社会保险基本知识.doc

1 目录 第一章第一章 社会保险基本知识社会保险基本知识 3 一 本地区社会保险的种类及缴纳比例 3 二 社会保险缴纳的意义 3 第二章第二章 养老保险养老保险 4 一 养老保险的缴纳与计算方法 4 二 养老保险的享受 4 三 养老保险转移 5 四 退休手续 6 五 养老金发放制度 6 第三章第三章 医疗保险医疗保险 7 一 基本医疗保险统筹基金和个人帐户 7 二 职工基本医疗保险待遇 10 三 员工不予享受医疗保险的情况 12 四 员工无法享受医疗保险时 14 五 医疗保险转移 14 六 医疗项目支付政策 15 七 门诊特殊疾病诊断标准 18 八 门诊特殊疾病就医 报销须知 27 第四章第四章 大病统筹基金 大病统筹基金 28 2 第五章第五章 工伤保险工伤保险 29 一 什么是工伤保险 29 二 工伤保险对企业的主要作用是什么 29 三 工伤保险范围 30 四 工伤保险其他内容 32 五 用人单位发生工伤事故以后怎么办 34 六 工伤医疗费用报销材料 34 第六章第六章 失业保险失业保险 36 一 失业保险的享受人群 36 二 失业保险待遇 36 三 失业保险金申领 38 四 失业保险金发放 39 五 失业保险转移 40 第七章第七章 生育保险生育保险 40 一 生育津贴 40 二 支付范围 40 三 报销手续 41 四 本地生育保险政策 41 3 第一章 社会保险基本知识 一 本地区社会保险的种类及缴纳比例 1 养老保险 最低缴纳基数 1238 元 单位承担 20 个人承 担 8 2 医疗保险 最低缴费基数 1432 元 单位承担 7 个人承 担 2 3 工伤保险 最低缴费基数 1432 元 全部由公司承担 1 4 失业保险 最低缴费基数 1238 元 单位承担 2 个人承 担 1 5 大病医疗保险 每月 10 元 单位个人各承担 50 其中 个人缴纳的部分存储于个人账户 单位缴纳的部分属于社 会统筹部分 二 社会保险缴纳的意义二 社会保险缴纳的意义 一 对于用人单位的好处 1 承担社会责任 2 减少压力 3 为员工增加一种福利 减少后顾之忧 二 对于个人的好处 4 1 减少意外事故对个人的冲击 2 减少自然生病对于个人的经济压力 第二章 养老保险 一 养老保险的缴纳与计算方法 养老保险基金分统筹基金和个人帐户 个人帐户用于记录参保 职工缴纳的基本养老保险费和从企业缴费中按规定比例划入的基本 养老保险费以及上述两部分的利息 个人帐户是职工办理退休时 计发养老金的主要依据 社保机构 每年对职工上一年个人的帐户储存额计算一次利息 上一年计入个人帐户的储存额 凡缴费正常的 按当时银行居民整 存整取一年期存款利率的 50 记息 未正常缴费的按活期存款利率 记息 上一年以前记入个人帐户的储存额以及职工退休后基本养老 保险个人帐户中未领取完的储存额 按当时银行居民一年期存款利 率与上一年全省职工平均工资增长率之和的平均数记息 二 养老保险的享受 一 按月享受基本养老金 1 达到法定退休年龄 2 企业男年满六十岁 女干部年满五十五岁 女工人年满五十 岁 自由职业和个体工商户 女年满五十五岁 3 原身份为干部 现岗位为生产或工勤服务岗位 且在现岗位 5 已连续工作满 5 年以上 年满 50 周岁的女职工 可以申请办理 退休 原身份为工人 现岗位为管理 干部 岗位的女职工 应 按女干部的退休年龄办理退休 4 缴费年限 含视同缴费年限 满十五年 5 为了维护劳动者合法权益 对男性未满 50 周岁 女性未满 40 周岁的首次参保人员 到法定退休年龄时 缴费未满 15 年的 允许缴费满 15 年后 按月享受养老金 二 不满足以上条件的人员 1 农民工未达到国家法定退休年龄 2 在终止或解除劳动合同时 如本人申请同时结清养老保险待 遇的 可办理退保手续 由社保机构一次退还给职工基本养老保 险个人帐户的全部储存额 同时终止养老保险关系 办理手续时 需报送的材料有 户口所在地派出所证明 职工 基本养老保险个人帐户对帐单 个人要求退保申请 单位开具 的辞职证明及基本养老保险缴费明细 三 养老保险转移 一 参保职工流动时 需办理养老关系的转移手续 1 跨地区转移手续 职工跨统筹地区流动时 调出地区社保机构应向调入地社保机构转 移其养老保险关系和个人帐户中 身份证件 原单位开具的离职证明 养老保险缴费明细 职工基本养 6 老保险个人帐户对帐单 转入地社保机构同意转入的证明 转入地 社保机构的帐号 开户银行 开户名称 2 工在同一统筹地区流动时 只转移基本养老保险关系和个人帐户档案 不转移基金 只需个人提供离职证明 个缴费明细 四 退休手续四 退休手续 需协带材料 单位证明 离退休人员身份证件 人事档案 五 养老金发放制度 1 基础养老金 基础养老金 参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资 本 人指数化月平均缴费工资 2 缴费年限 含视同缴费年限 下同 1 其中 本人指数化月平均缴费工资 参保人员退休时全省上 年度在岗职工月平均工资 本人月平均缴费工资指数 本人平均缴费工资指数 a1 A1 a2 A2 an An N 2 个人帐户养老金 个人账户养老金 个人账户累计储存额 本人 退休年龄相对应的计发月数 退休年龄计发月数退休年龄计发月数退休年龄计发月数 402335019560139 412305119061132 422265218562125 7 432235318063117 442205417564109 452165517065101 46212561646693 47208571586784 48204581526875 49199591456965 7056 计发个人账户养老金时 不足 1 年的按 1 年计算 第三章 医疗保险 本公司员工属于驻外人员 应遵从驻外人员保险政策 与辖区内参 保人员的主要区别在于属于异地就医人员 不发放医疗卡 其他享 受条件相同 一 基本医疗保险统筹基金和个人帐户 一 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基 金 基本医疗保险基金划分为社会统筹基金和个人帐户 1 筹基金和个人帐户要分别核算 分别管理 不能互相挤占 个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费用个人负担部分 统筹 基金用于支付住院医疗费用和需长期门诊治疗的一些特殊疾病 8 所发生的费用 2 人帐户核算 由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费中的一 部分构成 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户 用人单位缴纳的医疗保险费中 一部分按年龄段划入职工个人帐户 具体办法是 以本人上年度工资总额为基数 30 周岁 含 30 周岁 以下的划入 1 2 加上个人缴费的 2 共为 3 2 31 至 45 周岁 含 45 周岁 划入 1 4 加上个人缴费的 2 共为 3 4 46 周岁以上的划入 1 6 加上个人缴费的 2 共为 3 6 退休人员以本人上年度退休费用为计算基数 按 3 8 的比例划入 个人帐户 本人退休费低于职工年平均工资的 以职工年平均工资 为计算基数 3 会统筹基金核算 用人单位缴纳的基本医疗保险费以上规定 的比例划入个人帐户后 其余部分进入社会统筹基金 4 个人账户的管理 参加基本医疗保险的职工个人帐户由医疗保险经办机构统一管理 医疗保险经办机构为每一参保人员建立个人帐户及设立医疗保险号 码 个人帐户使用医疗保险 IC 卡 通过计算机网络系统管理 是参 保人员就医 购药和结算医疗费用的凭证之一 个人帐户的本金和 利息归参保人员所有 专用于本人的医疗支出 可以结转下年度使 用 跨统筹地区转移和继承 但不得提取现金或挪作他用 9 4 异地就医人员 不发放医疗保险 IC 卡 每一年以现金形式结 算一次 发给个人 5 异地安置和驻外地人员住院就医必须注意以下事项 i 必须在指定的定点医疗机构就医 在指定的医院以外就医 住院的不予报销 ii 从入院时间开始 在 24 小时内 节假日顺延 必须告知 开发区保险所 提供病人单位 姓名 住院医院名称 病区 床位等基本信息备案 并由相关人员及时办理 未持卡住院 登记表 下载专区能下载 对于因病情危及生命 急需 住院而来不及告知的 可在入院后 3 日内 节假日顺延 告 知开发区保险所 将基本信息备案 未到开发区保险所办理 未持卡住院登记表 备案的不予报销 iii 参保人出院后 必须在出院日起 60 天内把报销材料上报 到开发区社会保险所报销 超出者将不予受理 报销材料如下 a 住院病历复印件 必须包括首页 医嘱 出院小结等 b 出院诊断证明 c 治疗明细单 加盖公章 如果没有明细单 必须出具住院 处方 标明药品单价 注明治疗明细 检查明细等 由医院出具 d 原始有效票据 10 e 医疗保险证 f 未持医疗 IC 卡住院登记表 本人留存 g 根据具体情况需要提交的其他材料 二 职工基本医疗保险待遇 一 门诊医药费 参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费 从 个人帐户中支付 不足支付的由个人负担 少数需长期门诊治疗的 特殊疾病 可由统筹基金按规定比例支付 具体病种和支付办法另 行制定 二 住院费用 统筹基金支付住院医疗费用 并设置起付标准和年度最高支付限额 起付标准为统筹地区上年度职工年平均工资的 9 最高支付限额 为统筹地区上年度职工年平均工资的 4 倍 参保人员在本统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用 由个人 支付起付标准的医疗费用 超过起付标准的部分 由统筹基金和参 保人员按规定的比例支付 2 起付标准划定 参保人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定 在职职工三级医疗机构 600 元 二级医疗机构 500 元 一级和未定 级医疗机构 400 元 退休人员分别降低 100 元 参保人员一年内二 11 次以上 含第二次 住院的起付标准 在上述规定基础上依次降低 100 元 3 缴费年度内最高支付额度 用人单位及其职工从参加基本医疗保险的当日至次年该月的前一日 为职工基本医疗保险费用计算年度 在年度内 统筹基金最高支付 限额为 25000 元 最高支付限额以上的医疗费用 基本医疗保险统 筹基金不予支付 4 超支部分 保人员住院医疗费用 超过起付标准以上的部分 统筹基金和参保 人员要按 分段计算 累加支付 办法支付 5 非辖区内医疗 参保人员因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医 疗费用 凭异地乡镇以上公立医疗机构的医疗费用有效单据 出院 手续及用人单位证明 附出差旅行报销凭证复印件 按基本医疗保 险有关规定报销 其医疗费用个人先自付 10 后 余下部分统筹基 金和参保人员要按 分段计算 累加支付 办法支付 5 特殊检查费用管理 参保人员在本统筹地区住院期间确需实施特殊检查 特殊治疗 且 符合河北省劳动和社会保障厅 关于城镇职工基本医疗保险诊疗项 目管理的意见 中 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 的 年内首次进行特殊检查 特殊治疗需自付 30 统筹基金支付 70 年内以后每次自付 40 统筹基金支付 60 转往统筹地区以 12 外住院治疗期间需特殊检查 特殊治疗的 个人自付比例相应提高 10 个百分点 三 员工不予享受医疗保险的情况三 员工不予享受医疗保险的情况 一 违法犯罪 酗酒 自残 自杀 交通事故 医疗事故以及 因工伤 职业病 生育等发生的医疗费用和供养直系亲属的医疗 费用 按有关规定办理 基本医疗保险基金不予支付 二 超出规定的诊疗 服务和药品费用 基本医疗保险统筹基 金不予支付 参考 河北省基本医疗保险诊疗项目范围 河北 省基本医疗保险药品目录 廊坊市城镇职工基本医疗保险医疗 服务设施范围和支付标准管理暂行办法 以及相应的管理规定 1 单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位 原渠道解决 2 公出国或者赴香港 澳门 台湾地区期间发生的医疗 费用 超过本统筹地区病种平均医疗费用部分由派出单位 支付 基本医疗保险基金不予支付 3 转诊制度 严格转诊转院审批制度 参保人员因病情严重确需转诊转院治 疗的 应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续 转诊转院人员 在本统筹地区以外发生的住院医疗费用个人先自付 15 后 余下部 分再按统筹基金和参保人员要按 分段计算 累加支付 办法支付 凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费 医疗保险基金不予支付 13 注意一 在本辖区住院时 因病情需要确须转院进一步治疗的 必 须逐级转院 如果需要转到外地住院的必须到本辖区三级甲等以上 医院办理转院 转院住院的医院必须是三甲及三甲以上级别的 并 且是当地医疗保险的定点医疗机构 转诊转院限定在天津 北京地 区 注意二 参保人应该在医院的医保科领取 转诊转院申请表 或到 保险所领取 必须在转院前将办好的申请表报到保险所 经批准备 案后方可转诊转院 对于因病情危及生命 急需转诊转院而来不及 办理申请的 可在转院后 3 日内 节假日顺延 到开发区保险所补 办转诊转院申请 未经开发区保险所批准备案 私自转诊转院的 不予补办转诊转院申请和报销相关费用 注意三 参保人出院后 必须在出院日起 60 天内把报销材料上报到 开发区社会保险所报销 超出者将不予受理 注意五 报销材料如下 a 住院病历复印件 必须包括首页 首次病程 医嘱 出院 小结等 b 出院诊断证明 c 转诊转院申请表 本人留存 14 d 治疗明细单 加盖公章 如果没有明细单 必须出具住 院处方 标明药品单价 注明治疗明细 检查明细等 由医院出 具 e 原始有效票据 f 医疗保险证和医疗保险 IC 卡 g 根据具体情况需要提交的其他材料 四 员工无法享受医疗保险时四 员工无法享受医疗保险时 参保人员死亡时 其个人帐户和医疗保险 IC 卡注销 个人帐户 结余资金划入合法继承人的个人帐户 继承人未参加基本医疗保险 的 个人帐户结余资金可一次性支付给继承人 没有合法继承人的 个人帐户结余资金划入统筹基金 五 医疗保险转移 一 区域外转移 参保人员调离本统筹地区或异地安置的 应按规定办理个人帐户转 移和医疗保险 IC 卡注销手续 在职职工个人帐户结余资金随同转移 异地安置人员或在职职工个人帐户结余资金无法转移的 经医疗保 15 险经办机构核准 可一次性支付给本人 二 区域内转移 需要员工提供原单位的离职证明 以及保险缴纳明细 保险所出具 的转出证明 六 医疗项目支付政策 一 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的医疗技术劳务项 目和采用医疗仪器 设备与医用材料进行诊断 治疗的项目 1 临床诊疗必需 安全有效 费用适宜的诊疗项目 2 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 3 由定点单位为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目 二 下列项目其费用不予支付 1 服务项目类 1 挂号费 病历工本费 2 出诊费 点名手术附加费 特需医疗服务费 产科卫生费 3 医院用的脸盆 口盅 药杯及生活用品费 2 非疾病诊疗项目类 1 整容 美容 健美项目以及矫形及生理缺陷的手术 检查 治疗费和器具费 如 治疗色素斑 口吃 鼻鼾 兔唇 腋臭 多 毛症和单眼皮做双眼皮 脱痣 除皱 洁牙 牙型整矫等 16 2 减肥 增肥 增高项目或戒毒费用 3 健康体检 4 预防性服药 注射 疾病普查和保健的诊疗项目 5 医疗咨询 医疗鉴定 精神病人司法鉴定的费用 6 因打架斗殴 酗酒 违法犯罪 交通事故 医疗事故或故 意自伤 自残所发生的医疗费用 3 诊疗设备及医用材料类 1 应用正电子发射断层扫描装置 电子束 眼科准分子 激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目 2 眼镜 义齿 义眼 义肢 助听器等康复性器具 3 各种自用的保健 按摩 检查和治疗器具 4 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料 5 未经物价 卫生和劳动保障行政部门批准 新开展的检查 诊疗项目的收费 超过标准规定的住院床位费 自行转诊费 购药 费不予支付 6 未列入当地区域卫生规划和按有关质量管理规定技术检测 不合格的大型医疗设备 不得纳入基本医疗保险支付范围 4 治疗项目类 1 各类器官或组织移植的器官源或组织源 2 除肾脏 心脏瓣膜 角膜 皮肤 血管 骨 骨髓移植外 的其他器官或组织移植 3 近视眼矫形术 17 4 气功疗法 音乐疗法 保健性的营养疗法 磁疗 5 其他项目 1 不育 孕 症 性功能障碍的诊疗项目 2 科研性 临床验证性的诊疗项目 中风预测等各种预测费 三 特殊项目 下列临床诊疗必需 效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目属 于部分支付费用项目 1 诊疗设备及医用材料类 1 应用 射线计算机体层摄影装置 立体定向放 射装置 刀 刀 心脏及血管造影 线机 含数字减影设 备 核磁共振成像装置 单光子发射电子计算机扫描装 置 彩色多普勒仪 医疗直线加速器等大型医疗设备 进行的检查 动态心电图 视 乳头立体照像 听觉诱发电位 运 动心肺功能监护 脑磁图 2 体外震波碎石与高压氧治疗 尿毒症病人血液透析治疗 3 心脏起搏器 人工关节 人工晶体 血管支架等体内置换 的人工器官 体内置放材料 4 省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料 5 只限于国产医用材料 使用进口医用材料比照国产医用同 类材料计算 2 治疗项目类 18 1 血液透析 腹膜透析和肿瘤放射治疗 2 肾脏 心脏瓣膜 角膜 皮肤 血管 骨 骨髓移植 3 心脏激光打孔 抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目 四 以下特殊药品不能纳入基本医疗保险用药范围 1 主要起营养滋补作用的药品 2 部分可以入药的动物及动物脏器 干 水 果类 3 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂 4 各类药品中的果味制剂 口服泡腾剂 5 血液制品 蛋白类制品 特殊适应症与急救 抢救除外 6 劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品 7 参保人发生的诊疗项目费用 属于基本医疗保险不予支付诊疗项 目目录以内的 基本医疗保险基金不予支付 属于基本医疗保险支 付部分费用诊疗项目目录以内的 参保人年内首次检查 治疗需自 付 30 统筹基金支付 70 年内以后每次检查 治疗的 需自付 40 统筹基金支付 60 转往统筹地区以外检查 治疗的 个人自 付比例相应提高 10 个百分点 6 参保人住院期间发生的特殊药品费用 凡属于本办法第七条规 定范围内的 基本医疗保险基金不予支付 属于 河北省城镇职工 基本医疗保险药品目录 中 乙类目录 的 基本医疗保险基金支 付 65 参保人个人自付 35 7 基本医疗保险诊疗项目范围 支付比例以及特殊药品支付比例根 据基本医疗保险基金的支付能力和医疗技术的发展适时进行调整 19 七 门诊特殊疾病诊断标准七 门诊特殊疾病诊断标准 1 脑血管病后遗症 1 梗塞 脑出血 蛛网膜下腔出血的病史 2 神经功能缺损表现 运动障碍 感觉障碍 智能障碍 语言 障碍 3 病时 CT 片或 MRI 等 2 冠心病 1 病史临床表现 A 不稳定心绞痛 指介于稳定型心绞痛与急性心梗之间的临床表 现 包括初发型 恶化型劳累性心绞痛和各型自发性心绞痛 B 心梗 2 辅助检查 A 静息心电图 心绞痛或心梗的心电图表现 B 运动试验 平板或踏车运动试验或 ECT 检查 C 冠脉血管造影等 3 尿毒症 1 尿毒症病史及临床表现 明显贫血 口臭 皮肤瘙痒 严重 恶心 呕吐 神经并发症 水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱 2 肾功能检查 A 尿毒症晚期 内生肌酐清除率442 mol L 4 糖尿病伴有并发症 1 糖尿病并发酮症酸中毒 A 病史 临床表现 早期仅有多尿 口渴 多饮 疲倦等症状加 重 失代偿后食欲减退 恶心呕吐 极度口渴 头痛 嗜睡 烦燥 呼吸深快并有烂苹果味等 2 辅助检查 A 空腹血糖和餐后两小时血糖测定 B 血酮体 C 尿酮体 2 糖尿病伴有神经病变 1 病史临床表现 A 糖尿病表现 B 周围神经损害表现 肌无力和萎缩 腱反射减弱或消失 感 觉障碍 蚁行感 麻木或感觉迟钝 植物 自主 神经功能异常 2 辅助检查 A 肌电图检查 B 植物神经功能检查 3 糖尿病并发血管病变 1 病史临床表现 A 糖尿病表现 B 血管病变表现 心血管病变 多有不典型心绞痛和无痛性心梗 21 脑血管病 下肢坏疽等 肾脏病变 表现水肿和高血压 眼病变 眼底渗出水肿 2 辅助检查 A 尿 Rt 尿蛋白 以上 B 心电图 C 眼底检查 3 超声心动检查 4 双肾 B 超 5 高血压病 期 血压达到确诊高血压水平 并有下列各项中一项者 1 脑出血或高血压脑病 2 左心衰竭 3 肾功能衰竭 4 眼底出血或渗出 有或无视神经乳头水肿 鉴定检查项目 1 脑出血 CT 片 头颅 CT 检查 2 超声心动图 3 肾功能检查 4 眼底镜检查 5 双肾 B 超声波检查 6 中 晚期癌症 1 各种癌症病史及临床表现 2 完整病历及各种检查报告单 3 手术冶疗者以病理切片报告为准 22 4 未进行手术者以活检病理报告为准 7 慢性再生障碍性贫血 白血病缓解期 1 慢性再生障碍性贫血 A 病史及临床表现 起病缓慢以贫血为首起和主要表现 出血限于 皮肤 粘膜 一般无肝脾肿大 B 辅助检查 1 血象 网织红细胞计数 全血细胞减少 网 织红细胞绝对值减少 2 骨髓象 增生不良到增生良好 C 应备材料 住院志复印件 出院记录 其中包括治疗过程 的复印件 确诊的实验室依据 血常规 网织红细胞计数 骨髓象报告单 确诊时 治疗后的血常规和骨髓报告单 2 白血病缓解期 A 临床表现 病史 贫血貌 乏力或有皮肤粘膜出血 B 辅助检查 血象支持白血病 骨髓象 23 C 鉴定所需材料 住院志复印件 出院记录 包括治疗过程 复印件 确诊时的实验室检查依据 血常规及涂片分类 骨髓报告单 治疗后的血常规及骨髓报告单 8 慢性肝炎活动期 肝硬化 1 慢性肝炎活动期 A 临床表现 病史持续 1 年以上 主要表现为乏力 食欲不振 腹泻 肝区痛等 体 征 肝 脾肿大 常伴压痛和质地改变 部分病人可有蜘 蛛痣 肝掌等 B 辅助检查 1 肝功能持续异常或有明显波动 ALT 谷 草转氨酶 AST 谷 丙转氨酶 2 两对半检查及血清丙肝抗体检查 抗 HCV 3 蛋白电泳 r 球蛋白 26 4 肝 脾 B 超 C 鉴定及复检项目同 2 2 肝硬化 A 临床表现 24 病史 病毒性肝炎 长期营养不良 长期饮酒 慢性肠道感染等 症状和体征 肝功能代偿期 症状较轻 可有乏力纳差 恶心 上腹不适 腹胀腹泻等 肝脏质地偏硬 脾轻度或中度肿大 肝功能正常或轻度异常 肝功能失代偿期 肝功能损害表现 全身症状有消瘦乏力及低热等 消化道症状有纳 差 恶心 腹胀及腹泻 出血及出血倾向 有贫血鼻出血及牙龈出 血 内分泌失调症 包括蜘蛛痣 肝掌 皮肤颜面色素沉着 男性 乳房发育 睾丸萎缩 及女性月经失调 门脉高压表现 脾大伴脾亢 腹水 侧支循环开放如腹壁及食管下 段胃底静脉扩张 痔核 B 辅助检查 血清蛋白测定 转氨酶测定以谷丙转氨酶升高显著 超声波检查 肝 脾 X 线食管钡餐 9 系统性红班狼疮 SLE 多发性硬化 类风湿性关节炎 1 系统性红斑狼疮 SLE 87 年上海风湿学会提出的诊断标准为 蝶形红斑或盘状红斑 2 光敏感 25 3 口鼻腔粘膜溃疡 4 非畸形性关节炎或多关节痛 5 胸膜炎或心包炎 6 癫痫或精神症状 7 蛋白尿或管型尿或血尿 8 血小板 10 109 L 或白细胞 4 109 L 或溶贫 9 抗核抗体阳性 10 抗 dsDNA 抗体阳性或 LE 细胞阳性 11 抗 Sm 抗体阳性 12 C3 降低 13 皮肤狼疮带试验 非病损部位 或肾活检阳性 符合上述 13 项中任何 4 项者可诊断为 SLE 10 多发性硬化 1 临床表现分三型 A 脊髓型 中枢性截瘫或四肢瘫痪 根性痛疼 节段性或横贯性浅 感觉障碍 深感觉缺失 痛性强直性痉挛发作及大小便失禁 B 脑干性脑神经损害 肢体瘫痪 偏瘫 四肢瘫 交叉性瘫 构音 不全 运动性共济失调 眼震 共济失调 C 大脑型偏瘫 双侧偏瘫 失语 皮质性盲和耳聋 癫痫发作和精 神障碍 2 辅助检查 A 脑电图检查及脑脊液检查 26 B 颅脑 CT 或 MRI 检查 11 类风湿性关节炎 1 临床表现 A 游走性 对称性 从四肢远端小关节开始 B10 30 患者在关节隆突部位出现皮下结节 C 三个或三个以上关节肿 大于或等于六周 C 腕 掌 指近端指间关节肿 大于或等于六周 2 辅助检查 A 血清蛋白测定 B 类风湿因子 1 32 C 手 X 线正位片 11 胃 十二指肠溃疡 溃疡性结肠炎 1 临床症状和体征 A 胃 十二指肠溃疡表现为 反复性 局限性 节律性和周期性上腹痛 起病缓慢 病程长达数年或数十年 其他症状 流涎 暧气 恶心 呕吐等 B 溃疡性结肠炎表现 起病多数缓慢 少数可急性起病 病程呈慢性经过 常发作期与 缓解期交替或持续性逐渐加重 主表现为腹泻 数次至十数次 多呈粘液脓血便 下腹部痛疼 多为陈发性痉挛性绞痛 直肠累及可有里急后重感 27 2 辅助检查 A 内窥镜检查 纤维胃镜 纤维结肠镜检查 B 大便常规检查 溃疡性结肠炎 八 八 门诊特殊疾病就医 报销须知门诊特殊疾病就医 报销须知 一 一 就医须知 就医须知 1 门诊特殊疾病的参保人就医 凭开发区保险所核发的 特殊疾病专用证 到廊坊市人民医院 管道局总医院 廊坊市中 医院三家三甲指定定点医院就诊 2 医疗机构及参保人应坚持应病施治 合理诊疗 合理用 药 诊疗经过及处方用药应在病例手册上详尽记载 3 每次用药应与所持 特殊疾病专用证 中病种病情相符 与 廊坊市市本级基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录 中核定的病种不符的门诊费用一律不予报销 每次携药量不得超过 15 天 同一病种上次药量未用完之前 重复开药所发生的费用不予 报销 28 二 二 报销须知 报销须知 1 门诊特殊疾病的参保人发生的门诊费用 先由个人帐户支付或 现金自付 每月 20 日前到开发区保险所审核报销 数额小的可以 3 个月报销一次 次月 10 20 号携带身份证领取待遇 2 报销时须持 特殊疾病专用证 IC 卡 定点医疗机构专用发 票 慢性疾病专用处方 慢性疾病病历手册和有关检查结果 处方 上要标出药物的单价和总价 3 符合基本医疗保险规定的医疗费用 含特殊治疗和乙类药品费 用 统筹基金支付 65 肿瘤 尿毒症比例提高到 80 4 门诊特殊疾病参保人在门诊所发生的特殊检查费用 如 CT 核磁 彩超等 统筹基金一律不予支付 三三 特殊疾病专用证特殊疾病专用证 实行定期审核 根据审核情况由开发区社会保险所决定注销或继续 使用 第四章 大病统筹基金 凡参加城镇职工基本医疗保险的 必须参加职工大病医疗费统 筹 大病医疗统筹基金按每人每年 120 元缴纳 由用人单位和参保 人员各负担一半 用于解决统筹基金最高支付限额以上 15 万元以 29 下的大病医疗费 其中大病统筹基金支付 70 个人负担 30 超过 15 万元以上的医疗费用可通过企业补充医疗保险 职工互助保险 商业保险以及社会救助等途径解决 职工大病统筹基金由医疗保险 经办机构单独列帐管理 具体办法另行制定 第五章 工伤保险 一 什么是工伤保险 一 什么是工伤保险 工伤保险是社会保险的一个组成部分 它通过社会统筹 建立工伤 保险基金 对保险范围内的劳动者因在生产经营活动中所发生的或 在规定的某些情况下 遭受意外伤害 职业病以及因这两种情况造 成死亡 从国家 社会得到必要的物质补偿 它包括劳动者或其遗 属的基本生活 以及因工受到伤害的劳动者的医疗救治和康复服务 等 二 工伤保险对企业的主要作用是什么 1 工伤保险对企业经营发展的主要作用表现在以下两方面 1 工伤保险分散了企业和雇主的风险 尤其是规模小 资金不足 的小企业尤为突出 因为工伤保险具有互助互济的特点 他统一筹 措资金 分担风险 当一个企业遇到重大的工伤事故 需要支付大 宗补偿费时 由社会保险机构在社会统筹范围内调剂基金进行支付 30 这就分散了企业和雇主的风险 把工伤给一个企业或雇主带来的风 险由社会来承担 2 工伤保险有利于促进企业安全生产 工伤保险通过与改善劳动 条件 安全教育 防病防伤宣传 医疗康复等措施相结合 可以提 高劳动者的安全意识 减少工伤事故发生率 减少给企业带来的经 济损失 2 实施工伤保险对劳动者有什么好处 工伤保险的贯彻实施 对劳动者有以下三点好处 1 工伤保险保障了劳动者在工作中遭受事故伤害和职业病后获得 医疗救治 经济补偿和职业康复权利 是维护职工合法权益的必要 措施 2 工伤保险保障了劳动者发生工伤后 劳动者本人或其遗属在生 活上的基本生活需要 防止受工伤的劳动者或其遗属陷入贫困状况 解除了劳动者及其家属的后顾之忧 3 工伤保险保障了受伤害劳动者或其遗属的合法权益 是社会对 劳动者所作的社会贡献的肯定 有利于增强劳动者的劳动积极性 三 工伤保险范围 1 哪些伤害属于工伤 31 根据 工伤保险条例 规定 以下 7 种伤害应认定为工伤 1 在工作时间和工作场所内 因工作原因受到事故伤害的 2 工作时间前后在工作场所内 从事与工作有关的预备性或者收 尾性工作受到事故伤害的 3 在工作时间和工作场所内 因履行工作职责受到暴力等意外伤 害的 4 患职业病的 5 因工外出期间 由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明 的 6 在上下班途中 受到机动车事故伤害的 7 法律 行政法规规定应当认定为工伤的其他情形 2 哪些伤害应视同工伤 以下三种伤害应视同工伤 1 在工作时间和工作岗位 突发疾病死亡或者在 48 小时之内经 抢救无效死亡的 2 在抢险救灾等维护国家利益 公共利益活动中受到伤害的 32 3 职工原在军队服役 因战 因公负伤致残 已取得革命伤残军 人证 到用人单位后旧伤复发的 3 那些情形不属于工伤 工伤保险条例 规定 职工有下列情形之一的 不得认定为工伤 或者视同工伤 1 因犯罪或者违反治安管理伤亡的 2 醉酒导致伤亡的 3 自残或者自杀的 四 工伤保险其他内容 1 工伤认定的申请时限为多少天 工伤认定申请时限分为两类 1 对用人单位而言 工伤认定的申请时限一般为自事故伤害发生 之日或者由省级人民政府卫生行政部门指定的职业病诊断机构确诊 为职业病之日起 30 日内 特殊情况的 经报当地劳动保障行政部门 同意 可以适当延长 但延长时间不得超过 3 个月 2 对个人而言 即 工伤职工或者其直系亲属 工会组织 工 伤认定的申请时限为事故伤害发生之日或者被诊断 鉴定为职业病 之日起 1 年内 33 2 工伤认定申请时应提交的材料有哪些 提出工伤认定申请应当提交下列材料 1 工伤认定申请表 2 与用人单位存在劳动关系 包括事实劳动关系 的证明材料 3 医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断机构出具的 职业病诊断证明书 或者鉴定机构出具的职业病诊断鉴定书 属于下列情形的还应分别提供相关证明材料 1 因履行工作职责受到暴力伤害的 提交公安机关有关证明 人 民法院的裁决书或者其他有效证明 2 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定申请的 提交公 安交通管理等部门的责任认定书或者其他有效证明 3 因公外出期间 由于工作原因受到伤害的 提交公安机关证明 或其他证明 发生事故下落不明认定因工死亡的 提交人民法院宣 告死亡的证明 4 在工作时间和工作岗位 突发疾病死亡或者在 48 小时之内经 抢救无效死亡的 提交医疗机构的抢救和死亡证明 5 属于在抢险救灾等维护国家利益 公共利益活动中受到伤害的 提交有效证明 34 6 属于因战 因公负伤致残的转业 复员军人旧伤复发的 提交 革命伤残军人证 和当地民政部门出具的证明及医疗机构对旧伤 复发的诊断证明 7 其他特殊情况 依据有关法律 法规 规章规定提供的有关证 明材料 五 用人单位发生工伤事故以后怎么办 1 即刻电话通知工伤保险部门 0316 6078319 工伤认定部门 0316 6078679 0316 6078279 安监局 0316 6076610 0316 6078280 2 填写 工伤案件登记备案表 后两天内报送到开发区社会保险所 工伤保险部门 及时到开发区劳动局工伤认定部门领取工伤认定相 关表格 在 30 日内报送 及时到安监局领取相关表格 3 等待电话通知工伤认定调查工作 4 认定书下来后 按照规定需要的材料报送到开发区保险所工伤保 险部门 六 工伤医疗费用报销材料 1 填报 工伤职工医疗费用报销单 加盖用人单位公章 2 工伤认定决定书 35 3 工伤案件登记备案表 4 本人公民身份证复印件 5 工伤定点医疗机构处方底单 门诊病历 医疗费票据 医疗费 用清单 情况紧急时 就近医疗机构急诊单据 符合工伤保险诊疗 项目目录 工伤保险药品目录 工伤保险住院服务标准的 工伤保 险经办机构予以报销 工伤职工治疗非工伤引发的疾病 不享受工 伤医疗待遇 按照基本医疗保险办法处理 6 诊断证明及住院病历复印件 7 转诊 转院治疗的 要提供 工伤职工转诊 转院审批表 8 工伤职工停工留薪期满后需要继续治疗和工伤复发需要治疗的 要提供 工伤职工劳动能力鉴定 确认 结论通知书 9 其他规定的材料 补充资料 1 工伤职工每次到医院就诊时 门诊记录必须有记载 收费票据有 药费的提供处方 市医院就诊的还必须提供电子打印处方 处方上写 商品名的请要求医生开通用名处方 否则不予受理 处方含多种药 品时请标出单价 36 2 收费项目含治疗费的 必须出具门诊交费通知单 是检查费项目 的 必须提供检查结论单 治疗项目与门急诊记录不一致的等情况均 不予受理报销 第六章 失业保险 一 失业保险的享受人群 1 申领人群 参加失业保险的城镇企业事业单位职工以及按照省级人民政府规定 参加失业保险的其他单位人员失业后 以下统称失业人员 申请领 取失业保险金 享受其他失业保险待遇适用本办法 按照规定应参 加而尚未参加失业保险的不适用本办法 1 申领条件 1 终止劳动合同的 2 被用人单位解除劳动合同的 3 被用人单位开除 除名和辞退的 4 根据 中华人民共和国劳动法 第三十二条第二 三项与 用人单位解除劳动合同的 5 法律 行政法规另有规定的 二 失业保险待遇 1 经办机构自受理失业人员领取失业保险金申 请之日起 10 日内 对申领者的资格进行审核认 37 定 并将结果及有关事项告知本人 经审核合 格者 从其办理失业登记之日起计发失业保险 金 2 失业人员领取失业保险金 应由本人按月到 经办机构领取 同时应向经办机构如实说明求 职和接受职业指导 职业培训情况 3 失业人员在领取失业保险金期间患病就医的 可以按照规定向经办机构申请领取医疗补助金 4 失业人员在领取失业保险金期间死亡的 其 家属可持失业人员死亡证明 领取人身份证明 与失业人员的关系证明 按规定向经办机构领 取一次性丧葬补助金和其供养配偶 直系亲属 的抚恤金 失业人员当月尚未领取的失业保险 金可由其家属一并领取 5 失业人员在领取失业保险金期间 应积极求 职 接受职业指导和职业培训 失业人员在领 取失业保险金期间求