糖尿病足(未溃期)临床路.doc

脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期中医临床路径一、脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脱疽（TCD编码为BWC200）。西医诊断：第一诊断为糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症（ICD-10编码为E14.606）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。（2）西医诊断标准：参照糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准(草案)（2002年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）。2疾病分期（1）未溃期：下肢无明显破溃。（2）已溃期：下肢已出现破溃。3证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科外科协作组的脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期临床诊疗方案、糖尿病中医防治指南(中国中医药出版社,2007年)（见附件）。脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期临床常见证候：寒凝阻络证痰瘀阻络证湿热阻络证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科外科协作组的脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期临床诊疗方案、糖尿病中医防治指南(中国中医药出版社,2007年)（见附件）。1、诊断明确，第一诊断为脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）。2、患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为：29天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合脱疽(TCD编码为BWC200)和糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症(ICD编码为E14.606)的患者。2、疾病分期属于未溃期。3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4.由肢体动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、自身免疫性疾病等引起的下肢动脉病变者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目血常规、尿常规、便常规+潜血肝肾功能、血电解质、血脂、感染性疾病筛查每日多点血糖、空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、C肽、胰岛素、凝血四项+D-二聚体心电图胸部透视或X线片血管功能评价（双下肢血管B超和颈动脉、双下肢Doppler超声血流测定、踝肱指数-ABI测定）超声检查（肝胆脾胰及腹部B超）2可选择的检查项目根据病情需要而定，如胸、腹、下肢血管的DSA，肢体影像学检查（CT或MRI）等。（八）治疗方法1辨证论治口服中药汤剂或中成药寒凝阻络证：温经散寒通络痰瘀阻络证：化痰祛瘀通络湿热阻络证：清热利湿通络气阴两虚证：益气养阴活络 2辨证论治选择中药注射液静脉滴注。3中医外治法（中药熏洗、箍围、膏药、药膏、敷贴等疗法）：根据病人具体情况选择适当的方法使用。4.针灸治疗：对于疼痛明显病人可选用。5.中医特色诊疗器械：循环驱动治疗仪、红光照射仪等。6.内科基础治疗：控制血糖；血压高时控制血压；高血脂时调脂；心脑血管疾病常规处理。具体可参考临床诊疗指南内分泌及代谢性疾病分册。（人民卫生出版社，2005年）。7.康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。8.护理：辨证施护。（九）出院标准1.患肢疼痛减轻或明显好转；发凉、灼热感、麻木减轻。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1.患者治疗过程中发生了病情变化，可导致住院时间延长,费用增加，或退出路径。2.合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症） 疾病分期为未溃期患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日未溃期29 天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天）年 月 日（第2-7天）主要诊疗工作询问病史、体格检查中医四诊信息采集进行中医证候判断下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断密切观察、防治并发症，必要时监护向患者和（或）家属交待病情签署“委托书”和“病情告知书”上级医师查房，明确诊断，调整或补充诊疗方案中医辨证施治防治并发症完成病历书写和病程记录完善入院检查重点医嘱长期医嘱外科护理常规 分级护理糖尿病饮食、低盐低脂饮食中医辨证中药汤剂静点中药注射液口服中成药内科基础治疗中医特色治疗、外治等临时医嘱:完善入院检查口血常规、尿常规、便常规+潜血口生化全项、感染性疾病筛查口每日多点血糖、空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、C肽、胰岛素、凝血四项+D-二聚体口心电图口胸部透视或X线片口血管功能评价（双下肢血管B超和颈动脉）口超声检查（肝胆脾胰及腹部B超）口影像学检查（CT或MRI）长期医嘱外科护理常规分级护理糖尿病饮食、低盐低脂饮食口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药中药熏洗针灸治疗其他疗法内科基础治疗肢体功能锻炼临时医嘱继续完善入院检查主要护理工作按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操作完成常规生命体征的监测中医情志疏导、健康教育饮食指导安排陪护工作晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（第8-28天）年 月 日（第29天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间完成上级医师查房记录中医辨证施治防治并发症治疗效果、危险性和预后评估强调健康宣教制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼交代出院注意事项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱 外科护理常规 分级护理 糖尿病饮食、低盐低脂饮食 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 中药足浴 针灸 内科基础治疗 其他疗法临时医嘱 复查异常检查 对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的肢体功能锻炼 配合健康宣教介绍康复计划交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名附件脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期诊疗方案一、诊断（一） 疾病诊断1.中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。（1）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。（3）多发于老年人。（4）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。2.西医诊断标准：参照糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准(草案)（2002年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）。 （1）发病年龄：多在40岁以上。（2）有糖尿病病史,或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。（3）有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。（4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见。（5）常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。（7）肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、CT、DSA（数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。动脉造影以下肢动脉病变为主，腘动脉以远动脉病变占以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞。多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。线平片检查：主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。（二） 证候诊断1.寒凝阻络证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。2.痰瘀阻络证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。3.湿热阻络证：足局部红、肿、热、痛，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数。 4.气阴两虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，气短乏力,双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热。舌质红或舌体大，苔少或光剥，脉沉细无力。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.寒凝阻络证治法：温经散寒通络推荐方药：阳和汤加减，麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、桂枝等中药注射液：可选择使用血塞通注射液等。2.痰瘀阻络证治法：化痰祛瘀通络推荐方药：桃红四物汤加减，桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、地龙、 川牛膝等. 软坚清脉颗粒饮加减,海藻、泽泻、菖蒲、垂盆草等.中成药：可分别选择使用活血通脉胶囊、脉管复康片等中药注射液：可选择使用红花注射液或疏血通注射液等。3.湿热阻络证治法：清热利湿通络推荐方药：顾步汤加减，黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、菊花等.中成药：可选择使用清开灵胶囊等。中药注射液：可选择使用清开灵注射液等。4.气阴两虚证治法：益气养阴活络推荐方药：四神煎合六味地黄丸加减，黄芪、党参、熟地、山药、茯苓、白术、元参、麦冬、桃仁、红花、赤芍、牛膝。中成药：可分别选择使用生脉饮、六味地黄丸、脉络疏通颗粒等中药注射液：可选择使用生脉注射液或脉络宁注射液等。（二）中医外治法(根据病情及各地习惯选用)1.中药熏洗疗法（辨证选用）未溃期（1）寒凝阻络证：温经散寒通络推荐方药：桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤。（2）痰瘀阻络证：化痰祛瘀通络推荐方药：乳香、没药、苏木、元胡、路路通、豨莶草。（3）湿热阻络证：清热利湿通络推荐方药：土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休。2.箍围(敷贴)疗法将药物研为细末，与各种不同的液体调制成糊状制剂，敷贴于患部或穴位。（1）温经散寒通络方推荐方药：附子（制）、制川乌、肉桂、吴茱萸、元胡、白芷、干姜、细辛。（2）化痰祛瘀通络方推荐方药：桃仁、红花、牛膝、丹参、水蛭、川芎、乳香、没药。（3）清热利湿通络方推荐方药：蚤休、苦参、明矾、元明粉、芙蓉叶、商陆。3.膏药外敷冲和膏、红灵丹油膏、金黄膏外敷（三）针灸治疗 腹浮针取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点，常规消毒,然后使用静脉留置针以针尖直向患肢,水平进针,整个针体浅置于皮下。以进针点为支点,手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动,直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕,抽出不锈钢针芯,将软套管仍留置皮下,胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天,将软套管拔出。（四）其他疗法根据病情需要和临床实际，可配合应用肢体循环驱动治疗仪和红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。根据患者病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。（五）功能康复锻练适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持12分钟，然后下垂12分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。（六）内科基础治疗控制血糖；血压高时控制血压；高血脂时调脂；心脑血管疾病常规处理。（七）护理调摄1.严格戒烟。2.饮食：要严格糖尿病饮食但要保持良好的食欲和足够的营养, 多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水或淡茶水，切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。3.患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。糖尿病性足病患者多伴有周围神经病变，感觉异常，中药熏洗时建议药液温度不超过40。4.功能锻炼：适量运动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。三、疗效评价（一）疗效评价标准参照糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准(草案)（2002年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）1.皮肤温度 1.1正常为4分； 1.2有时发凉为3分； 1.3持续性发凉或比正常穿得多才能缓解为2分； 1.4冰凉，局部保暖后仍有寒凉感为1分； 1.5在20以上的环境中，穿着比正常人多仍然感到肢体冰凉为0分。 2.疼痛 2.1正常为4分； 2.2运动后或劳累后出现疼痛，或灼热感者为3分；2.3静息状态下，间断出现疼痛或灼热感者为2分； 2.4持续性静息痛或灼热感，尚能忍受为1分； 2.5持续性静息痛或灼热感，不能忍受，影响睡眠者为0分。 注：伴有糖尿病末梢神经病变无痛足者例外。 3.皮肤色泽 3.1皮肤色泽正常为4分；3.2皮肤间断性苍白或苍黄为3分； 3.3皮肤持续性苍白或苍黄为2分； 3.4皮肤呈紫绀色1分；3.5皮肤呈紫黑色或紫褐色者0分。 4.间歇性跛行（跛行指数） 4.1 4分 4.23分 4.32分 4.41分 4.50分 注：设治疗前行走距离为A，A应大于1米；治疗后行走距离为B，每行走10米计0.1。BA为跛行指数，3分以上为显效，2分到3分为良好，1到2分为改善，0分为无效。 5.踝肱比测定（A