细菌性感染抗生素治疗原则

常见细菌性感染的抗菌药物治疗原则 议题 各类细菌的分类细菌耐药性抗菌药的分类和主要特点各种常见细菌感染病的药物选择药物联合应用的指征和杀菌机制对治疗的影响 PK PD和抗生素后效应预防用药选择抗菌药应用注意事项 感染的种类 按病原体分类 细菌性 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌 病毒和寄生虫等感染 常见致病菌分类 G 球菌G 球菌G 杆菌G 杆菌厌氧菌衣原体 立克次体 支原体 螺旋体 G 球菌 链球菌属 包括化脓链 无乳链 肺炎链 粪链 屎链 草绿色链 等 葡萄球菌属 包括金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 腐生葡萄球菌 等 微球菌属 如四联 八叠球菌 G 球菌 奈瑟菌属 脑膜炎双球菌 淋球菌等布兰汉菌属 卡他布兰汉菌 G 杆菌 芽孢杆菌 炭疽芽孢杆菌 枯草杆菌李斯忒菌属棒状杆菌属 白喉杆菌丹毒丝菌属乳酸杆菌属分支杆菌属 结核杆菌 麻风杆菌诺卡菌属 G 杆菌 肠杆菌科 艾希大肠杆菌菌属 志贺菌属 沙门菌属 枸橼酸杆菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属 如阴沟杆菌 沙雷菌属 变形杆菌属 摩根菌属 10 耶尔森菌属 如鼠疫杆菌等 非发酵G 杆菌科 假单胞菌属 不动杆菌属 产碱杆菌属 黄杆菌属 无色杆菌属 土壤杆菌属 摩拉菌属等 弧菌科 如弧菌属中的霍乱弧菌其它G 杆菌 如 嗜血杆菌属的流感杆菌 包特菌属 如百日咳杆菌等 软下疳杆菌 巴氏杆菌属 布氏杆菌属 弗郎西丝菌属 如土拉伦斯菌 军团菌属 放线杆菌属 螺杆菌属 弯曲菌属等 耐药菌的产生 天然耐药 固有耐药 由染色体基因决定 获得性耐药基因突变及传代 转移 扩散 变异形成高度耐药菌株质粒介导 如产ESBLsG 杆菌 E Coli Kreb杆菌 奇异变形杆菌等 染色体介导 如产AmpC酶的G 杆菌 阴沟杆菌 枸橼酸杆菌 粘质沙雷杆菌 细菌耐药的机制 产灭活酶 如钝化酶 B 内酰胺酶靶位点改变 如PBP变异膜通透性降低 生物被膜形成 biofilm 主动泵出 activeeffluxprocess 单类耐药 SDR ESBLsG 杆菌 用三代头孢 酶抑制剂碳青霉烯类 头霉素类有效产AmpCG 杆菌 用四代头孢 碳青霉烯类有效MRSA 对万古 TMPco 利奈唑胺敏感MRSE MRCNS 对万古 利福霉素 利奈唑胺敏感 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 VRE 肠球菌分四组 其中粪链 屎链约9 1 易产钝化酶 进一步产B 内酰胺酶 目前已发现耐万古菌株 VRSA 多重耐药 MDR 指对以下 3种抗生素耐药的菌株 头孢菌素类B内酰胺类 酶抑制剂碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 等 氟喹酮类氨基甙类 广泛耐药 PDR 对上述药物均耐药 约占0 3 5 多数是G 菌 如 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 鲍曼不动杆菌 但对多粘菌素有效 超级耐药 superbug 指对产NDM 新德里金属酶 的G 肠杆菌和G 菌耐药 几乎对常用抗菌药物菌耐药 厌氧菌 G 厌氧球菌 如消化链球菌G 厌氧杆菌 如破伤风杆菌G 厌氧球菌 如费氏球菌G 厌氧杆菌 如脆弱拟杆菌等 衣原体 如沙眼 鹦鹉热 支原体 如肺炎支原体 立克次体 如斑疹伤寒 恙虫病 Q热 螺旋体 密螺 如梅毒 雅司 疏螺 如回归热 莱姆病 钩螺旋体等 真菌类 深部感染真菌有单细胞真菌类 酵母菌 和多细胞真菌类 霉菌 如 1 念珠菌病 2 隐球菌病 3 球孢子菌病 4 芽生菌病 组织胞浆菌病 5 曲菌病 毛霉菌病 浅部真菌有体藓 甲藓等 常用抗菌素的种类 B内酰胺类 1 青霉素类 青霉素 耐青霉素酶青霉素类 广谱青霉素类 2 头孢菌素类 第1代 如头孢唑啉 头孢拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄 2代 如头孢呋辛 头孢替安 头孢克罗 3代 如头孢噻圬 头孢曲松 头孢他定 头孢哌酮等 4代 如头孢吡圬等 各代头孢菌素抗菌谱比较 3 碳青霉烯类 如泰能 美罗培能 帕尼培南 4 B内酰胺酶抑制剂 如舒巴坦 克拉维酸5 头霉素 如头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦 氧头孢烯类 如拉氧头孢6 单环类等 如氨曲南 氨基糖甙类 如链霉素 卡那霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 异帕米星 西梭霉素 巴龙霉素 大观霉素等大环内酯类抗生素 如红霉素 螺旋霉素 交沙霉素 克拉霉素 阿奇霉素 罗红霉素等 林可霉素 克林霉素利福霉素类糖肽类 万古霉素和去甲万古霉素壁霉素 如 替考拉宁 达托霉素恶唑烷酮类 利奈唑胺多粘菌素和粘菌素 磷霉素甲硝唑和替硝唑喹诺酮类 常用有氟哌酸 氟嗪酸 环丙沙星 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星等四环素类 如多西环素 米诺环素以及新一代甘氨酰环类的替加环素 泰阁 等磺胺类 呋喃类 抗真菌药类 如多烯类 两性霉素B及其脂质体氟胞嘧啶吡咯类 咪唑类 酮康唑 咪康唑 克霉唑三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬浄 阿尼芬浄等 影响细胞膜的抗真菌药 多烯类 三唑类 影响细胞壁的药 棘白菌素类 能抑制1 2 B D 葡聚糖合成酶 影响细胞蛋白合成和核酸合成 氟胞嘧啶 各类细菌性感染的治疗原则 急性细菌性咽炎 扁桃体炎 中耳炎 首选青霉素类可肌肉注射 或口服阿莫西林 重症可静脉滴注 如过敏 改用红霉素等大环内酯类 如无效也可用第 代头孢类或阿莫卡拉等 疗程 天 鼻窦炎需用 天加局部治疗 急性气管 支气管炎 以病毒感染为多 多为自限性 少数由支原体 衣原体或百日咳菌引起 可用大环内酯类 多西环素等 慢支急发 应选能覆盖肺炎链球菌 流感杆菌 卡他莫拉菌和支原体等病原体的药物 如阿莫卡拉 SMZco 大环内酯类 多西环素 代头孢 氟喹酮类 社区获得性肺炎 经验治疗 年轻 无基础疾病者 首选青霉素 阿莫西林或 及 大环内酯类 次选第 代头孢 可加大环内酯类 老年 有基础疾病者 首选头孢 可加大环内酯类 次选氨苄 舒巴坦可加大环 氟喹酮类可加大环 重症需住院治疗 社区获得肺炎 CAP 住院标准 CURB65C 表示意识模糊U 尿素氮 7mmol LR 呼吸 30 分B 血压 90 100mmHg年龄 65岁如 2分 应住院治疗 4分应住ICU 院内获得性肺炎 HAP 的抗生素治疗 金葡菌 首选苯唑西林 氯唑西林 次选1 2代头孢 林可或克林霉素 耐酶金葡菌 首选万古或去甲基万古 次选磷霉素 利福平或SMZco肠杆菌科细菌 首选2 3代头孢或加用氨基糖甙抗生素 次选氟喹酮类 复方B内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 4代头孢 铜绿假单胞菌 哌拉西林 头孢他定 环丙沙星 碳青霉烯类 联合氨基糖甙类 不动杆菌属 氨苄 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 碳青霉烯 氟喹酮类厌氧菌 克林 阿莫 克拉维酸 氨苄 舒巴坦 甲硝唑 呼吸道喹诺酮药物 左氧氟沙星加替沙星莫西沙星对常见呼吸道感染病原体均有效 如G 球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌等 流感嗜血杆菌 卡他不拉汉菌 以及许多耐药G 和G 菌也有效 而且肺组织浓度髙 尿路感染 疗程 急性膀胱炎 天 急性肾盂肾炎 周 复发性者常需 周 选用抗G 杆菌药物 如呋喃妥因 头孢类 广谱青霉素 酶抑制剂 氟喹酮类等 前列腺炎选用在前列腺中浓度高的药物 如氟喹酮类 SMZco 大环内酯类或多西环素等 急性期氨基糖甙类 头孢类也能渗入前列腺组织 可选用 急性期用 周 慢性期用 月 一般用 周 急性感染性腹泻 1 菌痢首选氟喹酮类 次选SMZco 阿莫西林 呋喃唑酮 1 2代头孢 2 霍乱首选氟喹酮类 次选SMZco 多西环素 氨苄西林 3 空肠弯曲菌性肠炎用氟喹酮类 次选红霉素 4 抗生素相关性肠炎 甲硝唑 如无效用万古霉素或去甲万古霉素 5 阿米巴肠炎用甲硝唑 巴龙霉素 腹腔感染 常为肠杆菌科细菌 肠球菌和拟杆菌等厌氧菌的混合感染 多主张联合用药 骨 关节感染 急性骨髓炎常为金葡菌 慢性骨髓炎依窦道流出液培养和药敏决定 疗程 急性关节炎2 4周 急性骨髓炎4 6周 慢性更长 林可霉素 氯林可霉素 头霉素 磷霉素 环丙沙星 头孢替安在骨组织浓度较高 败血症 1 及早血培养 2 经验治疗 3 单用或联疗 4 疗程 热退达正常 继用7 10天 有迁徒病灶 用到病灶消失 感染性心内膜炎的治疗 首选杀菌剂 如大剂量青霉素 疗程4 6周 人工瓣性IE 真菌性 有效抗生素应用6 8周 中枢感染 CSF中抗菌药物浓度 皮肤和软组织感染 1 毛囊炎 疖 痈 金葡菌2 淋巴管炎 急性蜂窝织炎 化脓性链球菌3 褥疮感染 需氧和厌氧菌混合感染 口腔感染 为正常菌群和致病菌混合感染 如厌氧菌 草绿色链球菌和白色念珠菌等 首选青霉素类 甲硝唑 其次为大环类 克林 念珠菌用制霉菌素局部使用 口服氟康唑 眼部感染 主张局部用药 结膜炎常见病原体为淋球菌 链球菌 流感杆菌 结膜炎杆菌 脑膜炎球菌等 角膜炎常为表葡菌 金葡菌 链球菌 绿脓杆菌 分别选用敏感抗生素 眼内感染需全身 局部给药 盆腔炎 多为混合感染 宜选 头孢噻肟 多西环素 或庆大霉素 克林霉素 或氟喹酮 甲硝唑 或广谱青霉素 酶抑制剂 多西环素 性病 梅毒 青霉素首选 红霉素 多西环素淋病 头孢曲松或大观霉素 氟喹酮类 多西环素软下疳 阿奇霉素 头孢曲松 红霉素 氟喹酮类 大观霉素非淋菌尿道炎 多西环素 大环内酯类 氟喹酮类性病性淋巴肉芽肿 大环内酯类 多西环素 深部真菌病 依病原体可选用酮康唑 氟康唑 依曲康唑 两性霉素B脂质体 氟胞嘧啶 卡泊芬净 caspofunginacetate50mg amp 伤寒 首选氟喹酮类 次选头孢曲松 头孢噻肟 SMZco炭疽 首选环丙沙星 可选多西环素 克林霉素 用2月 抗生素使用的基本原则 诊断为细菌性感染 是绝对适应症 尽早查明病原 药物敏感试验 帮助选药 按药物在体内药代学和药效学特点选用 综合病情 菌种 药物特点制定方案 包括 选药 剂量 途径 次数 疗程 是否要联合用药 院内感染经验治疗 5R 原则 Rightpatient合适的病人Righttime合适的时间Rightantibiotic合适的抗生素Rightdose pathway合适的剂量和给药途径Rightduration合适的疗程 联合应用法则 指征 1 单一药难控制的感染 2 单一药难控制的混合感染 3 病因未明的严重感染 4 感染部位 药不宜渗入 5 联合应用为了增强疗效 减低毒性 延缓耐药性产生 6 长期应用者 为了防止真菌感染 可短期应用抗真菌抗生素 抗生素的作用分类 联合应用的结果 协同 可能拮抗 无关 协同或累加 累加或协同 累加 抗菌素的杀菌作用 浓度依赖性杀菌作用 如氨基甙类 奎诺酮类 利奈唑胺时间依赖性杀菌作用 如B内酰胺类 头孢类介于两者间的抗生素 如大环内酯类 林可霉素 万古霉素 抗菌活性不仅与时间有关 有较长的PAE 也与药物浓度有关 取决于PK PD来指导 PK 药代动力学是研究药物在在人体的吸收 分布 代谢和清除的过程与药物作用的关系主要参数 AUC Cmax MIC的时间比例 T mic t1 2 PD 药效动力学是研究药物在体内发挥作用 涉及药物浓度 药理作用 毒副作用等情况主要参数 MIC 杀菌作用的时间 也包括抗生素的后效应 PAE 浓度依赖杀菌作用 药物浓度越高 杀菌作用越强AUIC AUC24 MIC 25 100 Cmax MIC 时间依赖杀菌作用 T mic4 5倍 占据药物间隔时间40 以上 杀菌作用越强 抗生素的后效应 指细菌接触抗生素后 即使药物血浓度下降在mic以下 依然保持一段时间的抗菌效应 不同药物的PAE是不同的 产生机制可能 靶位结合学说 抗生素后促白细胞效应 PALE 抗菌治疗的建议疗程 菌血症 14天 细菌性脑膜炎 10 14天 皮肤 蜂窝织炎 消退后3天 咽炎 7 10天 急性副鼻窦炎 10 14天 渗出性中耳炎 7 10天 AIE 28天 SIE 28 42天 肺炎球菌肺炎 热退后3天 葡菌性肺炎 21天 杆菌性肺炎 21天 军团菌肺炎 21天 肺脓肿 30 60天 支原体肺炎 10 14天 膀胱炎 3 5天 急性肾盂肾炎 12 14天 非淋病性尿道炎 7天 腹膜炎 14天 骨髓炎 28 56天 败血性关节炎 14 21天盆腔炎 14天 宫颈炎 21天 慢性前列腺炎 14天 性病淋巴肉芽肿 21天 伤寒 14天 假单胞菌肠炎 10天 预防应用的原则 充分权衡感染发生的可能性 预防效果 不良反应 耐药性增长及价格因素后决定 大量证据证明能降低感染发生率的属于适应症 主要针对1 2种细菌选择适合抗菌药物外科预防用药不能代替严格消毒技术和无菌操作外科手术感染预防用药应在术前1h注射给药 手术时间超6小时应重复一次 预防用药时间 清洁手术 24h 污染手术一般3天 预防性应用 内科 1 预防一或两种细菌感染是可能的 2 在一定时间内预防应用是有效的 长期应用无效 3 原发病可治愈或缓解者 预防用药可能有效 如免疫缺陷 而感冒 昏迷 休克 中毒 心衰 肿瘤 用激素时 不是预防用药的适应症 外科 1 原则上清洁手术不应使用 2 清洁 污染手术可用 3 污染手术必需用 但需注意药物选择和疗程 总之 应严格按照我国颁布的抗生素使用管理原则合理应用 抗生素应用还需十分注意 肝 肾功能用药前状况和用药后的变化药物的不良反应和药物的相互作用特定人群的应用 老人 用药剂量 低毒杀菌剂 监测血药浓度和个体化治疗 哺乳期 孕妇 ABCDX 新生儿以及免疫缺陷患者等的使用不同于一般常人 对肾影响的药或经过肾排泄的药应用时应注意 Cockcroff Gault公式 Ccr mL min 14