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2018年第一季度医疗安全不良事件分析一、总体情况 2018年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件6例。其中,5例为3级不良事件,1例为4级不良事件,具体事件如图:2018年第一季度医疗不良事件分类事件分类例数所占百分比麻醉事件116.7%操作不当事件233.2%病情评估事件116.7%医疗处置事件116.7%医疗沟通事件116.7%合计6100%2018年第一季度各科室上报情况上报科室例数排名普外科21康复科12关节外科12重症医学科12麻醉科12二、原因分析第一季度上报我院医务科医疗不良事件6起,主要存在以下问题:1、未能严格执行核心制度,医生对病情评估不到位。2、医护人员业务水平有待进一步提高。3、 医生人员责任心不强,工作不认真负责,告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。4、从报表可以看出,医务人员上报不良事件不够积极主动,都是等到事件引起伤害才上报,潜在伤害事件占上报比例极少数。部分科室上报例数极少。针对上述问题,采取以下整改措施:一、严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责,实行科主任负责制:如首诊负责制度、三级医师查房制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的,特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,对可能出现的后果,医患双方均要做到心中有数,并作好应对准备。二、加强业务学习,提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃,全院形成良好的学习氛围,为上三级医院奠定扎实的基础。对医务人员加强医疗设备使用的培训,减少错误操作导致各种故障,同时加强对各种医疗设备的监管,保证医疗安全。三、加强医疗沟通,加强医患沟通使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能你自己心里有数而病人不理解,一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生;加强医务人员的沟通则可加强工作交接衔接,更好的开展医疗诊治工作,要有良好的职业道德,诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话,要凭良心做事。四、
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