皮肤性病.doc

皮肤由三部分组成，由外往里依次为表皮，真皮、和皮下组织。表皮由内到外即基底细胞层、棘细胞层、颗粒细胞层及角质层。真皮由外到内乳头层网状层。 功能：屏障，吸收，感觉，分泌和排泄，体温调节，代谢，免疫。 体格检查：视诊：触诊：棘层松解征又称尼氏征（Nikolsky sign），是某些皮肤病发生棘层松解性水疱（如天疱疮）时的触诊表现。可有四种阳性表现：手指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动；手指轻压疱顶，疱液可向四周移动；稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离。其他方法1）玻片压诊（diascopic examination）：可用以简单区分出血和充血性皮损，玻片压迫皮损处至少15秒后，充血性红斑会消失而出血性红斑及色素斑不会消失。寻常狼疮皮损可出现特有的苹果酱颜色。（2）鳞屑刮除法：寻常型银屑病刮除鳞屑后可出现特征性薄膜现象和点状出血。（3）皮肤划痕试验（dermatographic test）：在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可能出现以下三联反应，成为阳性：划后315秒，在划过处出现红色线条1545秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损处不发生这种反应；划后13分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致。 糖皮质激素（glucocorticoid）适应证 常用于药疹、多形红斑、严重的急性荨麻疹、过敏性休克、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮和变应性皮肤血管炎等。 外用药物的治疗原则：正确选用外用药物的种类：剂型：3详细向患者解释用法和注意事项。 带状疱疹（herpes zoster）是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）所致的以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。（为诊断）。治疗原则为抗病毒、止痛、营养神经，预防感染，提高机体免疫力。 带状疱疹临床表现1前驱症状；发热乏力食欲不振，皮肤感觉过敏2基本损害红色斑丘疹-成簇丘疱疹-干涸纯痂3分布部位。沿神经走向，带状单侧分布，一般不过正中线4自觉症状：疼痛剧烈5并发症，后遗神经痛，脑膜炎6膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。 疣（verruca，wart）是由人类乳头瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣等，疣状表皮发育不良也被认为与HPV感染密切相关。 传染性软疣（molluscum contagiosum）是由传染性软疣病毒（Molluscum contagiosum virus，MCV）感染所致的传染性皮肤病。 临床表现本病多累及儿童、性活跃人群和免疫功能低下者典型皮损为直径35mm大小的半球形丘疹，呈灰色或珍珠色，表面有蜡样光泽，中央有脐凹（图9-6），内含乳白色干酪样物质（软疣小体）。 细菌性疾病：球菌：葡萄球菌（引起脓疱疮毛囊炎）和链球菌（引起丹毒和蜂窝织炎）；杆菌：麻风杆菌，结核；螺球菌：梅毒。 脓疱疮临床变现分为：寻常型脓疱疮；深；大疱性；毛囊性；葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS诊断标准：1口腔眼部秃发红斑24h-48h全身发红2可见大疱，表皮松解3尼氏征阳性4皮肤触痛+5抗生素有效）。 丹毒（erysipelas）系由溶血性链球菌所致的皮肤、皮下组织内淋巴管及其周围组织的急性炎症；蜂窝织炎（cellulitis）则是由溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌所致的皮下疏松结缔组织急性弥漫性化脓性炎症。 临床表现：前驱症状：发热畏寒恶心;基本损害；鲜红色红肿型红斑，境界清楚，皮温高压痛阳性，可有水疱。血疱，皮损于同一部位反复发作可引起象皮肿；好发部位：足背小腿面部。 治疗原则：正规，早起，足量，足疗程。 感染的真菌分为浅部真菌和深部真菌。 头癣（tinea capitis）是指累及头发和头皮的皮肤癣菌感染。 分型：黄癣：黄癣痂；硫磺色；毛发脱落并形成大片永久性秃发；散发出特殊的鼠臭味；白癣高出头皮24mm处折断，残根部包绕灰白色套状鳞屑（菌鞘）；黑点癣病发刚出头皮即折断；脓癣；愈后可永久秃发，禁忌切开。应采取综合治疗方案。服药、搽药、洗头、剪发、消毒5条措施联合。 手足癣可分为三种类型水疱鳞屑型；角化过度型；浸渍糜烂型 疥疮（scabies）是由疥螨引起的接触传染性皮肤病。 疥螨分为人形好发于群集的人，蠕形每个人群都毫发 接触性皮炎（contact dermatitis）是由于接触某些外源性物质后在皮肤黏膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应。 接触性皮炎本病可根据病程分为急性、亚急性和慢性，特殊类型 急性接触性皮炎临表：起病较急；皮疹形态单一，红斑，求真，水疱；皮疹范围与接触物一直；自觉瘙痒，灼痛；病程有限 接触性皮炎诊断标准：明显的异物接触史；皮疹形态单一，皮疹范围与接触物一直；去除病因，抗组胺药物有效。按发病机制分为刺激性 和免疫性接触性皮炎 湿疹（eczema）是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。病因复杂，一般认为与变态反应有关。临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。 临床分型可分为急性、亚急性和慢性湿疹：急性湿疹常表现为红斑基础上的针头至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现小水疱，常融合成片，境界不清楚周边丘疱疹逐渐稀疏，常因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。自觉瘙痒剧烈，搔抓；亚急性湿疹表现为红肿及渗出减轻；慢性湿疹表现为患部皮肤浸润性暗红斑上有丘疹、抓痕及鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔藓样变，色素沉着或色素减退。自觉亦有明显瘙痒，常呈阵发性。病情时轻时重，延续数月或更久；特殊类型的湿疹手部湿疹；乳房湿疹；外阴、阴囊和肛门湿；钱币状湿疹 各型湿疹外用治疗原则：急性期无渗液或渗出不多者可用氧化锌油，渗出多者可用3硼酸溶液作湿敷，渗出减少后用糖皮质激素霜剂，可和油剂交替使用；亚急性期可选用糖皮质激素乳剂、糊剂，为防止和控制继发性感染，可加用抗生素类；慢性期可选用软膏、硬膏、涂膜剂；顽固性局限性皮损可用糖皮质激素作皮损内注射。 表14-5 手足部湿疹与手足癣的鉴别手足湿疹手足癣好发部位手、足背掌跖指趾间皮损性质多形性，易渗出，境界不清，分布多对称深在性水疱，无红晕，领圈状脱屑，境界清楚，常单发甲损害甲病变少见常伴甲增厚、污秽、脱落真菌检查阴性阳性表14-4 慢性湿疹与慢性单纯性苔藓的鉴别慢性湿疹慢性单纯性苔藓病史由急性湿疹发展而来，有反复发作的亚急性史，急性期先有皮损后有痒感多先有痒感，搔抓后出现皮损 病因各种内外因素神经精神因素为主好发部位任何部位颈项、肘膝关节伸侧、腰骶部皮损特点圆锥状，米粒大小灰褐色丘疹，融合成片，浸润肥厚，有色素沉着多角形扁平丘疹，密集成片，呈苔藓样变，边缘见扁平发亮丘疹演变可急性发作，有渗出倾向慢性，干燥表14-3 急性湿疹与接触性皮炎的鉴别急性湿疹急性接触性皮炎病因复杂，多属内因，不易查清多属外因，有接触史好发部位任何部位主要在接触部位皮损特点多形性，对称，无大疱及坏死，炎症较轻单一形态，可有大疱及坏死，炎症较重皮损境界不清楚清楚自觉表现瘙痒，一般不痛瘙痒、灼热或疼痛病程较长，易复发较短，去除病因后迅速自愈，不接触不复发斑贴试验常阴性多阳性荨麻疹（urticaria）俗称“风疹块”，是由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应。本病较常见，约1525的人一生中至少发生过一次。 急性荨麻疹：起病急，皮疹为风团，全身症状如腹痛腹泻，自觉瘙痒，病程短 慢性荨麻疹：风团反复发作，多雾全身症状，自觉微样，病程长大于6周 发病机制，症状及治疗措施：1局部小血管扩张-红斑-痒抗组胺药，炉甘石洗剂2全身小血管扩张-血压下降-重要脏器供血不足-心脏骤停-重者死亡-0.1肾上腺素，心肺复苏，地塞米松，抗组胺要3通透性增强-局部水肿-风团瘙痒，呼吸道狭窄-呼吸困难-重者死亡，0.1肾上腺素，地塞米松，抗组胺药4平滑肌收缩-器官平滑肌收缩-支气管痉挛，呼吸困难，窒息-重者死亡，氨茶碱-0.25静注或气管切开5胃肠平滑肌收缩-恶心呕吐腹痛腹泻6腺体分泌增加-呼吸道卡他症状，过敏性鼻炎，流泪-抗组胺药物 急性荨麻疹病情严重伴有休克抢救：10.1%肾上腺素0.51ml皮下注射或肌注，亦可加入5%葡萄糖溶液40ml内静脉注射，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛并可升压2地塞米松510mg肌注或静注，然后将氢化可的松200400mg加入5%10%葡萄糖溶液5001000ml静滴3上述处理后收缩压仍低于80mmhg，可给予升压药4给予吸氧，支气管痉挛严重时可静注0.25氨茶碱喉头水肿呼吸受阻时可气管切开5心跳骤停时应进行心肺复苏。荨麻疹临床表现：轻者：瘙痒性红斑，风团；重者：腹痛，呕吐胸闷呼吸困难，血压下降 药疹（drug eruption）亦称药物性皮炎（dermatitis medicamentosa），是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应 常见的类型：1固定型药疹（4固定，药物时间部位，皮损形态）2荨麻疹型药疹3麻疹型或猩红热型药疹4湿疹型药疹5紫癜型药疹6多形红斑型药疹7大疱性表皮松解型药疹8剥脱性皮炎型药疹9痤疮型药疹10光感性药疹 变态反应性药疹的特点：只发生于少数具有过敏体质者，多数人不发生反应；病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可导致极严重的药疹；发病有一定的潜伏期，临床表现复杂，皮损可呈多种类型，存在交叉过敏及多价过敏现象停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗常有效。 多形红斑（erythema multiforme）是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，常伴发黏膜损害，易复发。临床上将病因不明的称特发性多形红斑，病因明确的称症状性多形红斑。 皮损形态不同可将本病分为红斑丘疹型、水疱大疱型及重症型 银屑病临床表现：1寻常型银屑病初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为境界清楚的红色斑块，上覆厚层鳞屑，空气进入角化不全的角质层，由于反光作用而使鳞屑呈银白色，刮除成层鳞屑，尤如轻刮蜡滴（蜡滴现象），刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征） 寻常型银屑病分为三期；进行期静止期退行期2关节病型3红皮病型4脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa ） 分为泛发性和局限性两型 寻常型诊断依据：1皮肤有银屑皮损，既往有银屑病史2关节呈类风湿性关节炎改变3类风湿因子成阴性4关节炎症的轻重与皮损轻重相平行。 银屑病治疗原则：1不可盲目追求彻底治疗采用具有毒副作用的药物2应禁用刺激性强的外用药3局限性银屑病患者以局部治疗为主4治疗方案应根据不同病因和银屑病的类型而定 银屑病的预防原则：解除思想顾虑，消除精神紧张，避免各种诱发因素，严禁滥用药物 过敏性紫（anaphylactoid purpura）又称亨-许紫癜（Henoch-Schnlein purpura），是一种过敏性毛细血管和细小血管炎，其特征为非血小板减少性紫癜，可伴有关节痛、腹痛和肾脏的改变。 临床分型：1单纯型（仅有皮疹）2腹型脐周和下腹疼痛3关节型，关节疼痛，肿胀以膝踝多见4肾型，蛋白尿，血尿 鉴别：1皮损相对表现出瘀点瘀斑2损害多形3小腿深侧为主，对成分布4实验室检查：血小板正常 痤疮（acne）是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损。 病因：分泌旺盛2油脂增多3痤疮棒状杆菌4管壁破坏5毛囊口堵塞6雄激素分泌增多。辛辣食物等。 皮肤附着于深部组织并受纤维束牵引形成致密的多走向沟纹，称为皮沟（skin grooves），其将皮肤划分为大小不等的细长隆起称为皮嵴（skin ridges），掌跖及指（趾）屈侧的皮沟、皮嵴平行排列并构成特殊的涡纹状图样，称为指（趾）纹 原发性皮损（primary lesion） 由皮肤性病的组织病理变化直接产生的皮肤损害 （1）斑疹（macule） 皮肤黏膜的局限性颜色改变。皮损与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小可不一，形状可不规则，直径一般小于2cm，大于2cm时称斑片（patch） （2）斑块（plaque） 为直径大于1cm的隆起性、浅表性皮损，顶端较扁平，多为丘疹扩大或融合而成。见于银屑病等。 丘疹（papule） 为局限性、充实性、浅表性皮损，隆起于皮面，直径小于1cm，可由表皮或真皮浅层细胞增殖（如银屑病）、代谢产物聚积（如皮肤淀粉样变）或炎细胞浸润（如湿疹）引起。 风团（wheal） 为暂时性、隆起性皮损，由真皮乳头层血管扩张、血浆渗出所致。皮损一般大小不一，形态不规则，可为红色或白色，周围常有红晕；皮损发生快，消退亦快，且消退后不留任何痕迹。见于荨麻疹等。 水疱（vesicle）和大疱（bulla） 水疱为高出皮面、内含液体的局限性、腔隙性皮损，可直接发生，亦可由丘疹转变而来，直径一般小于1cm，大于1cm者称大疱。 脓疱（pustule）为高出皮面、内含脓液的局限性、腔隙性皮损，可由细菌（如脓疱疮）或非感染性炎症（如脓疱型银屑病）引起。脓疱的疱液一般较浑浊，稀薄或粘稠，皮损周围常有红晕。 结节（nodule）局限性、实质性、深在性皮损，位置可深达真皮或皮下，可由炎性浸润（如结节性红斑）或代谢产物沉积（如结节性黄色瘤）所致。皮损呈圆形或椭圆形，可隆起于皮面，亦可不隆起，需触诊方可查出，触之有一定硬度或浸润感。结节可吸收消退，亦可破溃成溃疡，愈后形成瘢痕 ）囊肿（cyst）为含有液体、半固体粘稠物或细胞成分的囊性皮损，一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及。外观呈圆形或椭圆形，触之有弹性，大小不等。见于皮脂腺囊肿、毛鞘囊肿、皮样囊肿等。 继发性皮损 是由原发性皮损自然演变而来，或因搔抓、治疗不当引起 糜烂（erosion） 局限性表皮或黏膜上皮缺损形成的湿润创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。皮损大小、形态各异，基底部较清洁。因损害较表浅，基底层细胞仍存在，故糜烂愈合较快且愈后不留瘢痕。 溃疡（ulcer） 局限性皮肤或黏膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置，可由感染、放射性损伤、皮肤癌等引起。皮损的大小、形态各异，其基底部常有坏死组织附着，边缘可陡直、倾斜或高于周围皮肤。因损害常破坏基底层细胞，故溃疡愈合较慢且愈后可留有瘢痕。 鳞屑（sc