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实用文档口腔健康体检表日期 姓名 性别 年龄 民族 联系方式手机或电话号码 联系地址 个人口腔卫生习惯刷牙次数日期 次天 每次刷牙时间日期 min 频率 次年饭后是否漱 【 】是 【 】否 是否定期洁治 是【 】 否【 】 口腔颌面检查1、口腔颌面正常【 】 2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹(头、颈)【 】 3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹(鼻、颊、颌)【 】 4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹(口角)【 】 5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹(唇红缘)【 】 6、上下唇畸形 【 】 7、淋巴结肿大(头、颈)【 】 8、颌面部其他肿块 【 】 9、其他的【 】口腔粘膜1、无 异 常【 】 2、口腔癌【 】 3、白斑 【 】 4、扁平苔廯【 】 5、溃 疡【 】 6、急性坏死性龈炎【 】位置:1、唇红缘【 】 2、口 角【 】 3、唇 【 】 4、前庭沟【 】 5、口底【 】 6、舌 【 】 7、硬软腭【 】 8、牙龈【 】 9、其他的【 】牙周情况1、健康 【 】 2、出血【 】 3、牙石【 】4、牙周深度3mm 【 】 45mm 【 】 6mm 【 】 5、牙齿松动度 【 】 【 】 【 】 6、其他的【 】小结: 牙齿状况及治疗需要 1、无 龋【 】 2、龋齿【 】 3、已充填无龋【 】 4、已充填有龋【 】 5、因龋失牙【 】 6、因其他原因失牙【 】 7、因龋牙髓治疗【 】 8、楔状缺损【 】 9、因楔状缺损牙髓治疗【 】 10、牙外伤 【 】(是否训练引起 【 】)11、有修复体治疗 【 】 12、其他的 【 】小结: 其他口腔情况1、轻度牙颌畸形(轻度牙列拥挤或者空隙)【 】 2、中度牙颌畸形(中度牙列拥挤或者空隙)【 】 3、重度牙颌畸形(重度牙列拥挤或者空隙,反颌,开颌等) 【 】4、有颞颌关节疼痛、弹响等 【 】
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