重症医学资质培训-脓毒症与多器官功能障碍综合征PPT课件

脓毒症与多器官功能障碍综合征 中南大学湘雅医院重症医学科艾宇航 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 2 本章要点 1 脓毒症相关概念2 脓毒症临床诊断标准3 MODS病理生理及临床特征4 脓毒症及MODS防治原则 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 3 相关概念 ACCP SCCM 感染 infection 指微生物在体内存在或浸入正常组织 并在体内繁殖和产生炎性病灶 炎症反应局限 尚未向全身扩散 菌血症 bacteremia 指循环血液中存在活体细菌 其主要诊断依据是阳性血培养 病毒血症 真菌血症等 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 4 相关概念 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应符合2个或2个以上条件 1 T 38 Cor90次 min3 RR 20次 minorPaCO212000 Lor10 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 5 相关概念 脓毒症 Sepsis 感染 全身炎症反应综合征严重脓毒症 SevereSepsis 脓毒症 急性器官功能不全脓毒性休克 Septicshock 脓毒症 液体复苏难以纠正的低血压多器官功能障碍综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 6 发病率 发生率高 美国每年约有750 000例 发病人数正以年1 5 的比例增长死亡率高 28天死亡率为28 50 200000 年 发费高 每例平均费用US 22000 每年US 200亿当前 严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病人死亡的主因 SandsKEetal JAMA 1997 278 234 40 Basedondataforsepticemia MurphySL NationalVitalStatisticsReports AngusDCetal CritCareMed 2001Reflectshospital widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 7 创伤 感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积 造成器官出血和缺血性损伤 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 MODS 痊愈 感染 创伤 休克 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 血液高凝 脓毒症发病机制 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 8 脓毒症新诊断标准 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议 感染 及一般指标 体温改变 寒战 气促 心率快 明显水肿或液体正平衡 意识障碍 高血糖炎症指标 白细胞数改变 C反应蛋白或前降钙素增高血流动力学指标 高排 低阻 氧摄取率降低组织灌流变化 血乳酸增高 皮肤灌流改变 尿量减少器官功能障碍 低氧 尿素和肌酐增高 血小板数降低或其它凝血失常 高胆红素血症 腹胀等 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 9 诊断标准 严重脓毒症 合并器官功能障碍的脓毒症 脓毒性休克 其它原因不可解释的 以低血压为特征的急性循环衰竭状态 是严重脓毒症的一种特殊类型 收缩压40mmHg 平均动脉压2s 四肢厥冷或皮肤花斑 高乳酸血症 尿量减少 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 10 诊断标准 多器官功能障碍综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS MODS是严重感染 创伤 休克及重症胰腺炎等急性病理损害 导致多个 2个或2个以上 器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭 不能维持其自身生理功能 从而影响全身内环境稳定的临床综合征 受损器官包括肺 肾 肝 胃肠 心 脑 凝血功能等 临床上MODS多数由脓毒症发展而来 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 11 感染 SIRS 脓毒症与MODS的关系 MODS SIRS SEPSIS 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 12 历史回顾 1973年 Tilney序贯性系统衰竭1975年 Baue多系统器官衰竭MSOF1977年 Eiseman多器官衰竭MOF 七十年代综合症 1992年 美国胸科医师协会和危重病医学会 ACCP SCCM MODS 九十年代综合症 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 13 MOF到MODS的意义 从MOF到MODS更名的意义大 体现了人们对该综合症有了更深入的了解和认识 即器官衰竭本身并不是一个独立的事件 而是一连串病理过程的一个阶段 阶段上 程度上的诊断 此前往往先出现器官功能不全再发展到器官衰竭 MODS即动态性生理紊乱过程 衰竭 则趋向于静态概念 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 14 MODS特点 急性继发性序贯性整体性可逆性病死率高 多米诺骨牌 效应 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 15 MODS诱发因素 各种原因休克和再灌注损伤SIRS和SEPSIS 严重感染严重创伤 出血 大面积烧伤 SAP和大手术后严重的低氧血症缺血性损害毒物与中毒 传统的多系统疾病某些潜在的易发MODS因素肠功能紊乱 菌群紊乱和细菌移位医源性因素 大量输血输液 药物 呼吸机 导管 氧中毒 造影剂 内置物等 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 16 炎症细胞激活和炎症介质异常释放组织缺血再灌注损伤和自由基生成肠道屏障功能破坏和细菌 毒素移位其它因素的二次打击 MODS发病机制与病理生理 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 17 多器官功能障碍综合征的发病机制示意图 MODS发病机制 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 18 Dietch MODS的二次打击学说 组织损伤 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 19 MODS发病机制病理生理 肺功能障碍 MODS早期表现 易损器官 始动因子 肾功能障碍 主要由肾缺血和肾中毒所致肝功能障碍 易受损 易忽视胃肠道功能障碍 在MODS发病机制中是不能忽视潜在因素 胃肠道是MODS的靶器官 同时也是病因的起源部位心功能障碍 多为可逆性 可出现高动力状态 持续高动力状态则预后不好 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 20 MODS诊断 诊断 目前诊断MODS标准没统一 主要依据 1MODS病因 SIRS 2临床症状与体征3依据病人的生理 生物化学的测定 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 21 MODS诊断要点 急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间 24h 呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性 发病机制阻断 及时救治器官功能可望恢复 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 22 01234呼吸系统 PaO2 FiO2 mmHg 300226 300151 22576 150 75肾脏 Cr mol L 100101 200201 350351 500 500肝脏 TBIL mol L 2021 6061 120121 240 240心血管 PAR bpm 10 010 1 15 015 1 20 020 1 30 0 30 0血液 PLT 109 L 12081 12051 8021 50 20中枢神经系统 Glasgow评分 1513 1410 127 9 6注 1 PAR 压力调整后心率 心率 右心房压 或中心静脉压 平均动脉压 2 计算PaO2 FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式 也不考虑是否应用呼气末正压 Peep 及Peep的大小 3 计算血肌酐时 不考虑是否接受透析治疗 4 GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者 可假定其神经功能正常 除非有意识障碍的证据 Marshall的MODS分级诊断标准 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 23 诊断MODS需要注意 1 MODS不仅仅只有感染或脓毒引起 其他损伤性因素如创伤 缺血缺氧等因素也可导致 2 MODS不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加 虽然直接的机械损伤可以引起 如 原发性 3 某些传统综合症慢性失代偿 仍至临终也可发生多个器官衰竭 其发生机制 临床特征 治疗和预后与MODS均有不同 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 24 某些临床综合征 肝肾综合征 ACS 瓣膜病 心功能不全 中毒 多发伤 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 25 脓毒症 MODS防治原则 树立积极的预防观念 监测治疗中的整体观积极治疗原发病 祛除诱因器官支持治疗避免医源性因素对脏器的损害 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 26 一 坚持预防是最好的治疗的观点 1 应贯彻于疾病诊断的全过程或手术病人的围术期 而不是只限于某些特定的环节2 应加强临床观察和监测 做到早期诊断 及早处理 早期诊治也是预防3 及早防治病因控制疾病 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 27 二 积极治疗原发病 祛除诱因 纠正缺氧纠正休克或低血压及时有效地控制感染保持引流通畅应用抗生素维持电解质 酸碱平衡和内环境稳定避免大量输血及输液控制原发病 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 28 脓毒症 脓毒性休克 感染性休克 治疗指南 控制感染 及时诊断病源微生物培养抗生素的使用 最初1小时内清除感染源 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 29 脓毒症 脓毒性休克 感染性休克 治疗指南 早期液体复苏 目标性治疗 做出诊断6小时内启动输液复苏治疗 并达到以下目标CVP 8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg hr ScvO2 70 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 30 脓毒症 脓毒性休克 感染性休克 治疗指南 血管活性药物和正性肌力药物 分布性休克类型首选的血管加压药物 去甲肾上腺素或多巴胺 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 选肾上腺素多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 31 脓毒症 脓毒性休克 感染性休克 治疗指南 肾上腺皮质激素 静脉给予氢化可的松200 300mg d 分3 4次或持续给药无休克时 不用激素治疗脓毒症注意潜在危险 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 32 脓毒症 脓毒性休克 感染性休克 治疗指南 控制血糖肺保护性机械通气重组人体活化蛋白C rhAPC 血液净化血液制品使用防止DVT合理使用抗酸剂及碳酸氢钠集束化治疗 sepsisbundle 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 33 病例 男 14岁 体重 49KG10 2发热 39 40oC 10 4腹痛 腹泻伴恶心呕吐10 7上午当地医院 37 8oCBP60 30RR24BPM心率120次 分 血WBC12 3N90 pt89X线排除肠梗阻 胸肺CT H1N1咽拭子核糖核酸阳性 诊断 重症甲型H1N1流感10 7下午住院 37 5oCBP40 RR28次 分心率150次 分 少尿 神志淡漠 腹膜剌激征 四肢涼 CVP2cmH2O血WBC2 98N86 pt35 8PT18 7APTT74 3ABG7 25 89 6 33 7 BE 12 LA11 16 CR306 肝损TB109LDH1346CPK168增高 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 34 病例 7日晚两小时内输入900ml液体 10 6ug kg min多巴胺 76 31mmHg 130 70mmHg 尿量增多代酸7 2 7 3 BE 10 9 LA10 9 8 心率快10月10日37 oC 38 2oCBP115 70mmHgRR 30次 分心率140 150次 分 DA10ug尿量多 头颈部水肿 腹膜剌激征 腹水验查 CVP4 6cmH2O血WBC24 9N90 pt11 6ABG7 4 91 32 BE 9 LA9 89 CR115 PT21 3APTT77 35FIB2 44 INR1 78 D 二聚体 3P试验均为阳性 双足趾出现疼痛 发黑等栓塞表现 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 35 病例 PICCO DA8ugCO8 82 4 6 CI5 67 3 5 SVRI1144 1700 2400 GEDI562 680 800 ELVVI8 3 7 治疗FFPPT小剂量LMWA呼吸机PS15FIO20 4P F225 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 36 病例 主要表现循环衰竭 感染性休克早期液体复苏组织灌注改善 酸中毒乳酸高栓塞DIC 抗凝治疗 继发肺损伤 噬血细胞综合征 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 37 三 脏器支持及功能障碍防治 肺 机械通气目前仍是主要的支持方法 肺保护性通气策略 保持病人一定程度自主呼吸有其优越性 应警惕输血所致的肺损伤 防VAPVILI 警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛 液体管理 ECMO是可供选择的支持呼吸的方法 俯卧位通气 药物 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 38 三 脏器支持及功能障碍防治 肾 重点在于预防急性肾功能衰竭 重视肾损伤的高危因素 应设法保证足够的肾脏灌注 应避免医源性因素对肾功能的损害 积极控制感染 如已确诊ARF 即应作出相应处理 重症医学资质培训 脓毒症与多器官功能障碍综合征 39 三 脏器支持及功能障碍防治