmHg 时心源性可能性大 3 3kPa 25mmHg 时则心源性水肿可以肯定 1 9kPa 14mmHg 则基本排除心源性肺水肿急性肺栓塞临床表现类似心源性休克 血流动力学均可表现为PAP PVR升高 MAP CI降低 但前者PCWP偏低 后者PCWP偏高 急性心脏压塞与缩窄性心包炎时均可出现SV CI MAP下降 RAP与PCWP升高值相近 但后者RAP监测波形呈 平方根号 样特征性改变 血流动力学监测对区别不同类型休克亦有鉴别意义 心源性休克常出现CI下降 心脏前负荷增加 低血容量休克表现为心脏前负荷下降 CI降低 SVRI增加 过敏性休克时全身血管扩张而阻力降低 心脏前负荷下降 CI减少 感染性休克按血流动力学可分为高心排低阻力型和低心排高阻力型休克 三 指导临床治疗 危重病人血流动力学监测的目的是确定输液量 血管活性药物应用的种类和剂量 以及利尿药的应用 以便维持有效的血液灌注 保证充足的氧供 同时又不过多增加心脏负担和心肌氧耗量 故应根据监测指标综合分析 及时解决主要矛盾 1 一般型CI 2 5L min 1 m 2 PCWP100次 分 动脉收缩压 18 6kPa 140mmHg 可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂 2 肺瘀血型CI 2 5L min 1 m 2 PCWP 2 0kPa 15mmHg 治疗目标为降低PCWP 可应用利尿剂 静脉扩张药 3 低血容量型CI2 0kPa 15mmHg 治疗目标为提高CI 降低PCWP 使用血管扩张剂 利尿剂 必要时加用正性肌力药物 5 心源性休克型CI4 0kPa 30mmHg 治疗目标为提高CI 降低PCWP 以正性肌力药及血管扩张药为主 同时可采用主动脉内气囊反搏治疗 6 右心室梗死型CI 2 5L min 1 m 2 CVP或RAP升高 PCWP降低 四 了解肺换气功能及全身氧动力学状况 根据动脉和混合静脉血血气结果 吸入氧浓度等 可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标 从而指导临床诊治 动脉穿刺术 桡动脉穿刺 一 原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法 正常情况下有创动脉血压比无创血压高2 8cmHg 危重病人可高10 30cmHg 二 适应症1 严重创伤和多脏器功能衰竭 2 各类休克 低容量 心源性和感染性休克 3 心脏大血管手术 体外循环心内直视手术等 4 大量出血病人手术 脑膜瘤等可能有大出血的手术 5 低温麻醉和控制性降压 6 严重高血压和重危病人 7 急性呼吸衰竭需经常做血气分析者 8 嗜铬细胞瘤病人 9 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 10 无法用无创法测量血压的病人 11 施行某些特殊检查 如脑血管造影 施行某些治疗 注射抗癌药物 桡动脉穿刺 桡动脉radialartery为肱动脉的终支之一 在桡骨颈高度分出 于起点不远处发出桡侧返动脉 经外上髁前面上行 参与肘关节动脉网的组成 本干先行于肱桡肌深面 后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行 在该处位置浅表 可以摸到脉搏 桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘 沿舟骨和大多角骨背面下行至手背 桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌 与尺动脉末支吻合构成掌浅弓 Allen s试验 1 抬高前臂 术者用双手拇指分别摸到桡尺动脉搏动 2 嘱患者做3次握拳和松拳动作 压迫阻断桡尺动脉血流直至手部变白 3 放平前臂 只解除尺动脉压迫 观察手部转红的时间 正常为15s属循环不良 禁忌穿刺 三 优点1 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程 不受人工加压 袖带宽度及松紧度影响 准确可靠 随时取值 2 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力 3 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化 4 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦 四 所需设备合适的动脉导管 充满液体带有开关的压力连接管 压力换能器 连续冲洗系统 电子监护仪 五 动脉内置入导管的部位及方法 一 部位 常用于桡动脉 股动脉 腋动脉 肱动脉 足背动脉 其中首选桡动脉 其次为股动脉 二 置管方法 以经皮桡动脉穿刺置管法为例1 用物准备 1 动脉套管针 根据患者血管粗细选择 12号或16号普通针头 5ML注射器 无菌手套 无菌治疗巾及1 普鲁卡因 2 动脉测压装置 3 常规无菌消毒盘 4 其他用物 小夹板及胶布等 2 患者准备 1 向患者解释操作目的和意义 以取得其配合 2 检查尺动脉侧支循环情况 Allen试验阴性者 可行桡动脉置管 3 前臂与手部常规备皮 范围约2cmX10cm 应以桡动脉穿刺处为中心 3 穿刺与置管 1 患者取平卧位 前臂伸直 掌心向上并固定 腕部垫一小枕手背屈曲60度 2 摸清桡动脉搏动 常规消毒皮肤 术者戴无菌手套 铺无菌巾 在桡动脉搏动最清楚的远端做浸润局麻至桡动脉两侧 以免穿刺时引起桡动脉痉挛 3 在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后 用粗针头穿透皮肤做一引针孔 4 用带有针芯的套管针从引针孔处进针 套管针与皮肤呈30度角 与桡动脉走行相平行进针 当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感 并有血液呈搏动状涌出 证明穿刺成功 此时即将套管针放低 与皮肤呈10度角 再将其向前推进2mm 使外套管的圆锥口全部进入血管腔内 用手固定针芯 将外套管送入桡动脉内并推至所需深度 拔出针芯 5 将外套管连接测压装置 将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染 第24h局部消毒并更换1次治疗巾 6 固定好穿刺针 必要时用小夹板固定手腕部 用肝素水冲洗1次 即可测压 六 临床意义 1 正常值2 动脉血压组成部分3 有创血压监测价值 有创动脉正常值 注 小儿SBP 80 年龄 2 DBP SBP 1 2 1 3 小于1岁的小儿SBP 68 月龄 2 单位mmHg 动脉血压组成部分 SBP主要代表心肌收缩力和心排出量 其主要特征是克服脏器临界关闭压以维持脏器血流供应 SBP 90mmHg为低血压 SBP 70mmHg为脏器血流减少 SBP 50mmHg易发生心跳骤停DBP主要影响冠脉血流 冠脉动脉血流灌注压 cpp DBP PCWPMAP DBP K SBP DBP K为因子 0 2 0 4 其与脑血流灌注有关 脑灌注压 cpp MAP ICP脉压SBP DBP 正常为30 40mmHg 代表每搏量和血容量 有创血压监测的价值 1 提供准确 可靠和连续的动脉血压数据 2 动脉压波形分析 动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波形 正常动脉压力波分为升支 降支和重搏波 升支表示心室快速射血进入主动脉 至顶峰为收缩压 正常值为100 140mmHg 降支表示血液经大动脉流向外周 当心室内压力低于主动脉时 主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波 之后动脉内压力继续下降至最低点 为舒张压 正常这60 90mmHg 从主动脉到周围动脉 随着动脉管径和血管弹性的降低 动脉压力波形也随之变化 表现为升支逐渐陡峭 波幅逐渐增加 因此股动脉的收缩压要比主动脉高 下肢动脉的收缩压比上肢高 舒张压所受的影响较小 不同部位的平均动脉压比较接近 波型分析 正常动脉压波形1 收缩相超射支2 收缩相峰值3 收缩相下降支4 重搏切迹5 舒张相下降支6 舒张压 1 2 3 4 5 6 循环中心 外周 主动脉根部 锁骨下动脉 腋动脉 肱动脉 桡动脉 股动脉 足背动脉 不同部位动脉波形变化 异常动脉压波形分析 高尖波 高血压 主动脉瓣关闭不全 圆钝波 心肌收缩功能低落或血容量不足 低平波 低血压休克和低排综合症 心律失常 房颤 早搏 不规则波 七 监测注意事项 1 直接测压与间接测压之间有一定的差异 一般认为直接测压的数值比间接法高出5 20mmHg 不同部位的动脉压差 仰卧时 从主动脉到远心端的周围动脉 收缩压依次升高 而舒张压依次降低 2 测压路径需保持通畅 不能有任何气泡或血凝快 肝素稀释液冲洗测压管道 防止凝血的发生 3 校对零点 换能器的高度应于心脏在同一水平 第四肋间腋中线水平 4 压力换能器和放大器的频率响应为0 100Hz 测压系统的谐频率和阻尼系数为0 5 0 7 阻尼过高增加收缩压读数而使舒张压读数降低 平均动脉压变化小 5 应定期对测压仪校验 6 测压装置的延长管不宜长于100cm 直径应大于0 3cm 质地需较硬 以防压力衰减 同时固定好换能器和管道 7 注意压力及各波形变化 严密观察心率 心律变化 注意心律失常的出现 及时准确地记录生命体征 如发生异常 准确判断患者的病情变化 及时报告医生进行处理 减少各类并发症的发生 八 临床护理 1 严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外 尚应做好 1 每次经测压管抽取动脉血后 均应立即用肝素盐水进行快速冲洗 以防凝血 2 管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出 切勿将血块推入 以防发生动脉栓塞 3 动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关 在患者循环功能稳定后 应及早拔出 4 防止管道漏液 如测压管道的各个接头应连接紧密 压力袋内肝素生理盐水袋漏液时 应及时更换 各个三通应保持良好性能等 以确保肝素盐水的滴入 2 保持测压管道通畅 1 妥善固定套管 延长管及测压肢体 防止导管受压或扭曲 2 应使三通开关保持在正确的方向 3 严格执行无菌技术操作 1 穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次 并用无菌透明贴膜覆盖 防止污染 局部污染时应按上述方法及时处理 2 自动脉测压管内抽血化验时 导管接头处应用安尔碘严密消毒 不得污染 3 测压管道系统应始终保持无菌状态 4 防止气栓发生在调试零点 取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成 5 防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢固 尤其是患者躁动时 应严防被其自行拔出 十 并发症 血栓气栓渗血血肿感染 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓或气栓形成 血栓形成率20 50 手部缺血坏死小于1 原因 1 血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起 2 穿刺技术不成熟或血管壁损伤血肿 3 导管太硬太粗及置管时间长 4 重症休克 低心排综合症 败血症和高脂血症等因素有关 监护中应加强预防 具体措施如下 1 桡动脉置管前需做Allen试验 判断尺动脉是否有足够的血液供应 2 换能器圆盖和管路必须充满肝素盐水 排尽空气 3 穿刺动作轻柔稳准 避免反复穿刺造成血管壁损伤 必要时行直视下桡动脉穿刺置管 4 选择适当的穿刺针 切勿太粗及反复使用 5 密切观察术侧远端手指的颜色与温度 当发现有缺血征象如肤色苍白 发凉及有疼痛感等异常变化 应及时的的拔管 6 固定置管肢体时 切勿行环形包扎或包扎过紧 1 血栓气栓 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血 尤其对应用抗凝药的患者 压迫止血应在5min以上 并用宽胶布加压覆盖 必要时局部用绷带加压包扎 30min后予以解除 动脉置管后可并发局部感染 严重者也可引起血液感染 应积极预防 1 所需用物必须经灭菌处理 置管操作应在严格的无菌技术下进行 2 置管过程应加强无菌技术管理 3 加强临床监测 每日监测体温4次 查血象1次 如患者出现高寒战 应及时寻找感染源 必要时 取创面物培养或做血培养以协助诊断 并合理应用抗生素 4 置管时间一般不应超过7d 一旦发现感染迹象应立即拔除导管 2 局部出血血肿 3 感染 深静脉穿刺术 适应症 严重创伤 休克 急性循环衰竭 急性肾功能衰竭等危重病人 需定期监测中心静脉压者 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者 体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 抽取静脉血 放血或换血经静脉抽吸空气及急诊血液透析插入股动脉导管及经静脉放置起搏导管 禁忌症 局部破损 感染 有出血倾向者 中心静脉穿刺 目前在急诊中多采用经皮穿刺 放置导管到右心房或靠近右心房的上 下腔静脉并原位固定 无隧道式nontunneled 常用的穿刺部位有锁骨下静脉 颈内静脉和股静脉 常用穿刺置管途径 锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉 1 锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续 起于第一肋骨的外侧缘 成人长约3 4cm 前面是锁骨的内侧缘 在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下 向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉 再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种 解剖位置 图2 锁骨下静脉的解剖部位 锁骨下路 优点 临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁 该处较为平坦 可以进行满意的消毒准备 穿刺导管易于固定 敷料不跨越关节 易于清洁和更换 不影响患者颈部和上肢的活动 敷料对患者是舒适的 利于置管后护理 只要操作者受过一定训练 本治疗方法是相对安全的 锁骨下路 缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险 且误伤后不易压迫止血 容易形成皮下组织内血肿 甚至假性动脉瘤 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能 锁骨下路 体位平卧 最好取头低足高位 Trendelenburg sposition 床脚抬高约15 25度 以提高静脉压使静脉充盈 这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压 从而使插管时不易发生空气栓塞的危险 但对重症患者不宜勉强 在两肩胛骨之间直放一小枕 使双肩下垂 锁骨中段抬高 借此使锁骨下静脉与肺尖分开 患者面部转向穿刺者对侧 但头部略偏向术者 借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角 使导管易于向中心方向送入 而不致误入颈内静脉 锁骨下路 穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺 穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处 即锁骨中1 3段与外1 3交界处 锁骨下缘1 2cm处 也可由锁骨中点附近进行穿刺 如选左锁骨下静脉穿刺 穿刺点可较右侧稍偏内 可于左侧锁骨内1 3 1 4处 沿锁骨下缘进针 操作方法 图3 锁骨下穿刺途径 锁骨下路 操作步骤严格遵循无菌操作原则 有条件应在手术室进行 局部皮肤常规消毒后 铺手术巾 局部麻醉后 用注射器细针做试探性穿刺 使针头与皮肤呈30 45 角向内向上穿刺 针头保持朝向胸骨上窝的方向 紧靠锁骨内下缘徐徐推进 这样可避免穿破胸膜及肺组织 边进针边抽动针筒使管内形成负压 一般进针4cm可抽到回血 深度与患者的体形有关 如果以此方向进针已达4 5cm时仍不见回血时 不要再向前推进 以免误伤锁骨下动脉 应慢慢向后撤针并边退边抽回血 说明已穿透锁骨下静脉 在撤针过程中仍无回血 可将针尖撤至皮下后改变进针方向 使针尖指向甲状软骨 以同样的方法徐徐进针 试穿确定锁骨下静脉的位置后 即可换用导针穿刺置管 导针的穿刺方向与试探性穿刺相同 一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血 此时再轻轻推进0 1 0 2cm 使导针的整个斜面在静脉腔内 并保持斜面向下 以利导管或导丝推进 锁骨下路 令患者吸气后屏息 取下注射器 以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔 以免发生气栓或失血 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入 使管端达上腔静脉 退出导针 如用导丝 则将导管引入中心静脉后再退出导丝 抽吸与导管连接的注射器 如回血通畅 说明管端位于静脉内 取下注射器将导管与输液器连接 先滴入少量等渗液体 妥善固定导管 敷贴覆盖穿刺部位 导管放置后需常规行X线检查 以确定导管的位置 插管深度 左侧不宜超过15cm 右侧不宜超过12cm 以能进入上腔静脉为宜 锁骨上路 体位同锁骨下路 穿刺点选择 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘 锁骨上缘约1 0cm处进针 以选择右侧穿刺为宜 因在左侧穿刺容易损伤胸导管 进针方法 穿刺针与身体正中线呈45 角 与冠状面保持水平或稍向前呈15 角 针尖指向胸锁关节 缓慢向前推进 且边进针边回抽 一般进针2 3cm左右即可进入锁骨下静脉 直到有暗红色回血为止 然后导针由原来的方向变为水平 以使导针与静脉的走向一致 操作方法 图4 锁骨上穿刺途径 锁骨上路 基本操作 同锁骨下路 利弊 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进 所以较锁骨下路安全 且不需经过肋间隙 送管时阻力小 用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉 不需要用钢丝导入 到位率较高 也可以经此路径放置Swan Ganz导管和肺动脉导管 或放置心内膜起搏器 很少发生导管误入颈内静脉的情况 但由于进针点位于锁骨上窝 导管不易固定 2 颈内静脉 颈内静脉起源于颅底 颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧 中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧 下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便 因右侧无胸导管 右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线 且右侧胸膜顶部较左侧低 解剖位置 图5 颈内静脉的解剖部位 穿刺方法 颈内静脉穿刺的进针点和方向 根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系 可分为前路 中路 后路三种 前路 体位 病人仰卧 头低位 右肩部垫起 头后仰使颈部充分仲展 面部略转向对侧 穿刺点及进针 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm 于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动 并向内侧推开颈总动脉 在颈总动脉外缘约0 5cm处进针 针干与皮肤呈30 40 角 针尖指向同侧乳头或锁骨的中 内1 3交界处 此路径进针造成气胸的机会不多 但易误入颈总动脉 中路 体位 同前路穿刺点与进针 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点 颈内静静脉正好位于此三角形的中心位置 该点距锁骨上缘约3 5cm 进针时针干与皮肤呈30 角 与中线平行直接指向足端 如果穿刺未成功 将针尖退至皮下 再向外倾斜10 左右 指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘 常能成功 一般选用中路穿刺 因为此点可直接触及颈总动脉 可以避开颈总动脉 误伤动脉的机会较少 另外此处颈内静脉较浅 穿刺成功率高 操作方法 图6 右颈内静脉穿刺中路途径 后路 体位 同前路 穿刺时头部尽量转向对侧 穿刺点与进针 在胸锁乳突肌的后外缘中 下1 3的交点或在锁骨上缘3 5cm处作为进针点 在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧 针干一般保持水平 在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 针尖不宜过分向内侧深入 以免损伤颈总动脉 甚至穿入气管内 操作方法 颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜 但局部易形成血肿 易看到 适当压迫即可 置管后颈部活动应限制 置管深度 左侧10cm 右侧13 15cm 3 股静脉 在腹股沟韧带的紧下方 髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉 其内侧为股静脉 解剖位置 操作方法 体位 取平卧位 穿刺点与进针 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置 在股动脉内侧约2 3mm处进针 针尖指向头侧 针干与皮肤呈30 角 一般较容易成功 置管方法与锁骨下静脉穿刺相同 缺点 由于距下腔静脉较远 故置管的位置不易达到中心静脉 所测得的压力受腹腔内压力的影响 往往高于实际中心静脉压 由于导管在血管内的行程长 留置时间久时 难免引起血栓性静脉炎 而且处于会阴部 易被污染 且易发生局部水肿 一般很少采用 除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用 术后应尽早拔除 以减少血栓性静脉炎的发生 置管深度 约40cm 如仅用与输液 置管深度以进入股静脉为宜 4 颈外静脉 病人取头低位 手指压迫颈根部可颈外静脉明显充盈 成人用18G套管针直接穿刺 轻轻牵拉皮肤 针与皮肤呈30 在明显看到静脉处进针 轻轻抽到血后 置入套管 置管物品准备 弯盘 内有碘酒及酒精棉球 镊子无菌纱布无菌手套0 9 NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃针筒铺巾cvp穿刺包 探针 导丝 cvp管 扩皮器 薄膜敷贴等 实物 图7 常用CVP穿刺包 A 单腔管 B 双腔管 A B 监测CVP的临床意义 1 CVP正常值5 12cmH2O 15 20cmH2O提示右心功能不全 但CVP不能反应左心功能 2 CVP影响因素 1 病理因素 CVP升高鉴于心力衰竭 房颤 肺梗死 支气管痉挛 输血输液多 纵隔压迫 张力性气胸及血胸 慢性肺部疾患 心包压塞 缩窄性心包炎 腹内压增高的各种疾病及先天和后天心脏病 CVP降低见于失血和脱水及周围血管扩张如过敏性休克 2 神经体液因素 交感神经兴奋时CVP增高 3 药物因素 用血管活性药都影响CVP 4 其他 缺氧 肺血管收缩 气管插管 气管切开 病人挣扎 控制呼吸时胸内压增加 腹内压增高的手术等均使CVP升高 麻醉过深或椎管内麻醉是血管扩张 CVP降低 中心静脉压和动脉压变化的处理原则 CVP波形分析 A心房收缩产生X心房舒张C三尖瓣关闭产生轻度压力增高V右心室充盈同时右心收缩Y右心室舒张期 正常波形 ECG P R T CVP a c v x Y 置管注意事项 严格无菌操作 严防感染 应掌握多种进针穿刺技术 不可在同一部位反复多次穿刺 以免造成局部组织的严重创伤和血肿 对于低血容量的病人 有时穿透静脉也未抽到回血 这时可缓慢退针 并边退边回抽 往往在退针过程中抽得回血 穿刺过程中 若需改变穿刺方向 必须将针尖退至皮下 以免增加血管的损伤 锁骨下静脉穿刺如操作不当 可发生气胸 血胸 气栓 血肿等并发症 故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系 一般来说 右侧穿刺较左侧易成功 置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压 穿刺过程中 更换输液器及导管和接头脱开时 尤其是头高半卧位的病人 容易发生空气栓塞 病人应取头低位穿刺 插管时嘱病人不要大幅度呼吸 可避免空气栓塞的可能 用外套管针穿刺时 皮肤戳口要稍大 包括皮肤全层和皮下组织 使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力 否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败 导管质地不可太硬 插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可 不宜过深 以免发生大血管及心脏损伤 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水 以免血液在导管内凝固 阻塞管腔 硅管固定要牢固 以防脱出 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 滴速的观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴 min以上 如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当 有无打折或移动 如经导管不能顺利抽得回血 可能系导管自静脉内脱出 或导管有血凝块 此时应考虑在对侧重新置管 如应用输液泵输液 则每天至少1次将输液管道脱离输液泵 检查重力滴速是否正常 以便及时发现上述问题 液体泄漏的观察当导管老化 折断或自静脉内脱出时 都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏 如发现上述情况 应立即更换导管 因导管一旦破裂 整个输液系统的严密性就遭到破坏 如不及时将导管拔除 容易造成微生物的侵入而导致导管败血症 敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换1 2次 更换敷料时要严格遵循无菌操作原则 操作手法应轻 切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出 穿刺部位皮肤应常规消毒 必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕 并注意检查固定导线的缝线是否松动 脱落 进皮点有无红肿等炎症表现 如发现固定导管的缝线松动 应及时拔除 并重新固定 如进皮点有炎症反应或感染继续发展时 则应拔除导管 每天用肝素水冲洗导管1次 抽血后也应冲洗 另外 有条件者应使用输液终端滤器 以阻止微生物的侵入 减少导管败血症的发生 延长导管留置时间 为防止导管内血液凝固 输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症 一类与操作时误伤其邻近的重要器官 组织有关 其发生率与操作者的经验成反比例关系 因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术 都需要很好的了解该区域的局部解剖关系 严格按照操作要求进行 以减少这一类并发症的发生 另一类则与导管感染有关 所以插管前 中 后均应严格遵守无菌操作原则 这是减少感染并发症的重要措施 1 插管时并发症 肺与胸膜损伤气胸是常见的插管并发症之一 偶可发生张力性气胸或血胸 插管后常规X线检查 可及时发现有无气胸存在 少量气胸一般无明显临床症状 气压小于20 可不做处理 但应每日做胸部X线检查 如气胸进一步发展 则应及时放置胸腔闭式引流 如患者于插管后迅速出现呼吸困难 胸痛或发绀 应警惕张力性气胸之可能 一旦明确诊断 即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管 如气胸经一般处理得到控制 且导管位置正常 则无须拔除导管 血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起 血胸严重时必须开胸止血 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后 大量液体输入胸腔内可形成液胸 胸腔内输入高渗液体后 可引起胸痛 呼吸困难甚至休克 其表现为 测量中心静脉压时出现负值 输液通路通畅但抽不出回血 出现此现象时应立即拔出置管 必要时行胸穿抽液 1 插管时并发症 动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤 可致穿刺局部出血 应立即拔除导针或导管 局部加压5 15min 如果血肿较大 必要时要行血肿清除术 如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔 为保证安全输注 也可于置管完成时 降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下 观察有无静脉血反流 如有静脉血反流至导管 则可证实导管确实在静脉内 此时可开始输注高渗液体 1 插管时并发症 神经损伤常见臂从神经损伤 患者可出现同侧桡神经 尺神经或正中神经刺激症状 患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感 此时应立即退出穿刺针或导管 胸导管损伤左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管 穿刺点可有清亮淋巴液渗出 此时应拔除导管 如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管 纵隔损伤纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液 严重者可造成上腔静脉压迫 此时 应拔除导管并行急诊手术 清除血肿 解除上腔静脉梗阻 1 插管时并发症 空气栓塞空气栓塞常发生于放置导管时 在移去导针上的注射器 将要由导针放入导管的瞬间发生 预防的方法为 嘱患者屏气 以防深吸气造成胸腔内负压增加 中心静脉压低于大气压 空气即可由穿刺针进入血管 导管栓子导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出 致使