第十二章心血管系统用药VIP

第十二单元心血管系统用药 心脑血管疾病 心脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的总称 是一种死亡率非常高的疾病 根据WHO对全球各种疾病死亡的统计 心脑血管疾病死亡人数占总数的28 8 而且还有递增的趋势 在我国 心脑血管是造成人口死亡的首要疾病 据统计 我国心脑血管疾病的患者多达2 3亿人 其中每年死于心血管疾病患者近300万人左右 心血管疾病的危险因素 高龄 男性 55岁 女性 65岁吸烟高血压血脂异常糖尿病肥胖家族遗传 心血管药物 心血管药物是全球销售最好的一大系统药物之一 2008年 全球销售总额已经超过1000亿美元 在我国 心血管系统用药和市场占有率近年来也持续增加 已成为仅次于抗生素药物的第二大类药品 随着我国经济的发展 人民生活水平的提高 人口老龄化加速等原因 心血管系统疾病的发病率持续上升 心血管病药物的销售额将呈继续增长的姿势 第一节抗高血压药 高血压概念 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征 可分为原发性和继发性两大类 其中原因不明的称之为原发性高血压 即高血压病 目前我国仍然采用1999WHO ISH的标准 具体如下 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压1级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类 高血压危重症1 高血压危象 周围阻力突然 血压明显升高 表现为头 头痛 头晕 眼 视力模糊 心 心悸 肺 气急 胃 恶心 呕吐 五大症状 血压以收缩压升高为主 危象发作时交感神经兴奋 血中儿茶酚胺升高 高血压危重症 高血压脑病 高血压病程中发生急性脑血液循环障碍 引起脑水肿和颅内压增高的表现 表现同高颅压 高血压发病的危险因素 1 体重超重 体重指数 BMI 应小于24BMI 体重 kg 身高 m 2体重指数每增高1 5年内高血压危险增高9 2 饮酒 4年内高血压危险增高40 3 膳食因素 高盐 高脂 高动物蛋白质4 其他 职业工作 性格 遗传 环境条件 高血压的治疗 1992年美国心脏病健康协会发表了一个 维多利亚宣言 认为高血压要 三分治疗七分养 第一个要合理膳食第二个要适量运动 第三个就是要戒烟 限酒 第四个要保持心情舒畅 高血压的治疗 高血压中除少数 约占10 为继发性外 绝大部分 约占90 的发病原因及机制还未完全阐明 称为原发性高血压 对于原发性高血压 目前尚无针对病因的根治方法 合理应用抗高血压药不仅能控制血压 改善症状 延缓动脉粥样硬化的形成和发展 还能防止或减少并发症的发生 从而提高患者生活质量 降低病死率 延长寿命 1 肾腺 血管紧张素系统抑制药 2 钙拮抗剂 3 肾上腺素受体阻断药 4 利用降压药 5 作用于自主神经系统药 6 周围血管扩张药 高血压药物的分类 1 1肾素 血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 肾腺 血管紧张素系统抑制药 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 卡托普利依那普利贝那普利 氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦 ACEI广泛用于治疗各种高血压 尤其适合于伴有心衰 冠心病及糖尿病的患者 因其降压效果确切 对靶器官 心 脑 肾等 具有很好的保护作用 副作用较少 现已成为临床的常用品种 血管紧张素原453个氨基酸 肾素 血管紧张素 无活性10肽 血管紧张素 活性8肽 血管紧张素转换酶 ACE 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管收缩 醛固酮分泌 舒张血管 通用名 卡托普利商品名 开博通 开富特临床应用 可治高血压 可单独应用或与其他降压药合用 可治疗心力衰竭 可单独应用或与利尿药合用 用药指导 常见的不良反应为咳嗽及味觉障碍 若蛋白尿增多 暂停或减少本品 最好餐前1小时服用本品 通用名 依那普利商品名 悦宁定 依苏临床应用 可治高血压 可单独应用或与其他降压药合用 可治疗心力衰竭 可单独应用或与利尿药合用 用药指导 注意血压过度下降 首次剂量宜从2 5mg 定期作白细胞计数和肾功能测定 通用名 盐酸贝那普利商品名 洛汀新 倍尼临床应用 可治高血压 可单独应用或与其他降压药合用 可治疗心力衰竭 可单独应用或与利尿药合用 用药指导 与利尿剂及其血管扩张药合用 注意血压过度下降 与非淄体抗炎止痛药合用 使本品降压作用减弱 孕妇禁用本品 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 肾腺 血管紧张素系统抑制药 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 卡托普利依那普利贝那普利 氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦 血管紧张素II主要作用于AT1受体 导致血压升高 损伤靶器官 ARB 沙坦类 与血管紧张素II竞争性争夺AT1受体 阻断血管紧张素II和AT1的结合 从而起到降压及保护靶器官的作用 效果好 已成为抗高血压的一线治疗用药 通用名 氯沙坦钾商品名 科素亚临床应用 适用于各种原发性高血压和充血性心力衰竭用药指导 可见头晕 头痛 乏力 腹泻等 轻微而且短暂 一般不需要中断治疗 妊娠妇女禁用 本品与保钾利尿药 补钾剂 或含钾的盐代用品合用时 可导致血钾升高 1 2钙拮抗剂 钙拮抗药 也陈为钙通道的阻滞药 可选择性阻滞Ca2 进入细胞内 降低细胞内Ca2 调节的细胞功能 产生心脏抑制和血管舒张作用 广泛用于高血压 心绞痛 心律失常 慢性心功能不全及脑血管疾病的治疗 循环中枢 血压升高 1 3肾上腺素受体阻断药 一 肾上腺素受体阻断药 本类药物可竞争性地与 受体结合而产生拮抗作用 阻断心脏 1受体 可使心率减慢 心收缩力减弱 心输出量减少 心肌耗氧量下降 血压降低 阻断支气管的 2受体 使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力 通用名 盐酸普萘洛尔商品名 杭达来 百尔洛临床应用 二级预防 降低心肌梗死死忙率 高血压 心绞痛 心率失常 用药指导 心源性休克 严重心力衰竭 窦性心动过缓 支气管哮喘患者禁用本品 有过敏史 糖尿病 孕妇及肝肾减退者慎用本品 剂量宜由小到大试用 选择适宜用量 长期用药时不可突然停药 病例 患者有中度高血压合并有支气管哮喘 医生给的处方如下 处方 普萘洛尔5mgp oq 4 h卡托普利12 5mgp ob i d是否合理 Why 普萘洛尔为 1 2 受体阻断药 当支气管平滑肌上的 2受体被阻断时 引起的药理效应是支气管平滑肌收缩 加重哮喘症状 因此支气管哮喘是普萘洛尔的禁忌症 二 受体阻断药 此类药物主要有高特灵片 2mg 24 盒 1 5 d 临床应用较少 副作用主要是低血压 交感神经系统抑制药 肾素 血管紧张素系统抑制药 扩血管药 循环中枢 血压升高 肾素 利尿药 1 4利尿降压药 利尿药的降压机制是通过利尿来排鈉 减少血容量 使心输出量降低而降压 血管平滑肌中鈉离子含量降低 减弱小动脉平滑肌对加压物质的反应 从而使血管扩张而降压 利尿药是基础的降压药 氢氯噻嗪等噻嗪类中效利尿药通常作为多数高血压患者的初始用药 但长期服用利尿降压药会产生某些副作用 如低钾血症 高脂血症 血糖升高 高尿酸血症 血中尿素氮升高等 宜使用小剂量与其他降压药合用 第二节抗心绞痛药 一 心绞痛概念及分类 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 的常见症状 是由于冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛 主要位于胸骨后方 可放射至心前区与左上肢 一般可分为 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 发病机制 心肌供氧与心肌耗氧失衡 药物作用机制 药物可通过舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血 也可减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求 抗心绞痛药物即是通过对这两方面的影响 恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用 硝酸甘油硝酸异山梨酯 硝酸酯类 二 抗心绞痛药分类 受体阻剂 普萘洛尔阿替洛尔美托洛尔 钙拮抗剂 硝苯地平 通用名 硝酸甘油商品名 耐较咛 保欣宁 信舒硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史 由于起效快 经济和方便 至今仍是防治心绞痛最常用的药 药理作用 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌 尤其是松弛血管平滑肌 这是防治心绞痛发作的药理基础 其药理作用主要表现在以下几个方面 1 降低心肌耗氧量2 改变心肌血液重分布 有利于缺血区的灌注 体内过程 硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜吸收 且避免口服 首过效应 的影响 舌下含服的生物利用度为80 而口服时仅为8 含服后1 2分钟起效 持续20 30分钟 硝酸甘油也可经皮肤吸收 用2 硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上 可持续较长的有效浓度 作用及不良反应 硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作 在预计可能发作前 立即舌下含服 可防止发作 对急性心肌梗塞者 能降低心肌耗氧量 增加缺血区的供血 缩小梗塞范围 常见的不良反应多为扩张血管所引起 如面颊皮肤发红 反射性心率加快 搏动性头痛等 大剂量还可引起高铁血红蛋白血症 硝酸甘油连续服用2 3周可出现耐受性 此时须调整剂量 间隔疗法或补充含巯基药物 肾上腺素 受体阻断药众多 其代表药物为普萘洛尔 它具有抗心率失常 降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用 它可使心绞痛发作次数减少 改善缺血状态 增加患者运动耐力 减少心肌耗氧量 缩小心肌梗塞范围 改善缺血区代谢 已成为一类防治心绞痛的药物 通用名 普萘洛尔商品名 杭达来 百尔洛临床应用 二级预防 降低心肌梗死死忙率 高血压 心绞痛 心率失常 作用机制 受体阻断作用普萘洛尔可阻滞 受体过度兴奋 使心肌收缩力 速度减弱 心率减慢及血压降低 从而明显减少心肌耗氧量 改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高 促使血液流向缺血区 从而增加缺血区血流量 由于减慢了心率 心舒张期相对延长 有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 可使发作次数减少 对伴有心率失常及高血压者尤为适宜 对变异性心绞痛不宜应用 由于 受体阻断 相对 受体占优势 易致冠状动脉收缩 对心肌梗塞也有效 能减小梗塞范围 硝酸甘油和普奈洛尔合用的意义 两者共用有协同作用 通过不同方式 降低心肌耗氧量 改善血流 能取长补短 普奈洛尔可取消硝酸甘油的反射性心律增加 硝酸甘油能缩小普奈洛尔所扩大的心室容积 硝苯地平 nifedipine 抗心绞痛作用 1 降低心肌耗氧量抑制Ca2 内流 舒张冠状动脉 增加冠状动脉流量 抑制心肌收缩性 减慢心率 降低心肌耗氧量2 舒张冠状血管增加缺血区血流量扩张外周血管减轻心脏负荷 3 保护心肌作用可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷 避免心肌坏死 钙拮抗剂 临床应用 更适合心肌缺血伴支气管哮喘者 强大的扩张冠状动脉作用 变异型心绞痛是最佳适应证 对稳定型心绞痛及心肌梗死等都有效 心肌缺血伴外周血管痉挛者禁用beta受体拮抗药 而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗 二 调血脂药 动脉粥样硬化 是最常见的和最具有危害性的疾病 是动脉硬化的一种 大 中动脉内膜出现含胆固醇 类脂肪等的黄色物质 多由脂肪代谢紊乱 神经血管功能失调引起 常导致血栓形成 供血障碍等 动脉粥样硬化多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性 本病常伴有高血压 高胆固醇血症或糖尿病等 脑力劳动者较多见 对人民健康危害甚大 为老年人主要病死原因之一 高血脂症 目前高血脂已被世界医学界公认为是导致动脉粥样硬化和心脑血管各种疾病的 罪魁祸首 人体血浆中所含的脂质称为血脂 它主要由胆固醇 甘油三脂 磷脂和游离脂肪酸构成 这些酯类是人体必需不可少的营养物质 但如果血脂过多 造成脂质代谢紊乱 血液粘稠度增高 脂类物质在血管壁内膜沉积 逐渐形成小 斑块 医学上称为 动脉粥样硬化 这些斑块增多 增大 逐渐堵塞血管 至使血管管腔狭窄 血液流通不畅 如果重要器官动脉供血不足 就会导致严重后果 通常严重的是心脑血管动脉粥样硬化 会引起冠心病 心肌梗塞 心绞痛 脑血栓 脑溢血 中风等 甚至危及生命 1 一般防治措施 合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心态平衡作为四大健康基石 2 药物治疗 扩张血管药物 见心绞痛的治疗 和调整血脂药物 预防和治疗 调血脂药的分类 羟基戊二酰辅酶A HMG CoA 还原酶抑制剂 简称他汀类 如 辛伐他丁 阿托伐他汀 苯氧酸类 如 吉非贝齐 非诺贝特 烟