类风湿关节炎诊治进展2015年继教班

类风湿关节炎的诊治进展 风湿科胡建东 2015 9 17 RA临床特点 放射学破坏 c 1972 2004AmericanCollegeofRheumatologyClinicalSlideCollection Usedwithpermission 病理机制 诊断分类标准 1987年ACR的RA分类标准 注 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA 条件1 4必须持续至少6周 引自ArthritisRheum 1988 31 315 324 病情评估 InstrumentsUsedtoMeasureRheumatoidArthritisDiseaseActivity ClinicalMeasurementToolstoGuideTreatmentDecisions AletahaD etal ClinExpRheumatol 2005 23 suppl39 S100 S108 CushJJ ArthritisRheum 2005 52 9suppl S686 LowDiseaseActivity ModerateDiseaseActivity HighDiseaseActivity Remission CDAI 2 8 22 2 9 10 11 22 DAS 2 4 SDAI 22 5 5 3 6 N A SDAI 3 3 3 4 11 12 26 26 ACR EULARDefinitionsofRemissioninRheumatoidArthritisClinicalTrials Include28jointsplusfeetandankles RA的临床缓解标准 2013年版EULAR关于RA治疗的推荐 2013年版EULAR关于RA治疗的推荐 早期治疗 早期诊断 早期诊断 2010类风湿关节炎早期分类标准配合MRI 早期治疗 治疗窗 Whatistheevidenceforthepresenceofatherapeuticwindowofopportunityinrheumatoidarthritis vanNiesJAB etal AnnRheumDis2014 73 861 870 doi 10 1136 annrheumdis 2012 203130 Meta analysisontheassociationbetweensymptomduration inweeks andachievingDMARD freesustainedremissionovertimeinrheumatoidarthritis RA A Univariableanalysisonsymptomduration B Multivariableanalysisonsymptomduration adjustedforage genderandtreatment C Multivariableanalysisonsymptomduration adjustedforage gender treatment rheumatoidfactorandESR vanNiesJAB etal AnnRheumDis2014 73 861 870 doi 10 1136 annrheumdis 2012 203130 目标治疗 treattotarget Remission Lowdiseaseactivity 目标治疗 treattotarget 指南解读 指南解读 指南解读 指南解读 指南解读 药物治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs 糖皮质激素 GC 改善病情抗风湿药 DMARDs 生物制剂 Biologics 草药 herbalmedicine 非甾体抗炎药 NSAIDs EffectofNonsteroidalAntiinflammatoryDrugsontheC ReactiveProteinLevelinRheumatoidArthritis HaemoglobindecreasesinNSAIDusersovertime ananalysisoftwolargeoutcometrials HaemoglobindecreasesinNSAIDusersovertime ananalysisoftwolargeoutcometrials HaemoglobindecreasesinNSAIDusersovertime ananalysisoftwolargeoutcometrials HaemoglobindecreasesinNSAIDusersovertime ananalysisoftwolargeoutcometrials AlimentPharmacolTher2011 34 808 816 糖皮质激素 GC 重症RA伴有心 肺或神经系统等受累的患者 可给予短效激素 其剂量依病情严重程度而定 针对关节病变 如需使用 通常为小剂量激素 泼尼松 7 5mg d 仅适用于少数RA患者 RA患者激素适用指征 伴有血管炎等关节外表现的重症RA 不能耐受NSAIDs的RA患者作为 桥梁 治疗 其他治疗方法效果不佳的RA患者 伴局部激素治疗指征 如关节腔内注射 激素治疗RA的原则 小剂量 短疗程 使用激素必须同时应用DMARDs 激素治疗过程中 应补充钙剂和维生素D 糖皮质激素 GC 糖皮质激素使用的指南 改善病情抗风湿药 DMARDs 传统DMARDs生物制剂DMARDs Disease ModifyingAntirheumaticDrugs 生物制剂 Anti TNF 单抗人源单抗 adalimumab鼠人嵌合单抗 infliximab可溶性受体 etanercept作用机制 拮抗TNF 应用 RA SPACD20单抗作用机制 去除前B细胞 B细胞应用 RA ITP SLE ANCA相关性小血管炎 3 4为人源性 1 4为鼠源性 抗原结合区可结合可溶性及细胞膜上的TNF 阻断炎症反应单独使用或与MTX联用 Infliximab Remicade Etanercept Enbrel 为一可溶性TNF 受体 可中和TNF 的体内活性单独使用与MTX疗效相当 副作用小于MTX TEARRadiographicResults IntensiveinterventioncanleadtoatreatmentholidayfrombiologicalDMARDsinpatientswithrheumatoidarthritis IntensiveinterventioncanleadtoatreatmentholidayfrombiologicalDMARDsinpatientswithrheumatoidarthritis IntensiveinterventioncanleadtoatreatmentholidayfrombiologicalDMARDsinpatientswithrheumatoidarthritis IntensiveinterventioncanleadtoatreatmentholidayfrombiologicalDMARDsinpatientswithrheumatoidarthritis 草药 包括中药 雷公藤制剂青藤碱 Sinomenine 姜黄 curcumalonga 姜黄素 Curcumin 莪术 curcumaphaeocaulis 姜 zingiberofficinale 草药 包括中药 过山枫 猫爪藤 玛卡 雷公藤 青口贝 大果漆树腰果 ComparisonofTripterygiumwilfordiiHookFwithmethotrexateinthetreatmentofactiverheumatoidarthritis 本研究共纳入207例活动性RA患者 按1 1 1随机分入3组 单用甲氨蝶呤组 12 5mg 周 单用雷公藤多甙组 20m 次 3次 d 两药联合治疗组 剂量同单药组 持续治疗24周 主要疗效终点为美国风湿病学会 ACR 推荐的RA疗效缓解50 ACR50 标准 AnnRheumDis2015Jun 74 6 1078 86PMID 24733191 ComparisonofTripterygiumwilfordiiHookFwithmethotrexateinthetreatmentofactiverheumatoidarthritis 结果显示 单用甲氨蝶呤组 单用雷公藤多甙组和两药联合治疗组分别有46 4 55 1 76 8 的患者达到ACR50 经非劣效性检验分析 提示单用雷公藤多甙的疗效不劣于单用甲氨蝶呤 P 0 014 同时探索性对比分析显示 两药联合治疗疗效显著优于单用甲氨蝶呤 P 0 001 在其他评价指标 包括ACR20 ACR70 cDAI 疾病缓解率及低疾病活动度等 方面也显示 单用雷公藤多甙的疗效不劣于单用甲氨蝶呤 P 0 05 两药联合治疗疗效显著优于单用甲氨蝶呤 P 0 05 ComparisonofTripterygiumwilfordiiHookFwithmethotrexateinthetreatmentofactiverheumatoidarthritis 安全性分析显示 3组间不良事件 包括胃肠反应 性腺抑制 肝肾功异常等 的发生率差异无统计学意义 饮酒对类风湿关节炎的影响 饮酒对RA的影响 吸烟对RA的影响 Smokingasariskfactorfortheradiologicalseverityofrheumatoidarthritis astudyonsixcohorts 吸烟对RA的影响 吸烟对RA的影响 Meta analysisontheeffectofsmoking assessedaspastandpresentsmokersvsneversmokers onjointdamageprogressioninsixcohorts Depictedaretheresultsoftheindividualcohortsandofthemeta analysis A Meta analysiswithoutadjustmentforanti citrullinatedproteinantibodies ACPA status Meta analysisontheeffectofsmoking assessedaspastandpresentsmokersvsneversmokers onjointdamageprogressioninsixcohorts Depictedaretheresultsoftheindividualcohortsand