第二章呼吸系统疾病-第7~8节

内科疾病防治 第二章呼吸系统疾病 第七节支气管哮喘 肖伟四川省内江医科学校 1 掌握支气管哮喘的临床表现 诊断与鉴别诊断及治疗 预防2 熟悉支气管哮喘的发病机理 病理3 了解支气管哮喘的病因 学习目标 概述病因发病机制病理临床表现 主要内容 并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防 主要内容 支气管哮喘简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病临床表现为反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间及凌晨发作或加重 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 概述 8 病例 男 18岁 2小时前游玩时突然张口喘息 大汗淋漓 入院后查体 T36 5 P130次 分 R32次 分 Bp110 70mmHg 神志清醒 仅说单字 端坐位 口唇发绀 双肺叩诊过清音 呼气明显延长 双肺野闻及广泛哮鸣音 有奇脉 患者自幼常于春季发生阵发性呼吸困难 其母患有支气管哮喘 9 病例 请问1 该患者的初步诊断是什么 2 诊断的依据有哪些 3 为明确诊断 还应做哪些检查 一 病因 一 遗传因素 二 环境因素 支气管哮喘的病因 发病机制 支气管哮喘的发病主要与以下因素有关 1 气道炎症形成机制2 气道高反应性3 气道重构 目前公认的最重要的哮喘发病机制 气道免疫 炎症机制 气道免疫 炎症机制 哮喘发病机制示意图 神经调节机制 神经因素是哮喘发病的重要环节之一 病理 哮喘的基本病理特征是气道慢性炎症 临床表现 一 症状1 先兆表现干咳 打喷嚏 流眼泪 流鼻涕 胸闷等2 典型表现呼气性呼吸困难 喘鸣 咳嗽 二 体征 中 重度患者发作时 1 视端坐位 胸廓饱满 辅助呼吸肌显著突出2 触脉搏加快和奇脉3 叩胸部呈过清音4 听双肺可闻及呼气性哮鸣音 严重哮喘闻及 沉默肺 是病情危重的表现 临床表现 协助主编 推荐编者 并发症 严重发作 气胸 纵隔气肿 肺不张长期反复发作 慢阻肺 支气管扩张和肺源性心脏病 实验室和其他检查 血液检查可有嗜酸性粒细胞增高痰液检查痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞 肺功能检查1 通气功能检测哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现 FEV1 FVC 或FEV1低于正常预计值的80 为判断气流受限的最重要指标 缓解期可逐渐恢复2 支气管激发试验 BPT 测定气道反应性3 支气管舒张试验 BDT 测定气道气流的可逆性4 PEF及其变异率测定 实验室和其他检查 胸部X线检查哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加 呈过度通气状态特异性变应原检查外周血变应原特异性IgE增高动脉血气分析缺氧 呼吸性碱中毒 实验室和其他检查 诊断标准1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 存在激发因素2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长3 可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷或咳嗽 诊断和鉴别诊断 诊断标准5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应有下列三项中至少一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 昼夜PEP变异率 20 符合l 4条或4 5条者 可以诊断为哮喘 诊断和鉴别诊断 分期及控制水平分级 分为急性发作期 非急性发作期急性期发作时严重程度可分为四级 支气管哮喘严重程度分级 分期及控制水平分级 支气管哮喘严重程度分级 续表 非急性发作期哮喘控制水平的分级 分期及控制水平分级 非急性发作期哮喘控制水平的分级 续表 分期及控制水平分级 鉴别诊断1 左心衰引起的呼吸困难2 慢性阻塞性肺疾病3 支气管肺癌 诊断与鉴别诊断 治疗目标哮喘治疗的目标是长期控制症状 防止病情恶化 尽可能保持肺功能正常确定并减少危险因素接触防治哮喘最有效的方法 治疗 药物治疗 哮喘治疗药物分类 按发作程度可供选择的治疗方案 病情分析可供选择的治疗方案1 发作时吸入短效 2 激动剂或规律性吸入2 适量口服茶碱类药物3 口服 2 激动剂4 吸入异丙托溴胺或色苷酸钠5 规则吸入皮质激素 200 500 g 轻度哮喘 按发作程度可供选择的治疗方案 病情分析可供选择的治疗方案1 规则吸入 2 激动剂或口服长效 2 激动剂2 加大糖皮质激素吸入剂量 500 1000 g 3 加用茶碱药物口服或静脉注射4 试用联合吸入抗胆碱药物或白三烯拮抗剂5 试用吸入长效 2 激动剂 中度哮喘 按发作程度可供选择的治疗方案 病情分析可供选择的治疗方案1 糖皮质激素静注 静滴继而口服2 并用茶碱类药物静注 静滴继而口服3 2 激动剂持续雾化吸入治疗或静脉滴注4 水化 充分补液 5 纠正酸碱失衡 重度哮喘 按发作程度可供选择的治疗方案 病情分析可供选择的治疗方案6 氧疗7 气管插管和机械通气8 抗感染 重度哮喘 降级 升级 降级 升级 哮喘长期治疗方案 治疗 预防 1 相信通过长期 适当 充分的治疗 完全可以有效地控制哮喘发作2 了解哮喘的激发因素 找出各自的激发因素 以及避免诱因的方法3 简单了解哮喘的本质和发病机制4 熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法 预防 5 学会并掌握峰流速仪的使用方法 哮喘日记的记录 在家中自行监测病情变化 对病情进行评价6 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法 第八节支气管扩张 肖伟四川省内江医科学校 1 掌握支气管扩张的临床表现2 熟悉支气管扩张的病因和发病机制 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗3 了解支气管扩张的病理和预防 学习目标 概述病因发病机制病理临床表现 主要内容 并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防 主要内容 支气管扩张是指由于急 慢性呼吸道感染和支气管阻塞 反复发生中等大小支气管及其周围组织炎症 致使支气管壁结构破坏 引起支气管不可逆的异常和持久性扩张临床表现主要为慢性咳嗽 咯大量脓痰和 或 反复咯血 概述 43 病例 男 23岁 咳嗽 咳大量脓痰 反复咯血8年 近2天因受凉后出现发热 咳嗽加剧 痰液增多 混有少量血液 恶臭味 检查 T39 5 P102次 分 R32次 分 Bp100 70mmHg WBC12 109 L N85 X线检查 左下肺纹理紊乱呈蜂窝状改变 可见小液平面 44 病例 请问1 该患者的主要临床表现有哪些 2 该患者的初步诊断是什么 1 支气管肺组织感染2 支气管阻塞3 免疫缺陷4 支气管先天发育缺陷5 遗传因素支气管扩张的诱发因素 一 婴幼儿时期曾患过麻诊 百日咳 支气管肺炎等 是最常见的原因 病因与发病机制 病理 支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变 受累管壁的结构 包括软骨 肌肉和弹性组织被破坏并被纤维组织替代 进而形成三种不同类型 临床表现 一 症状1 慢性咳嗽伴大量脓痰静置后分三层 泡沫 黏液 坏死组织 咳嗽 咳痰与体位改变有关2 反复咯血3 反复肺部感染4 慢性感染中毒症状发热 乏力 消瘦 贫血 气促 发绀等 痰液分层 二 体征典型体征是病变部位闻及固定而持久的湿啰音 咳嗽 咳痰后湿啰音可暂时减少或消失 临床表现 协助主编 推荐编者 并发症 周围间质组织和肺泡的破坏可导致合并肺纤维化 肺气肿 或者二者兼有 实验室和其他检查 实验室检查血常规 急性感染时白细胞总数及中性粒细胞计数可增高细菌学检查 包括痰液涂片和痰液细菌培养 有利于指导抗生素治疗 影像学检查诊断支气管扩张的重要检查1 胸部X线平片2 胸部CT检查 胸部X线平片 胸部CT检查 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 诊断标准1 慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 反复肺部感染2 影像学提示有蜂窝状透亮阴影3 闻及固定而局限的湿啰音 鉴别诊断1 慢性支气管炎2 肺结核