类风湿关节炎分类诊断标准和标准治疗

2016 9 14 ACR EULAR类风湿关节炎分类标准 2010 为什么需要了解最新的诊断标准 1 早期诊断 2 更明确的病变部位 3 更不依赖血清学检查 4 提供早期基础治疗 5 减少基层医院的漏诊 误诊 提供国际通行的治疗方案 有助于分级医疗的实施 目标人群 1 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎 2 具有滑膜炎 用其他疾病不能解释的 RA分类标准 评分算法 A D的项目评分相加 患者如果按下列标准评分 6分 明确诊断为类风湿关节炎 A 受累关节 指查体时发现的任何肿胀 压痛的关节 可通过滑膜炎的影像学证实 在评估中 所有远端指间关节 第一腕掌和第一跖趾关节均除外 A 受累关节 1个大关节 0分 2 10大关节 1分 1 3小关节 有或没有大关节 2分 4 10小关节 有或没有大关节 3分 超过10个关节 至少一个小关节 5分 Ps 最后一条中 至少一个受累关节必须是小关节 其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合 如其他别处未特别列出的关节 颞颌关节 肩峰锁骨关节 胸锁关节 B 血清学 至少需要有一项结果阳性 阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限 低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限 但是低于正常值上限3倍 高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍 当RF值只能得到阳性或阴性时 阳性结果应该应该被评为低滴度阳性 B 血清学 RF类风湿因子抗CCP抗环瓜氨酸抗体RF和抗CCP阴性 0分 RF和抗CCP 至少有一项是低滴度阳性 2分 RF和抗CCP阴性 至少有一项高滴度阳性 3分 C 急性期反应物 至少需要有一项结果阳性 CRP C反应蛋白ESR 血沉CRP和ESR均正常 0分 CRP或ESR异常 1分 D 症状持续时间 症状持续时间指的是评估时 患者自己报告的受累关节滑膜炎体征或症状 如疼痛 肿胀 触痛 的持续时间 不论是否经过治疗 6周 0分 6周 1分 与ACR 1987标准的区别 1 早晨起来关节僵硬 持续至少1小时 2 有3个或3个以上的关节部位的软组织肿胀 关节炎 3 掌指关节 近端指间关节或腕关节肿胀超过6周或12周4 对称性肿胀 关节炎 既身体两侧相同关节同时或先后发病 5 皮下类风湿结节 与ACR 1987标准的区别 6 X线片显示手和 或 腕关节软骨面呈糜烂样和 或 关节周围骨质稀疏改变 7 类风湿因子阳性 备注 以上1 4条必须持续出现至少6周或12周 具备4条或4条以上者 可诊断为类风湿性关节炎 类风湿因子阳性并不能一定确诊为类风湿 附 RA的一般治疗 急性期表现 早期中晚期 急性期的处理 1 优先 非甾体类抗炎药 NSAIDs 作用 解热 镇痛 消炎 3类效果并不平行 基础用药 昔康类 抑制类风湿因子合成 美洛昔康 急性期的处理 进阶非选择性环氧化酶 COX 抑制剂布洛芬双氯芬酸洛索洛芬吲哚美辛 栓剂 副作用较大 急性期的处理 进阶选择性环氧化酶 2 COX 2 抑制剂昔布类 塞来昔布 依托考昔 安康信 仅能用于痛风帕瑞昔布钠 特耐 仅能用于术后急性疼痛 急性期的处理 NSAIDs使用注意 1 单药应用 不同时使用两种 不与糖皮质激素合用 2 高血压性心脏病患者忌用 3 心梗患者谨慎使用 4 心功能不全者谨慎使用 4 注意其附带的抗凝作用 华法林 10 急性期的处理 2 糖皮质激素常用药物 口服强的松10mg以内 不超过20mg 急性镇痛抗炎 甲强龙40mg一般3天后改口服 此治疗过程不应超过7天 急性期的处理 急性期的处理 口服糖皮质激素的时间 2 4个月每月减量1 4并观察最后一个月使用NSAIDs替代并观察 急性期的处理 糖皮质激素的伴随用药 包括最小剂量1 维持骨钙平衡 碳酸钙600mg 天活性维生素D 阿法骨化醇 骨化三醇等 2 保护胃黏膜 常用 H1受体拮抗剂 雷尼替丁 存在症状的患者 质子泵抑制剂 拉唑类 慢作用抗风湿药的使用 作为长期抑制RA发作的免疫抑制剂优点 副作用低疗效好价格低缺点 起效慢 一般需要2 4个月起效存在错误服药带来的巨大危险性基础用药 甲氨蝶呤7 5 10mg 周伴随用药 叶酸 10mg 周用法