冠心病的介绍PPT(1).ppt

1 动脉粥样硬化和冠心病AtherosclerosisandCoronaryheartdisease 南京医科大学第一附属医院心脏科王晖 2 动脉硬化病因 多因素 易患因素年龄 性别40岁以上中 老年人及男性多见 女性于绝经期后发病迅速增多 高脂血症氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白 血压吸烟糖尿病和糖耐量异常 3 发病机制 有多种学说脂质浸润学说血小板聚集和血栓形成学说单克隆学说损伤反应学说 4 动脉粥样硬化发病机理 AS的确切机制尚未完全阐明 近年来认为多种危险因素 内皮功能紊乱 炎症的启动因子 OX LDL浸润 形成泡沫细胞 关键环节 细胞因子 炎性介质 生物酶及平滑肌细胞增值迁移 导致动脉壁炎症 5 正常的动脉血管内皮 动脉壁的结构 单核细胞 内皮细胞 内膜 内膜基底 巨噬细胞 平滑肌细胞 6 动脉粥样硬化斑块的结构 Intima Lumen Fibrouscap Lipidcore Media Tlymphocyte Macrophagefoamcell tissuefactor Activated intimalSMC NormalmedialSMC 7 病理 大型弹力型动脉和中型弹力型动脉 冠状动脉和脑动脉最多 最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处动脉粥样硬化时 相继出现脂质点和条纹 粥样和纤维斑块 复合病变3类变化 8 分期和分类 无症状期或称隐匿期缺血期坏死期纤维化期 9 治疗 一般防治治疗合理饮食 适当体力活动药物治疗扩血管药物调整血脂药物抗血小板药物溶血栓和抗凝药物介入和外科手术治疗 10 冠心病概念 冠状动脉固定性 动脉粥样化硬化 或动力性 血管痉挛 狭窄或阻塞 发生冠状循环障碍 引起心肌氧供销需之间失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病 亦称缺血性心脏病CHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化 11 冠心病的临床分型 无症状性心肌缺血无症状 ECG 静 动态 缺血性改变 ST段压低 T波减低 变平 倒置 心绞痛发作性胸骨后疼痛 一过性心肌缺血心肌梗死缺血性心肌病型心力衰竭 各种心律失常猝死型原发心脏聚停而死亡 12 冠状动脉解剖 13 心绞痛 AnginaPectoris 稳定型心绞痛 发病机制氧供与需求失衡 从而导致心肌暂时性缺血缺氧 即产生心绞痛心肌氧耗心肌张力 心肌收缩强度 心率心率 收缩压 14 发病机理 冠脉狭窄 大于75 或冠脉痉挛 侧枝循环不良 心肌血供需失衡心肌急剧短暂缺血缺氧心肌内代谢产物增多刺激心脏神经经脊髓传至大脑心前区和相关脊神经分布区域剧痛 15 临床表现 症状胸痛部位 胸骨中上段性质 压迫感 紧缩感 烧灼感 濒死感诱发因素 体力活动 情绪激动当时持续时间 多为3 5分钟 频度数天至数周缓解方式 停止活动 含服硝酸甘油放散 左肩 左臂内侧 颈肩 下颌 16 体征平时无异常体征发作时心率快 血压高 焦虑不安 皮肤冷 出汗心尖部收缩期杂音奔马律交替脉 17 辅助检查 心脏X线检查 多无异常发现或有心脏增大 18 心电图检查 静息心电图 多为正常 或有陈旧心梗 室内阻止和ST T异常 19 心电图检查 发作时心电图 ST段压低 0 1毫伏 T波倒置或直立 平时倒置 20 心电图检查 负荷心电图平板 二阶梯运动试验出现ST改变为阳性 动态心电图纪录24小时 显示活动和症状出现时心电图变化 21 冠状动脉造影 22 左前降支狭窄左前降支正常 23 诊断与鉴别诊断 冠心病易患因素典型胸痛表现心电图改变冠状动脉造影 24 鉴别诊断 急性心梗胸痛更剧烈 时间长 数小时 伴休克 心律失常ST抬高及异常Q波 酶学改变肋间神经痛及肋软骨炎持续性刺痛 体位变动加剧 局部压痛心脏神经官能症左胸或心尖部 疼痛太短或太长 刺痛或隐痛 喜深呼吸 可活动 硝酸甘油见效时间长非冠心病心绞痛主狭 主闭 肥厚型心肌病等心外疾病反流性食管炎等食道疾病 膈疝 消化性溃疡 肠道疾病 颈椎病 25 预后 病变程度 部位 侧枝循环 心功能 心律失常 治疗方法选择缓解 单支轻型病变 治疗及时得当 侧枝循环建立持续 多支病变或单支严重病变 治疗不当 发展快 侧枝循环建立差加重 多支严重病变或主支严重病变 治疗不当 多发展为心梗平均寿命约为10年 年死亡率高达30 26 治疗 治疗原则改善冠脉供血减轻心肌耗氧治疗动脉硬化发作时的治疗休息药物 硝酸甘油0 3 0 6毫克 舌下含服 1 2分起效消心痛5 10毫克舌下含服 2 5分起效亚硝酸异戊酯 0 2毫升吸入 27 缓解期的治疗 休息 避免诱因药物 硝酸酯类 消心痛 阻滞剂甘油 心得安 美托洛尔 阿替洛尔钙阻滞剂 异搏定 心痛定冠脉扩张剂 双嘧达莫 安茶碱 ATP其他治疗 中药 低右静滴 高压氧 28 外科冠脉搭桥 CABG 29 经皮腔内冠脉成型术 PTCA PTCA术前PTCAPTCA术后 30 经皮腔内冠脉支架术 Stent 术前PTCA预扩张支架置入术后 31 不稳定型心绞痛 发病机制不稳定粥样斑块继发病理改变斑块内出血 斑块纤维帽出现裂隙 表面血小板聚集及 或 刺激冠状动脉痉挛 使局部心肌血流量下降 导致缺血性心绞痛 32 CharacteristicsofUnstableandStablePlaque Thinfibrouscap Inflammatorycells FewSMCs Erodedendothelium Activatedmacrophages Thickfibrouscap Lackofinflammatorycells Foamcells Intactendothelium MoreSMCs Unstable Stable 33 临床表现 原为稳定型心绞痛 在1个月内发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物缓解作用减弱 1个月内新发生的心绞痛 并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发 发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛 UA与NSTEMI均属非ST段抬高的ACS 两者主要根据血中心肌坏死标记物区别 34 UA危险度分层 35 UA近 远期预后影响因素 心室功能最强独立危险因素冠状动脉病变部位和范围年龄合并其他器质性疾病如肾功能衰竭 慢阻肺 未控制的糖尿病 脑血管病或恶性肿瘤等 36 UA药物治疗 一般内科治疗急性期卧床休息1 3天 吸O2 持续心电监护药物治疗抗血小板急性期阿司匹林150 300mg d 3天后50 150mg d 或氯吡格雷替代抗凝血酶治疗中危 高危肝素或低分子肝素硝酸酯口服 静脉 B钙拮抗剂变异性心绞痛溶栓治疗不主张介入和外科手术治疗 37 重点 心绞痛胸痛的临床特点心绞痛发作时的心电图表现心绞痛的分型心绞痛治疗方法 发作时 缓解期 38 急性心肌梗塞 AcuteMyocardialInfarction 39 发病机制 冠脉粥样硬化管腔内血栓形成 斑块破溃 内膜下出血 持续痉挛冠脉供血急剧减少或中断心肌严重持续缺血 1小时 心肌缺血性坏死心前区剧痛 心律失常 心衰 休克心电图演变 心肌酶升高 诱因 40 病理 冠状动脉病变病变血管多为1支 也可为2 4支 管腔狭窄至少75 闭塞血管与梗塞部位关系 左前降支 前壁 前间壁 左回旋支 高侧壁 下壁 左优势 右冠脉 下壁 右优势 右室 左主干 广泛前壁 41 病理 心肌病变冠脉闭塞 相关区域少数坏死 20 30min 多数坏死 1 2h 肌溶灶 肉芽组织形成 纤维化 1 2w 瘢痕愈合 6 8w 心室壁全层坏死 透壁性心梗 心电图Q波心室壁内层或局灶性坏死 非透壁性心梗 心内膜下心梗 心电图无Q波坏死心肌局限性向外膨出 室壁瘤 ST持续抬高 42 前间壁透壁性心梗 后壁透壁性心梗 43 病理生理 左室收缩舒张功能障碍收缩力和顺应性下降 收缩不协调舒张末压 收缩和舒张末期容量增加心排血量下降 心率增快 心脏扩大心力衰竭 泵衰竭 心源性休克 44 泵衰竭的Killip分级I级无明显心衰II级左心衰III级肺水肿IV心源性休克 45 临床表现 梗塞先兆乏力 胸闷 气急 烦躁初发性心绞痛 恶化型心绞痛 变异性心绞痛原有心绞痛加重 频繁 剧烈 持久伴恶心 呕吐 心率失常 血压变化 46 临床表现 症状疼痛 重 伴烦躁 出汗 濒死感 长 数小时至数天 不缓解全身症状 发热 心动过速 WBC增高 血沉增快胃肠道症状 恶心 呕吐 腹胀心律失常 75 95 室早 室速 室颤 传导阻滞低血压和休克 20 低血压 80mmHg 外周循环不良 休克 数小时至1周 心衰 30 50 急性左心衰或右心衰 47 体征 心脏大心率快或慢心音弱奔马律摩擦音血压低 48 辅助检查 心电图 特征性改变 坏死 病理Q波 损伤 ST抬高 缺血 T波倒置 49 心电图 特征性改变 坏死 病理Q波 损伤 ST抬高 缺血 T波倒置 50 心电图 特征性改变 坏死 病理Q波 损伤 ST抬高 缺血 T波倒置 51 心电图动态性改变与分期 超急性期 T波高尖 数十分至数小时 急性期 ST抬高呈单项曲线 数小时 病理Q波 R波降低 1 2天 亚急性期 ST回降 T波平坦或倒置 数日至两周 慢性期 T波对称倒置 多永久存在 52 心电图动态性改变 53 心电图 动态性改变超急性期 T波高尖 急性期 ST抬高 病理Q波 亚急性期 ST回降 T波倒置 4h6h9h20h4d 54 心电图 心梗的定位 IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8前间壁 前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 55 心梗的定位 前间壁侧壁前侧壁间隔穿透性心内膜下 心外膜下下壁下侧壁前壁正后壁 56 心电图心梗的定位 急性下壁心梗 急性广泛前壁心梗 57 冠状动脉造影 右冠脉完全闭塞 左旋支完全闭塞 58 实验室检查 白细胞 血沉 白细胞24 48小时后升高 可达1 2万 血沉增快酶开始升高时间高峰时间持续时间敏感度CPK5 8小时24小时3 4天97 GOT8 12小时24 48小时3 6天96 LDH8 10小时48 72小时1 2周86 CPK MB和LDH1诊断特异性最高 59 实验室检查 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK MBAST cTnlcTnT 出现时间 h 1 22 42 463 46 12100 敏感4 88 128 128 12时间 h 峰值时间 h 4 810 2410 242410 2434 48持续时间 h 0 5 15 105 143 42 43 5 注 应同时测定丙氨酸转氨酶 ALT AST ALT方有意义 CK 肌酸激酶 CK MB 肌酸激酶同工酶 AST 天冬氨酸转氨酶 60 诊断与鉴别诊断 必须具备以下三条中的两条缺血性胸痛临床病史心电图动态的演变过程心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 61 鉴别诊断 心绞痛 62 鉴别诊断 急性心包炎症状 疼痛 发热 心包摩擦音 咳嗽及呼吸加重胸痛心电图 ST提高但弓背向下 除aVR其余导联均抬高 无异常Q波酶学 无酶学改变 63 鉴别诊断 急性肺动脉拴塞症状 疼痛 咯血 呼吸困难 体循环淤血表现心电图 可有下壁和前间壁心梗表现 但I导深S和QIII TIII现象酶学 GOT可轻度升高 64 鉴别诊断 夹层主动脉瘤症状 疼痛剧烈 腹部背部放散痛 上肢血压差别 偏瘫心电图 多无明显改变酶学 可升高 但不符合酶峰曲线超声心动图 CT 核磁共振 有诊断价值 65 并发症 乳头肌功能失调或断裂 发生率50 二尖瓣功能失调或断裂心脏破裂 多1周内出现 游离壁 心包填塞 死亡 室间隔 SM 心衰休克血管拴塞 发生率1 6 左室血栓脱落 体循环 右室 下肢血栓 肺循环室壁瘤 发生率5 20 ST持续抬高不降 X线 心动图局部膨出梗塞后综合症 发生率10 数周至数月 心包炎 胸膜炎 肺炎 发热胸痛 66 治疗 原则保护和维持心功能挽救濒死心肌缩小缺血范围及时处理心率失常 和泵衰防治猝死和并发症 67 治疗 一 一般治疗休息 安静 镇静 卧床一周吸氧 间断或持续严密监护 心电 血压 呼吸 血液动力学周到护理 饮食 排便 康复疗法 68 二 解除疼痛度冷丁50 100mg肌注 吗啡5 10mg皮下注射含服硝酸脂类 或持续静滴心肌再灌注疗法 69 三 再灌注疗法 溶拴适应证两个或两个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mv 肢体导联 0 1mv 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间 12h年龄 75岁 ACC AHA指南列为I类适应证 前壁心肌梗死 低血压 收缩压 100mmHg 或心率增快 100次 分 患者治疗意义更大 70 禁忌证及注意事项 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史近期 2 4周 创伤史 外科手术史 不能压迫部位大血管穿刺 曾使用链激酶或对其过敏的患者妊娠活动性消化性溃疡正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率INR2 3 已知的出血倾向 71 尿激酶150万U左右于30分钟内静脉滴注 肝素皮下注射7500 10000u q12h 或低分子量肝素皮下注射 BID链激酶或重组链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 溶拴后冠脉血流再通指标胸痛迅速缓解 2小时内 ST段迅速回降 2小时内 50 再灌注心律失常 2小时内 室早 室速 CPK酶峰提前 14小时内 72 经皮腔内冠脉成型术 PTCA 急性前壁心梗前降支中段完全闭塞PTCA后30 残余狭窄 73 PTCA 急性正后壁心梗左旋支中段完全闭塞PTCA后30 残余狭窄 74 四 抗心律失常 室早或室速 利多卡因 室颤 非同步直流电去颤 300瓦 缓慢心律失常 阿托品 异丙肾 起搏器 临时 室上性快速心律失常 洋地黄 易搏定 电复律五 控制休克扩容 升压 扩血管 纠酸 75 六 治疗心衰 减轻心脏负荷扩容 利尿剂 右心梗塞慎用 非洋地黄来正性肌力药物 慎用洋地黄扩血管 硝酸甘油 硝普钠 76 七 其他疗法 阻滞剂早期应用ACEI和ARB早期应用 小剂量开始极化液静滴抗凝溶栓之后 77 八 恢复期处理 康复疗法九 并发症处理拴塞 溶拴 抗凝室壁瘤 外科手术心脏破裂 外科手术心梗后综合症 激素 78 十 右室心梗充分