第三章--问诊(1).ppt

第三章问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的 有步骤地询问 了解疾病的发生 发展及诊治经过 现在症状和其它与疾病有关的情况 以诊察疾病的方法 教学要求 1 掌握问诊的内容 常见现在症状的内容 2 熟悉问诊的方法及注意事项 常见现在症状的表现及其临床意义 3 了解问诊的意义 第一节问诊的意义及方法 一 问诊的意义1 较全面的掌握疾病有关的第一手资料 为医生分析病情 辨证诊断与治疗提供可靠依据 2 为有目的地进行理化仪器检查提供线索 3 为其他诊法检查提供基础 4 此外 通过问诊还可了解患者的思想动态 以便及时进行开导 也有助于开展心理治疗 二 问诊的方法 1 问诊应选择较安静适宜的环境进行 以免受到干扰 尤其对某些病因不便告人的患者 应单独询问 以便其叙述病情 询问病情 宜直接询问病员本人 若因病重意识不清时 可向知情人或伴随者询问 但当病人能陈述时 应及时加以核实或补充 以便资料准确 可靠 2 问诊时 对病人的态度既要严肃认真 又要和蔼可亲 细心询问 耐心听取 3 语言应通俗易懂 切忌使用听不懂的医学术语 4 病人叙述不够清楚 可作某些提示 但绝不能凭主观去暗示套问 以免病情资料片面 失真 影响正确的诊断 5 问诊时 要围绕主诉内容进行 因为主诉是病人最为痛苦的病情 深入询问 6 对危急病人应扼要地询问 以便迅速抢救病人 病情缓解再详细地询问 第二节问诊的内容 问诊的内容 包括一般情况 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家族史等 询问之时 应根据就诊对象如 初诊或复诊 门诊或住院等实际情况 有针对性地进行询问 一 一般情况 包括姓名 性别 年龄 婚否 民族 职业 籍贯 工作单位 现住址等 意义 便于与病人或家属进行联系和随访 对病人的诊断和治疗负责 可使医生获得与疾病有关的资料 为诊断治疗提供一定依据 年龄 性别 职业 籍贯等不同 则有不同的多发病 二 主诉 一 主诉是病人就诊时最主要的症状 体征及持续时间 例如 四肢关节游走性疼痛一个月 发热 咳嗽三天 二 要求 1 抓住主诉 主诉包括单主诉 病人只有一个痛苦 及复合主诉 病人有两个或两个以上的痛苦 2 提炼主诉 突出主诉的四要素 症的部位 性质 程度 时间 前三者可合并 时间必须单列出 3 文字精炼 不写病程 不写病名 三 意义 1 主诉往往是疾病的主要矛盾所在 一般只有一 两个症 即是主症 2 可初步估计疾病的范畴和类别 病势的轻重缓急 3 是进一步调查 认识 分析 处理疾病的重要线索 三 现病史 现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生 发展和变化 以及诊治经过 现病史应注意从以下几个方面进行询问 1 起病情况 起病时间 发病原因 最初症状及性质 部位等 2 病情演变 按时间顺序 询问病情演变的主要情况 3 诊治经过 曾作过的诊断和治疗情况 4 现在症状 包括的内容较多 另作专门讨论 四 既往史 既往史又称过去病史 主要包括病人平素身体健康状况 以及过去曾患疾病的情况 既往史应从以下两个方面进行询问 1 既往健康状况可能与现患病有关 故可作为分析判断病情的依据 2 既往患病情况 1 传染病 肝病 痹病等 是否接受过预防接种 有无药物或其他过敏史 作过何种手术治疗等 都应加以询问 2 病人既往所患病 可能与现患病证密切相关 五 个人生活史 个人生活史是指患者的日常生活 工作等方面的有关情况 因为社会因素 生活习惯 劳动条件等 对某些疾病的发生 病理变化 可能都有一定的关系 个人生活史的询问包括生活经历 出生地 居住地 经历地 精神情志 性格特征 精神状况 饮食起居 饮食嗜好 起居习惯 婚姻生育 是否结婚 结婚年龄 生育子女情况 六 家族史 家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母 兄弟 姐妹 丈夫妻子 子女等人的健康和患病情况 必要时询问直系亲属的死亡原因 因为某些疾病具有传染性 遗传性 因而询问家族史 有助于对现患疾病的诊断 第三节问现在症状 问现在症状是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适 以及与其病情相关的全身情况进行详细询问 症状是病理变化的反映 是诊病 辨证的主要依据 问现在症状 是问诊的主要内容 对确诊病情有重要作用 中医历来极为重视 如痞闷 胀满 困重 疼痛 麻木等症状 唯有病人自身能感觉到 通过询问方能得知 问现在症状的内容涉及范围较为广泛 张景岳在总结前人问诊经验的基础上写成 十问歌 十问内容言简意赅 目前仍有指导意义 但在实际运用时 也要根据病人的不同病情 灵活而有主次地进行询问 不能千篇一律的机械套问 十问歌 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 一 问寒热 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉 寒与热是疾病常见症状之一 是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据 是问诊的重点内容 寒是指病人主观的怕冷感 根据病因 病机的不同 分为三种 鉴别如下 热 发热除指体温 36 8c 高于正常外 尚包括全身 局部的发热感觉 寒与热的产生 主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰 临床常见的寒热症状 恶寒发热 但寒不热 但热不寒 寒热往来四类 一 恶寒发热 恶寒发热 指病人恶寒与发热同时并见 多见于外感表证 机理 外邪侵袭肌表 卫阳失温则恶寒 卫阳郁遏则发热 所以 恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据 但无论是否发热 恶寒为必有之症 故中医有 有一分恶寒 便有一分表证 之说 1 恶寒重发热轻 患者感觉恶寒明显 并有轻微发热外感风寒的特征 主风寒表证 1 发热重恶寒轻 患者感觉发热较重 同时由感觉轻微怕冷外感风热的特征主风热表证 1 发热轻而恶风 患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷外感风邪的特征主伤风表证 二 但寒不热 指病人只感怕冷而不觉发热 根据发病缓急 病程长短 可分为二种类型 新病恶寒 多因寒邪直中脏腑 损伤阳气所致 病人突然恶寒 四肢不温或腹部冷痛 或咳喘痰鸣者 为里实寒证 久病畏寒 多因阳气虚衰 形体失于温煦所致 病人经常畏寒肢冷 得温可缓 舌淡嫩 脉沉迟无力 为里虚寒证 三 但热不寒 病人只发热而不觉寒冷 或反恶热的多属阳盛阴虚的里热证 根据发热的轻重 时间 特点等不同 可分为壮热 潮热 微热三种类型 1 壮热高热持续 体温39度以上 不恶寒反恶热面赤 汗多 烦渴饮冷 脉洪大等 多见于里实热证 2 潮热 病人定时发热 或按时热甚 有一定规律如潮汐之有定时 3 微热 37 38 C之间 长期低热或体温正常仅自觉发热 1 气虚发热 长期低热 烦劳则甚 兼少气懒言 自汗 神疲乏力 脉虚 脾胃虚损 清阳不升 郁而发热2 温病后期发热 低热 手足心热甚 兼咽干 神疲 脉虚 热邪耗损真阴 余邪未尽3 小儿夏季热 夏季小儿长期低热 不已 兼烦躁 口渴 无汗 多尿等 至秋凉时常自愈 因小儿气阴不足 不能适应夏季炎热气候所致 四 寒热往来 恶寒与发热交替发作邪正相争 互为进退的病理表现 半表半里证的特征 可见于少阳病和疟疾 指病人时冷时热 一日数发无定时少阳病病理机制 外感病邪达半表半里阶段时 邪正相争 相持不下 邪胜则恶寒 正胜则发热 所以恶寒与发热交替发作 1 寒热往来 发无定时 2 寒热往来 发有定时寒战与高热交替发作 发有定时 每日发作一次 或二 三日发作一次 并兼头痛剧烈 口渴 多汗等症疟疾病理机制 由于疟邪侵入人体 伏藏于半表半里之间 入与阴争则寒 出与阳争则热 故寒战与高热交替出现 休作有时 二 问汗 素问 阴阳别论 说 阳加于阴谓之汗 汗是由阳气蒸化津液从毛窍达于体表而成 正常汗出有 调和营卫 滋润皮肤等作用 病理性汗出 应注意询问汗之有无 汗出时间 多少 部位及其主要兼证等 一 表里证汗出 1 表证有汗 多属中风表虚证或表热证 由于风性开泄 热性升散 风热袭表 腠理疏松所致 2 表证无汗 多属伤寒表实证 因寒性收敛 毛窍闭塞所致 3 里证汗出 多属里热证 因里热炽盛 迫津外泄所致 症见 汗多 伴发热 口渴等症 4里证无汗 多属阳虚或津亏证 因阳虚蒸化无力 或津亏化源不足所致 二 特殊汗出 具有某些特征 出汗的时间 出汗的状况等 的病理性汗出 为特殊汗出自汗 盗汗 绝汗 战汗 1 自汗 概念 经常日间汗出不止 活动后更甚 称为自汗主证 阳虚 气虚证 机理 由于阳气亏虚 不能固护肌表 玄府不密 津液外泄 故见自汗 每当活动则更加耗伤阳气 因而汗出尤甚 2 盗汗 概念 入睡之后汗出 醒后则汗止 称为盗汗主证 阴虚内热证 机理 因入睡之时 卫阳入里 肌表不固 虚热蒸津外泄 故睡时汗出 醒后卫阳归表 肌表固密 虽阴虚内热 也不能蒸津外出 故醒后汗止 3 绝汗 亡阴之汗 以汗出如油 热而粘手为特征 兼高热烦渴 脉细数疾 亡阳之汗 以大汗淋漓 质稀清冷为特征 兼身凉肢厥 脉微欲绝 病势危重 在病情危重的情况下 大汗不止 每可导致亡阴或亡阳 故又称 脱汗 4 战汗 病势深重阶段 先寒战不能自主 持续一段时间 而后大汗出战汗是邪正相争 病变发展的转折点 应注意病情变化 濒湖脉学 四言举要 汗后脉静 身凉则安 汗后脉躁 热甚必难 三 局部汗出 身体的某一部位汗出或不出汗 也是体内病变的反映 其病理有虚实寒热之别 应注意询问了解具体部位及伴随症状 以审证求因 常见 但头汗出 半身汗出 手足心汗 心胸汗 但还需注意汗的冷热 色泽等 1 头汗 仅见头部或头项部汗出较多者 谓之头汗 但头汗出 多属上焦热盛 中焦湿热 虚阳上越或进食阳旺所致 上焦热盛 迫津外泄 故见头汗 多兼面赤 烦渴 舌尖红苔薄黄 脉数等 中焦湿热蕴结 湿郁热蒸 逼津上越 而致头汗 常兼肢重 身热不扬 苔黄腻等 进食辛辣 热汤 饮酒之时 而使阳气旺盛 热蒸于上 故见头汗 若素体阳气偏盛 则尤为常见 2 半身汗出 指身体一半出汗 另一半无汗 或见于左侧 或见于右侧 或见于上半身 或见于下半身 无汗的半身是病变的部位 风痰 痰瘀 风湿阻滞经络 气血不周所致 素问 生气通天论 汗出偏沮 使人偏枯 即属此类病变 半身汗出多见于中风 痿证及截瘫病人 3 手足心汗 手足心微汗出者 一般为生理现象 如汗出过多 伴咽干口燥 五心烦热 脉细数 阴经郁热熏蒸所致 手足心汗 连绵不断 兼烦渴冷饮 尿赤便秘 脉洪数 多属阳明热盛之故 若汗出过多 伴头身困重 身热不扬 苔黄腻者 中焦湿热郁蒸所致 4 心胸汗 心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多 多见于虚证 如伴神疲倦怠 纳呆食少 心悸失眠 心脾两虚 若见心悸心烦 失眠多梦 腰膝酸软 心肾不交 5 阴汗外阴部及其周围汗出过多 下焦湿热 三 问疼痛 疼痛是临床上最常见的一种自觉症状 机体各个部位都可发生疼痛 且导致的原因很多 如 感受外邪 气滞血瘀 痰浊凝滞 食滞 虫积等 阻滞脏腑经络 闭塞气机 使气血运行不畅 不通则痛 因实而致病 若因气血不足 阴精亏损 使脏腑经络失养 不荣则痛 因虚而致痛 问疼痛 应注意问疼痛的部位 性质 程度 时间 喜恶 一 问疼痛性质 询问疼痛性质的特点 可辨其病因与病机 1 胀痛 指痛而且胀的感觉 是气滞作痛的特点 但头目胀痛 则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证2 刺痛 痛如针刺 为血瘀之证 是瘀血致痛的特征之一 3 冷痛 痛有冷感而喜暖 多因寒邪阻络或阳气亏虚所致见于腰背 脘腹及四肢关节等处 4 灼痛 痛有灼热感而喜凉 多因火邪窜络 或阴虚火旺所致 5 绞痛 痛剧如刀绞割 多因实邪阻闭气机或寒邪凝滞气机所致 6 痠痛 疼痛伴痠楚不适 风湿 气血虚 肾虚 7 隐痛 痛势不剧 但绵绵不休 多因精血亏损 阳气不足失于温养所致 见于头 脘 腹等部位 8 重痛 痛而有沉重感 多因湿邪困阻气机所致 其中头痛重痛 亦可因肝阳上亢 气血上壅所致 9 掣痛 痛而抽掣牵扯 连及它处 多因经脉失养或阻滞不通所致 10 空痛 痛有空虚之感 多因气血 精髓亏虚失养所致 11 走窜痛 痛处游走不定 多见于气滞之证 风湿痹病 12 固定痛 指痛处固定不移 多见于血瘀之证 寒湿痹病 凡新病 病势较剧而拒按者 不通则痛 实证凡久病 病势较缓而喜按者 不荣则痛 虚证 二 问疼痛部位 由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系 所以通过询问疼痛的部位 可了解病变所在的脏腑经络 对诊断有重要意义 部位确定后 必需结合审辨疼痛性质 方可确定其病因 病机和病证的寒热虚实 1 头痛 头痛是指整个头部或头的前后 两侧及顶部疼痛 由于手三阳经和足三阳经均直接循行于头部 故有 头为诸阳之会 之说 此外 足厥阴肝经上行于头与督脉相交 其它阴经也多间接与头部联系 头痛连项 太阳经两侧头痛 少阳经前额眉棱前头痛 阳明经巅顶痛 厥阴经 2 胸痛 胸痛指胸部正中或偏侧疼痛 由于胸居上焦 内藏心肺 所以胸痛多为心肺病变 问诊时应分辨胸痛的确切部位 然后再进一步了解疼痛的性质及兼症 综合分析引起胸痛的原因 血瘀心脉 虚里憋闷 痛如针刺肺痈 发热胸痛 咳吐脓血痰 热毒壅肺 3 胁痛 胁痛是指胁的一侧或两侧疼痛 两胁为足厥阴肝经 足少阳胆经循行所过的部位 肝胆又位居于胁部 则胁痛多与肝胆病变有密切关系 常见 肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛悬饮 4 脘痛 脘痛是指胃脘部疼痛 由于胃受纳腐熟水谷 以和降为顺 多种因素易引起胃失和降 致胃脘疼痛 临床应注意结合疼痛的性质和兼症进行辨证以外 一般进食后痛势加剧者 多属实证 进食后疼痛缓解者 多属虚证 喜按为虚 拒按为实 5 腹痛 腹痛 包括大腹 小腹 少腹部疼痛 腹痛应问诊与按诊密切配合 首先查明疼痛的确切部位 判断病变所在脏腑 然后结合疼痛性质及兼症 来了解致疼痛的原因 以辨病证虚实 大腹 脐以上 脾胃小腹 脐以下 肾 膀胱 大小肠 胞宫少腹 小腹两侧 足厥阴肝经喜按为虚 拒按为实 喜冷为热 喜热为寒 胀痛无定处 气滞刺痛不移 血瘀 6 背痛 背痛指背脊 肩背部疼痛 据经络的循行部位 背不可俯仰者 为督脉损伤所致 背痛连及项部 为风寒客于太阳经输而致 肩背作痛 多为风湿阻滞 冷气不利所致 7 腰痛 腰痛指腰脊正中 或腰部两侧疼痛 腰部中间为脊梁骨 两侧为肾所在部位 故称 腰为肾之府 腰脊或腰骶部疼痛 寒湿腰痛 腰部冷痛沉重 阴雨天加重瘀血腰痛 腰部痛如针刺 固定不移肾虚腰痛 痛势绵绵 软弱无力 属肾虚 临床常结合按诊 询问病人腰部两侧有无叩击痛 作为肾病诊断的重要指征 若腰脊疼痛连及下肢者 多属经络阻滞 腰痛连腹 绕如带状 则为带脉损伤 8 四肢痛 四肢痛是指四肢 肌肉 筋脉等部疼痛 风寒湿侵袭或湿热蕴结 气血运行受阻所致 亦有脾胃虚损 水谷精微不达四肢而作痛 若独见足跟或胫膝酸痛 多属肾虚 多见于年老体衰之人 9 周身痛 周身痛是指头身 腰背 四肢等部均觉疼痛 临床应注意询问发病时间 了解病程长短 一般新病周身痛 属实证 感受风寒湿邪居多 若久病卧床不起而周身作痛 则属虚证 为气血亏虚 失其荣养所致 四 问头身胸腹不适 询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适 如头晕 胸闷 心悸 胁胀 脘痞 腹胀 身重 麻木等症状之有无 及其程度 特点等 但需特别注意的是 这些不适只是疾病的单个症状 导致的原因很多 因此必须结合其兼症综合分析 才能确定其病证及寒热虚实 除疼痛和上述症状外 头身胸腹的不适还有很多 如恶心 神疲 乏力 气坠 心烦恼 胆怯 身痒等等 都是病人的自觉症状 临床时也应注意询问 并了解其临床意义 1 头晕 头晕是指患者自觉头脑晕旋 病重者感觉自身或景物旋转 站立不稳 头晕是临床上常见的症状之一 应注意引发或加重本症的可能因素及兼有症状 头晕而胀 烦燥易怒 舌红脉弦数者 肝火上炎头晕胀痛 腰膝酸胀 舌红少苔脉弦细者 肝阳上亢头晕面白 神疲体倦 舌淡脉细弱者 气血亏虚头晕且重 如物裹缠 胸闷呕恶 舌苔白腻者 痰湿内阻若外伤后头晕刺痛者 瘀血阻滞 2 胸闷 胸部有痞塞满闷之感 谓之胸闷 或称胸痞 本症与心 肺等脏气机不畅有密切关系 胸闷 心悸 气短者 心阳气虚胸闷心痛如刺者 心血瘀阻胸闷痰多者 痰湿内阻 肺气壅滞 3 心悸 患者经常自觉心跳 心慌 悸动不安 甚至不能自主的一种症状 因受惊而心悸 恐惧不安者 惊悸心跳剧烈 上至心胸 下至脐腹者 怔忡惊悸 怔忡均属心悸 多是心神或心脏病变的反映 惊悸常由外因所引起 惊悸的病情较轻 怔忡是惊悸的进一步发展 多由内因所引起 劳累即发 持续时间较长 病情较重 惊悸 怔忡均属心悸 其形成原因较多 临床上应据心悸的轻重特征及兼症之不同来进行辨证 4 胁胀 胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉 胁胀由于肝胆居于右胁 其经脉均分布于两胁 故胁胀多见于肝胆病变 胁胀易怒 情志不适 肝气郁结胁胀口苦 舌苔黄腻 肝胆湿热 5 脘痞 患者自觉胃脘部胀闷不舒 脘痞 或称为脘胀 是脾胃病变的反映 脘痞 嗳腐吞酸者 饮食伤胃脘痞 食少便溏者 脾胃虚弱 6 腹胀 患者自觉腹部胀满痞塞不舒 如物支撑 称为腹胀 腹胀有虚实之分 腹胀喜按者 属虚 脾胃虚弱 失于健运 腹胀拒按者 属实 食积胃肠 或实热内结 阻塞气机 若腹胀如鼓 皮色苍黄 腹壁青筋暴露者 臌胀 多因酒食不节 或情志所伤 或虫积血癥 致使肝 脾 肾功能失常 气 血 水互结 聚于腹内而成 7 身重 患者身体有沉重酸困的感觉 称 身重 与肺 脾病变有关 如风邪外袭 肺失宣降 水泛肌肤 身重 甚则浮肿或脾气虚弱 失于健运 脾为湿困 阳气被遏 身重困倦 神疲 气短等症湿热之邪 耗伤气阴 致机体失却濡养 亦有身重之感 8 麻木 患者肌肤感觉减退 甚至消失 麻木 不仁 气血亏虚 肝风内动 湿痰瘀血 9 乏力 患者自觉肢体倦怠无力 乏力 乏力是多种内科疾病的常见症状常因气血亏虚或脾虚湿困等导致 与肝脾关系最为密切 五 问耳目 耳能闻声辨音 目能视物察色 均为身体的感觉器官 耳与目又分别与内脏 经络有密切联系 了解耳目局部有无病变 推断肝 胆 肾等脏腑的传变 一 问耳 耳鸣 耳聋 重听都是听觉异常的常见症状 轻者为重听 重者为耳聋 耳鸣 耳聋可单独出现 也可同时并见 耳聋常由耳鸣发展而来 医学入门 耳鸣乃是聋之渐也 注意询问其特点 新久 程度及兼症等 1 耳鸣 患者自觉耳内鸣响 如闻蝉鸣 或如潮声 妨碍听觉的 耳鸣 耳鸣有虚实之分 耳鸣突发声大者 耳鸣如潮 按之鸣声不减 实证 肝胆火盛 上扰清窍 耳鸣渐致声小者 耳鸣如蝉 按之鸣声减轻或暂停 虚证 肾虚精亏 髓海不充 耳失所养或肝肾阴虚 肝阳上扰所致 2 耳聋 患者有不同程度的听力减退 甚至听觉丧失 不闻外声 耳聋 有虚实之分 暴聋者 实证 肝胆火逆 上壅于耳 渐聋者 虚证 精气虚衰 失其充养 属实证耳聋 则均易治 虚证耳聋 灵枢 决气 精脱者耳聋 年老耳渐聋者 通常属生理现象 精衰气虚 1 目痒 目痒 指眼睑 眦内或目珠有痒感 轻者揉拭则止 重者极痒难忍目痒甚者 实证 两目微痒而势缓者 血虚 目失濡养 二 问目 2 目痛 单目或双目疼痛 谓之 目痛 痛剧者 肝火上炎 风热上扰微痛者 阴虚火旺目赤肿痛 羞明眵多者 暴发火眼或天行赤眼 3 目眩 目眩 指视物旋转动荡 如在舟车之上 或眼前如有蚊绳飞动之感 眼花 目眩病机有虚有实 实 因风火上扰 痰浊上蒙所致多兼有面赤 头胀 头痛 头重等邪壅于上的征象虚 因中气下陷 清阳不升 或肝肾不足 精亏血虚 以致目窍失于充养所致常伴有神疲 气短或头晕 耳鸣等虚性征象多见于年老体弱 或久病体衰之人 4 目昏 雀盲 歧视 目昏 视物昏暗 模糊不清 雀盲 白昼视力正常 每至黄昏视物不清 雀目 鸡盲 夜盲 歧视 视一物成二物而不清 视歧 三者均有不同程度的视力下降 皆多由肝肾亏虚 精血不足 目失充养所致 常见于久病或年老 体弱之人 六 问睡眠 睡眠是人体适应自然昼夜节律性变化 维持体内阴阳平衡而具有一定的规律 灵枢 口问 阳气尽 阴气盛 则目瞑 阴气尽而阳气盛 则寤矣 睡眠除与人体卫气循行和阴阳盛衰相关外 还与气血盈亏及心肾功能相关 询问睡眠的长短 入睡难易 有无多梦等 便可知道机体阴阳气血的盛衰 心肾等脏腑功能的强弱 1 失眠 失眠又称 不寐 或 不得眠 以经常不易入睡 或睡而易醒不能再睡 或睡而不酣时易惊醒 甚至彻夜不眠为特征的证候 且常并见多梦 精亏失养 营血亏虚 阴虚火旺邪气干扰 痰热 食积 胃不和则卧不安 2 嗜睡 指患者不论昼夜 睡意很浓 经常不自主地入睡 多寐 多眠睡 嗜睡昏沉 胸闷 纳少 痰湿困脾 清阳不升饭后困倦 嗜睡 纳呆 中气不足 脾失健运神识朦胧 似睡非睡 心肾阳衰 阴寒内盛昏睡不醒 身热躁扰 热入心包 七 问饮食与口味 饮食是后天水谷精气之源 是维持人体生命活动所必须的物质了解体内津液的盈亏及脏腑功能的盛衰 一 口渴与饮水 口渴是指口干渴的感觉 饮水是指实际饮水的多少 1 口不渴饮 口渴与否 体内津液的盛衰和输布情况的反映口不渴 不欲饮 提示津液未伤 寒证 湿证 口干微渴 外感温病初期 伤津较轻 大渴喜冷饮 里热炽盛 津液大伤 渴而喜热饮 阳气亏虚 或痰饮内停 口渴不多饮 湿热内蕴 或热入营分 口渴欲饮不咽 瘀血内阻 气不化津 口渴多饮 小便量多 消渴 肾虚水不化津而下泄 口渴欲饮 饮入即吐 水逆证 水饮停积于胃 2 口渴欲饮 口渴欲饮水 津液损伤 燥证 热证 3 食欲与食量 食欲 指进食的要求和对进食的欣快感觉食量 指实际的进食量判断病人的脾胃功能强弱以及疾病的预后转归 不欲食 纳少与纳呆 三者含义虽很相似 但又不能完全等同 不欲食 不想进食 或食之无味 食量减少 食欲不振 纳少 进食量减少 常由不欲食引起纳呆 指无饥饿和进食要求 可食可不食 甚则恶食多因脾胃虚弱 脾胃湿热 湿盛困脾 食积停滞 1 食欲减退 2 厌食 厌恶食物 或恶闻食味 厌食 恶食 多见于食积兼有嗳腐 腹满 饮食积滞厌食油腻之物 兼胸闷呕恶 腹满 脾胃湿热厌食油腻原味 伴胁胀痛 身热不扬者 肝胆湿热孕妇有厌食反应 属生理现象 但严重者为妊娠恶阻 是妊娠期常见的疾患 3 消谷善饥 食欲过于旺盛 食后不久即感饥饿 进食量多 消谷善饥 多食易饥 胃火炽盛 腐熟太过 灵枢 师传 胃中热则消谷 令人悬心善饥 消谷善饥 形体消瘦 消渴病 多食易饥 兼大便溏 胃强脾弱 医学入门 能食不能化者 为脾寒胃热 4 饥不欲食 患者虽有饥饿感 但不欲食 或进食不多 胃阴不足 虚火内扰 5 偏嗜食物 嗜食生米 泥土等异物 称为嗜食异物 小儿常见虫病 正常人由于地域与生活习惯的不同 有饮食偏嗜 一般不致病 若偏嗜太过 则可致病妇女妊娠期间 偏嗜酸辣 不属病态 口淡无味 脾胃气虚 或寒证 口中苦味 肝胆火旺 胆气上逆的病变 口中甜味 脾胃湿热 或脾虚 口中酸味 食积不化或肝胃不和 3 问口味 口中有异常的味觉或气味脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映 口中涩味 燥热伤津或脏腑热盛 气火上逆 口中咸味 肾虚寒水上泛 口粘腻 湿浊停滞 痰饮食积或肝胆湿热 八 问二便 大便的排泄 虽直接由大肠所司 但与脾胃的腐熟运化 肝的疏泄 命门的温煦 肺气的肃降等有密切关系 小便的排泄 虽直接由膀胱所主 亦与肾的气化 脾的运化传输 肺的肃降和三焦的通调等功能分不开 询问大小便的情况 不仅可以直接了解消化功能 水液代谢的情况 而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据 景岳全书 二便为一身之门户 无论内伤外感 皆当察此 以辨其寒热虚实 二便的病理改变 主要包括排便次数 颜色 量的多少 性状 排便时的感觉的异常 健康人一般每日大便一次 成形不燥 干湿适中 排便通畅 呈黄色 便内无脓血 粘液及未消化的食物 主要应注意便次 便质以及排便感的异常 一 大便 1 便次异常 排便次数的减少而表现为 便秘 热秘 肠道实热冷秘 肠中寒积虚秘 便秘 气虚传送无力阴血亏虚失润阳虚寒凝滞塞 泄泻急迫 质呈黄糜 肛门灼热 肠道湿热腹痛作泻 粪少水多 苔白滑腻 湿邪困脾酸腐臭秽 腹胀肠鸣 泻后痛减 伤食积滞腹痛欲泻 泻后痛减 与情绪有关 肝气犯脾久泻神疲 腹胀隐痛 食少气短 肠胃气虚五更作泻 质稀清冷 形寒腰酸 肾虚命门火衰 排便次数的增多而表现为 泄泻 2 便质异常 完谷不化大便中含有未消化食物 脾胃虚寒或肾虚命门火衰 溏结不调大便时干时稀 肝郁脾虚 肝脾不调 脓血便大便中夹有脓血粘液 湿热痢疾 便血 先便后血 血色紫暗 远血 先血后便 血色鲜红 近血 3 排便感异常 肛门灼热大肠湿热 实热热泻或湿热痢 里急后重湿热内阻 肠道气滞 痢疾 排便不爽肠道湿热 气机不畅肝气犯脾 肠道气滞伤食积滞 气机不畅 滑泻失禁脾肾虚衰 肛门失约久病体虚 年老体衰 或久泻不愈 肛门气坠脾虚中气下陷久泻或久痢不愈 二 小便 健康成人日间排尿3 5次 夜间0 1次 每昼夜总尿量约1000 1800ml 尿次和尿量受饮水 温度 出汗 年龄等因素的影响 小便为津液所化了解小便有无异常变化 可诊察体内津液的盈亏及脏腑的气化功能是否正常 主要应注意询问尿量的多少 排尿的次数及排尿的异常感觉 1 尿量异常 尿量增多 小便清长量多 且喜暧者 虚寒证 多饮 口渴 形瘦者 消渴病 诸病源候论 消渴 消渴者 渴不止 小便多是也 尿量减少 口渴 小便短赤者 热盛伤津 或汗下伤津所致 面浮 肢肿者 水肿病和各种热病 2 尿次异常 排尿次数增多表现为 尿频 频数 新病小便频数 短赤而急迫者 下焦膀胱湿热久病小便频数 量多色清夜甚者 下焦膀胱虚寒 癃闭有虚实之分 虚证 肾阳亏虚 气化无力实证 湿热下注 瘀血结石阻塞 次数减少则表现为 癃闭 小便不畅 点滴而出 癃小便不通 点滴不出 闭 3 排尿感异常 小便涩痛小便排出不畅而痛 或伴急迫 灼热 湿热下注淋证 余沥不尽小便后点滴不尽 尿后余沥 肾气虚弱 肾关不固 开合失司 老年或久病体衰 小便失禁小便不能随意控制而自遗肾气不足 下元不固 以及下焦虚寒 膀胱失煦 不能制约水液 遗尿睡眠中小便自行排出 肾气不足 膀胱失约 月经 带下 妊娠 产育的情况 九 问经带 一 月经 月经是指有规律的 周期性的子宫出血 一般每月一次 信而有期 月汛 月水或月信 健康女子 一般到14岁左右月经便开始来潮 初潮 周期约28天左右行经一次 行经期一般3 5天 49岁左右 月经停止 绝经 询问月经应注意了解月经