糖尿病患者用药教育

糖尿病药物的用药教育 药学部高山 糖尿病流行病学 中国糖尿病发病率 1980年为0 67 1994年为2 51 1996年为3 6 2009年为9 7 控制糖尿病 刻不容缓 Let stakecontrolofdiabetes Now 用药教育的意义 提高患者对疾病 药物的认识 帮助患者正确 安全选择和使用药物提高患者的依从性 增强患者对治疗的信心 更好地配合临床治疗 最大限度发挥药物疗效最大程度降低药物对患者的伤害 有文献指出 理想的糖尿病健康教育与血糖控制 可以 预防76 的视网膜病变减少47 恶化成增殖性视网膜病变减少39 的微蛋白尿减少54 的蛋白尿发生率减少60 的神经病变 糖尿病患者用药依从率为46 3 原因 病程长对药品不了解用药品种多给药途径多用药频次高社区药店影响等 提高服药的依从性 是长期强化控制血糖的关键 糖尿病患者用药问题 重复吃药 吃错药用药时间错误自行调药或停药轻信广告 喜欢买药 偏方 中草药过期药品舍不得丢弃药品保存方式错误胰岛素使用不当 多数的糖尿病患者用药是自用 因此消除患者用药误区显得尤为重要 避免有些人随意用药 盲目用药 用药不当不仅治不好病 还可能造成更大的危害 医务工作者共同的责任和义务 用药教育的方式 医生 在诊治过程中护士 住院患者教育药师 门诊取药时药物咨询窗口药物宣传单临床药师床边教育 用药教育的主要内容 药物的使用方法药物名称作用及目的剂量和用法 给药时间 药物的安全信息不良反应注意事项漏服怎么办低血糖的处置 用药教育的理论基础 药理学 药效学理化性质作用机理药物相互作用不良反应 药动学吸收分布代谢排泄 糖尿病药物 糖尿病药物的种类 胰岛素 INS 促胰岛素分泌剂磺脲类 SU 非磺脲类 NSU 双胍类 MET 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 胰岛素增敏剂 TZD 常用胰岛素制剂和作用特点 酸性溶液 pH4 0 皮下 pH7 4 注射后沉淀析出六聚体缓慢释放作用时间持久 正确的选择胰岛素 建议患者在购买胰岛素时尽量把使用着的胰岛素或其盒子带来 胰岛素的使用方式 注射器胰岛素笔胰岛素泵吸入式胰岛素 相关调查显示 我国九成多糖尿病患者注射胰岛素应用不规范94 4 患者只在同一部位内进行轮换注射15 8 的患者注射方法完全无规律超过四成的患者在同一部位过于频繁注射还有近三成患者针头重复使用超过10次以上中华医学会糖尿病学分会决定 从今年起 将每年的11月7日设立为 糖尿病规范注射日 注射部位的选择 腹部皮下注射 吸收快 吸收速度恒定 注射方便 不受温度和运动影响等特点腹部面积大 以肚脐为中心3厘米外均可注射防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩 腹部皮肤松弛 疼痛轻 容易注射上臂皮下注射 注射方便 但自我注射容易过深臀部皮下注射 适用于中长效胰岛素注射 其缺点是自己不能注射 大腿外侧皮下注射 由于此种方式受运动的影响大 吸收不均衡 且不方便 现已较少应用 注射方法 雅典第3届注射技术研讨会推荐 针头长度 儿童和青少年 儿童和青少年应使用5或6mm针头 每次注射都应捏起皮肤皱褶 A1 使用6mm针头时可采取呈角度进针 45 以替代捏皮 A1 从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过6mm的针头 A2 若只用8mm针头 选用注射器的患者 则应捏起皮肤皱褶或以45 注射 也可选择针头缩短器 在有针头缩短器的地方 或在臀部注射 A1 只有当皮肤皱褶捏起的时候才能进行上臂注射 这必须由第三方来完成 A3 针头长度 成人 5mm和6mm针头适用于所有成人患者 包括肥胖患者 注射时通常无需捏起皮肤皱褶 成人患者采用短针 5或6mm 注射时 应使针头与注射部位的皮肤表面呈90 进针 在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时 应采用45 注射或捏皮注射 A2 从医学角度没有任何理由在成人中推荐使用长度超过8mm的针头 初始治疗应采用较短的针头 A2 使用长度 8mm针头的患者 为避免肌肉注射 应捏皮注射或以45 注射 A2 关于注射过程 减轻注射疼痛的方法包括 室温储存正在使用的胰岛素 若使用酒精消毒皮肤 应于酒精彻底挥发后进行注射 避免在体毛根部进行注射 选用直径小 长度较短的注射针头 每次注射都更换新的注射针头 A2 进针时应快速刺入皮肤 随后缓慢推入药物直至活塞 注射器 或拇指按钮 注射笔 完全被按压到底 A3 注射前后按摩注射部位可加快药物吸收 但通常不推荐使用这种方法 C3 注意事项 注射前确认剂量是否正确混悬制剂使用前要温和翻转至少10次使用其均匀分散注射后不可热敷或按摩注射部位 以免药效产生过快短效胰岛素与中效或长效混合时 先抽取短效胰岛素 胰岛素的贮存 不良反应 低血糖过敏反应体重增加 数日内可自行吸收皮下脂肪萎缩 注意更换部位 屈光不正 2 4周自愈 口服降糖药 磺脲类药物的作用机制 磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合 影响钾离子通道 钾离子外流受阻 细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜 并释放胰岛素 葡萄糖 ATP敏感的K 通道关闭 GLUT 2 胰岛素 Ca2 通道开放 胰岛素 葡萄糖 6 磷酸葡萄糖 葡萄糖激酶 去极化 细胞排颗粒作用 颗粒转位 K 通道关闭 糖酵解 K ATP 去极化 K 磺脲类药物 磺脲类药物的受体 常用磺脲类药物的作用特点 磺脲类口服降糖药 餐前30分钟口服注意事项孕妇 哺乳期妇女禁用 肝 肾功能不全者慎用 服用咪康唑的病人禁用 不良反应低血糖反应消化系统反应 恶心 胆汁郁积性黄疸 肝损 造血系统反应 WBC 粒缺 再障 血小板 皮肤过敏 搔痒 药疹 药物相互作用酒精增加低血糖反应 氟康唑 咪康唑 西米替丁增加低血糖症状的风险 ACEI增加本品的低血糖效应 麻黄硷 舒喘灵等 2激动剂 糖皮质激素可升高血糖 病人应严密监测血糖 病人及家属教育饮食控制和规律的运动 按照医嘱用药 发生低血糖或血糖控制不良 及时告诉医生 低血糖的表现和处置 随身携带糖尿病用药卡 定期监测血糖和尿糖水平 服用其他药物应告诉医生 进餐服药 不进餐不服药 非磺脲类 格列奈类 药物 作用机制 作用靶位 依赖ATP钾离子通道 KATP 上的36KD蛋白作用机制 与 细胞膜KATP上36KD结合 关闭KATP 细胞去极化 Ca通道开放 细胞内Ca离子升高 刺激Ins分泌与磺脲类的根本不同是 在细胞膜上的结合位点不同 促胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药快 药物相互作用 酮康唑 红霉素等可升高本品浓度利福平 苯妥英钠可降低本品浓度与二甲双胍合用 对控制血糖有协同作用瑞格列奈与吉非罗 贝 齐合用时 瑞格列奈的降血糖作用明显增强和延长 增加了出现严重低血糖的危险 双胍类药物 作用机制 增加周围组织对胰岛素的敏感性增加非胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用抑制肝糖原异生 降低肝糖输出抑制肠壁细胞摄取葡萄糖抑制胆固醇的生物合成和贮存 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 肝脏 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent Type2 Diabetes 3rdet Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 二甲双胍普通制剂存在的问题 生物利用度低 二甲双胍具有突释现象 二甲双胍易溶于水 口服后药物迅速溶出 超过了机体的吸收能力 胃肠道不良反应高 由于突释现象 局部药物浓度超过饱和浓度 刺激胃肠道粘膜 腹泻 便泌 恶心等不良反应发生率高达20 30 患者顺应性差 普通制剂半衰期短 须每日多次服用 患者顺应性差且血药浓度波动大 目前出现肠溶片 缓释片 肠溶胶囊等剂型 注意事项禁用于糖尿病酮症酸中毒或乳酸酸中毒患者禁用于慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病患者禁用于酗酒 肝硬化 肝 肾功能不全 心功能不全患者不良反应胃肠道反应 恶心 呕吐 金属味 vitB12及叶酸缺乏乳酸酸中毒 罕见 药物相互作用 与双香豆素合用时 抗凝作用增强服用本品时 若服含醇饮料 可发生腹痛 酸血症及体温过低与地高辛 阳离子药物 合用 注意监测血糖静注碘化造影剂时 暂时停止服用二甲双胍 噻唑烷二酮类药物 作用机制 激活脂肪 骨骼骨和肝脏等胰岛素作用组织的过氧化物酶增殖体激活受体 PPAR 核受体 从而调节胰岛素应答基因的转录 控制血糖的生成 转运和利用 可有效增加靶组织对胰岛素的敏感性 减轻2型糖尿病患者的胰岛素抵抗 同时还有调脂作用 PPRE TZD PPAR RXR 辅阻遏物 激活因子 影响机体生长 糖 脂质代谢 DNA gene 注意事项不宜用于孕妇 哺乳妇女及儿童 可能使绝经前期和无排卵型的妇女恢复排卵而增加受孕的危险 水肿患者慎用本品 心功能 级患者不宜使用本品 ALT大于正常上限2 5倍的病人不应服用本品 ALT在正常上限的1 2 5倍的患者慎用本品 不良反应可出现贫血 水肿和高胆固醇血症 可出现体重增加 可导致血红蛋白和红细胞压积下降 与其他降糖药合用有发生低血糖的危险 关于加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的通知食药监办安 2010 108号2010年10月15日发布各省 自治区 直辖市食品药品监督管理局 药品监督管理局 卫生厅 局 近年来 国外相关研究机构对罗格列酮使用的安全性进行了研究 结果显示该药品的使用与缺血性心血管疾病的风险增高相关 近期 欧盟 美国等国家的药品管理部门对降糖药物罗格列酮及其复方制剂的上市许可和使用作出严格管理规定 根据相关研究资料 国家食品药品监管局组织相关专家对罗格列酮及其复方制剂在我国临床使用的安全性进行了评估 为保证公众用药安全 现就加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的有关事项通知如下 一 各级医疗机构要加强罗格列酮及其复方制剂使用的管理 对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下 才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者 应评估心血管疾病风险 在权衡用药利弊后 方可继续用药 二 罗格列酮及其复方制剂生产企业应按照 罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求 见附件 修改本企业产品说明书 要采取措施控制药品安全风险 并加强药品不良反应监测 2010年10月30日后生产的罗格列酮及其复方制剂应符合 罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求 三 罗格列酮及其复方制剂在零售药店必须凭医师处方销售 无法确认处方真伪的不得销售 请各级药品监管部门 卫生行政部门立即通知辖区内相关药品生产 经营 使用单位 并监督落实各项要求 国家食品药品监督管理局办公室卫生部办公厅二 一 年十月十五日附件 罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求一 警示语增加以下内容 1 本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者 2 本品禁用于以下患者 有心衰病史或有心衰危险因素的患者 有心脏病病史 尤其是缺血性心脏病病史的患者 骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者 严重血脂紊乱的患者 3 65岁以上老年患者慎用本品 二 适应症 项 本品适用于2型糖尿病 修订为 本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者 三 禁忌 项增加以下内容 1 有心衰病史或有心衰危险因素的患者 2 有心脏病病史 尤其是缺血性心脏病病史的患者 3 骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者 4 严重血脂紊乱的患者 四 注意事项 项增加以下内容 65岁以上老年患者慎用本品 药物相互作用与口服避孕药合用时 可降低避孕药的疗效与降糖药或胰岛素合用 可增强降糖作用与酮康唑 伊曲康唑合用时 作用加强 病人及家属教育控制饮食和适量运动 服用本品前需抽血检查肝功能 出现肝病症状 恶心 呕吐 腹痛 厌食 皮肤或眼睛发黄 尿色加深 立即报告医生 出现体重骤增 水肿等症状及时咨询医生 与其他降糖药合用时注意监测血糖 避免发生低血糖 绝经前期和无排卵妇女注意避孕 糖苷酶抑制剂 如果出现低血糖 治疗时需使用葡萄糖 注意事项有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者禁用 有由于肠胀气而可能恶化的疾患的病人禁用 严重肾功能损害的患者禁用 孕妇 哺乳期妇女 18岁以下患者不应使用本品 不良反应胃肠道反应低血糖 单独服用本类药物通常不会发生低血糖 如果出现低血糖 治疗时需使用葡萄糖 药物相互作用与其他降糖药物合用 降糖作用增强 与地高辛合用时 有时需调整地高辛剂量 蒙脱石散等吸附剂 多酶片等消化酶可影响本品的疗效 病人及家属教育饮食控制和运动 本品应与食物同服 定期自我测量血糖 监测治疗效果 服用其他药物时要咨询医生或药师 新开发的降糖药 1 GLP1类似物 肠促胰岛素类似物 促进胰岛素分泌 抑制胰升糖素释放代表药物 礼来公司的Byetta Exenatide 艾塞那肽 百泌达 2 二肽基肽酶 DDP 抑制剂 通过抑制DPP 负责降解GLP1的酶 的活性来维持体内GLP1水平代表药物 默克公司的Januvia sitagliptinphosphate 西格列汀 捷诺维 和诺华公司的vildagliptin维达列汀 前者已