第三十七讲-心脏疾病-病人的护理.ppt

心脏疾病病人的护理 第三十七章心脏疾病病人的护理 第一节概述第二节心内手术的基础第三节先天性心脏病外科治疗病人的护理第四节后天性心脏病外科治疗病人的护理第五节体外循环围手术期护理 第一节概述 心血管系统简介心包心脏血管心脏疾病的特殊检查 第一节概述心包 覆盖心脏 由内向外分为脏层和壁层 两层之间的间隙称为心包腔 内含10 20毫升的浆液 起润滑作用 能减少心脏搏动时与心包壁层的摩擦 第一节概述心脏 由内向外分为三层并构成心壁 最内层是由内皮细胞组成的心内膜 从心脏内面覆盖心脏和瓣膜 中间是肌组织 心外膜即心包脏层 心脏从房间隔和室间隔分隔为左右两部分 上部为心房 下部为心室 分别称为左右心房及左右心室 右心房接受来自上下腔静脉和冠状窦的回心血液 尔后将血液挤进右心室 后者在舒张期接受来自右心房的静脉血 然后收缩并将血射入肺动脉而入肺 左心房接受来自肺静脉的氧和血 然后将之排入左心室 后者在收缩期将其射入主动脉而供应全身 由于左心室要将血液灌注到各组织和器官 必须克服较高的全身循环阻力 所以其室壁肌厚达8 15mm 第一节概述瓣膜 心脏共有四个瓣膜 分为房室瓣和半月瓣两类 瓣膜损伤时可能形成狭窄和关闭不全 房室瓣分隔心房和心室 右心房之间的瓣膜是三尖瓣 左心房之间的瓣膜为二尖瓣 两个半月瓣分别位于和隔离与肺动脉 主动脉相连的右心室和左心室 第一节概述心脏的血供 供应心脏的动脉做冠状动脉和右冠状动脉 左冠状动脉起自升主动脉根部左侧 起始部分称为左冠状动脉主干 向左下方分出前降支到心尖部 回旋支到左心后部 负责供应室间隔前部 左心室大部 右心室前部和左心房 右冠状动脉起自升主动脉右侧 供血至室间隔后部 右心房和右心室 静脉与动脉相伴随 左右心的静脉汇合成大静脉 在心脏后面注入冠状静脉窦 然后回流至右心房 第一节概述神经支配 由交感和副交感神经纤维支配 但它们只影响心率的快慢 而不能代替传到系统 第一节概述传导系统 从窦房结开始 以每分钟60 100次的电流冲动引起心房收缩 再依次传导到房室结 房室束 左右束支和浦肯野纤维 从而调节心脏的收缩和舒张 第一节概述心音 正常心脏搏动时产生四个心音 但一般听不到第三四心音 第一心音有二尖瓣和三尖瓣关闭时振动产生 标志心室收缩开始 呈浊音 音调较第二心音低钝 在心尖部听诊最为清楚 第二心音主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时振动产生 第四心音在第一心音开始前0 1秒出现 由心房收缩振动而产生 杂音是由于血流加速形成漩涡 致心壁或血管产生振动而产生 如果血流通过狭窄的瓣膜口部位时 瓣膜关闭不全致血流反流时 心脏内或大血管之间存在异常通路时均可产生杂音 右心室 左心室 心室收缩期 心脏后面观 心脏传导系统 第二节心内手术的基础 一 体外循环二 低温麻醉三 心肌保护 一 体外循环 1 定义 将回心的静脉血从上 下腔静脉或右心房引出体外 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳 气体交换后 再由血泵输回体内动脉继续血循环 2 人工心肺机主要配件 血泵 氧合器 变温器 滤器 3 体外循环后的病理生理变化 体外循环示意图 体外循环机 3 体外循环后的病理生理变化 1 代谢变化 代酸 呼碱2 电解质失衡 低钾3 血液改变 红细胞 血小板破坏4 肾功能减退5 肺功能减退6 脑功能障碍 二 低温麻醉 概念 通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动 减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性 从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要 分类 1 浅低温30 35 2 中低温25 30 3 深低温 25 方法 体表降温和血液降温 三 心肌保护 心停搏液的组成1 心停搏剂 高钾 镁 普鲁卡因 2 低温 0 40C 3 调节pH 7 4 缓冲和抗衡厌氧代谢所引起的酸中毒 第三节先天性心脏病外科治疗病人的护理 一 动脉导管未闭二 房间隔缺损三 室间隔缺损四 法洛四联症 一 动脉导管未闭 一 概念是主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道 位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间 粗细长短不等 大多外径10mm左右 长约6 10mm 二 身心状况 临床表现1 症状导管细 分流量小者 可无自觉症状 导管粗 分流量大 肺充血 感冒 呼吸道感染 发育不良 2 体征 胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂音 向左锁骨下窝或颈部传导 局部触及震颤 3 周围血管体征 脉压增宽 颈部血管搏动增强 四肢动脉可触到水冲脉 听到枪击音 诊断 三 诊断检查 心电图检查 多正常 左室肥大 有HP时右室肥大 肺血增多 肺门增大 心影增大 左房 左室增大 导管直径及分流方向 三 诊断检查 胎儿血液循环 婴儿血液循环 三 治疗原则 1 一岁前 观察及口服消炎痛 2 手术最适年龄为学龄前 2 6岁 自然寿命不超过50岁 3 婴幼儿伴有心力衰竭者 合并肺动脉高压者应及早手术 4 并发细菌性心内膜炎者 抗生素控制感染2个月后实行手术 5 出现Eisenmenger综合征 肺动脉压力超过主动脉压力 右向左分流 发绀等 禁忌手术 四 护理 一 术前护理按胸外科护理常规进行护理 二 术后护理1 按开胸术后护理常规护理 2 并发症的护理 1 高血压严密监测血压的变化 遵医嘱用药 2 喉返神经损伤注意观察声音的变化 二 房间隔缺损 一 概念左右心房之间的间隔发育不全 遗留缺损 造成血流可以相通的先天性畸形 分为原发孔和继发孔 二 身心状况 临床表现1 症状继发孔缺损多至青年期才开始出现症状 主要为劳累后气促 心悸 心房颤动 右心衰竭或呼吸道感染 原发孔早期为明显的肺动脉高压和右心衰竭 右向左分流者 紫绀或杵状指 趾 2 体征 右心室明显肥大 病人左侧前胸略隆起 心搏动增强 肺动脉瓣区可听到2 级吹风样收缩期杂音 伴第 音亢进 分裂 3 辅助检查心电图检查 X线检查 超声心动图 三 诊断检查 胸片 心脏轻 中度增大EKG 右室肥大和传导阻滞超声心动图 显示缺口心导管检查 明确诊断 三 治疗 1 手术适应证 除出现逆向分流为禁忌证外 均应手术治疗 2 手术方法 介入疗法 体外循环下直视修补 停跳 不停跳 三 室间隔缺损 一 概念指室间隔在胎儿期发育不全 左右两室间出现的异常交通 VSD的各种类型 二 身心状况 临床表现1 症状婴儿期易反复发生呼吸道感染 甚至左心衰竭 2岁以后症状好转 但劳累后常有气促 心悸 发育不良 进行性肺动脉高压者 幼年期出现发绀和右心衰竭 2 体征心前区常有轻度隆起 胸骨左缘第3 4肋间能扪及收缩期震颤 听到3 4级全收缩期杂音 3 辅助检查心电图检查 X线检查 超声心动图诊断 三 诊断检查 胸部X线检查 肺充血 主动脉结缩小心电图检查 以右心室扩大的双心室负荷增加表现B超检查 确定缺损大小 部位 血流方向核心墙大小右心导管检查 可测定心室水平分流 肺血管阻力 VSD合并肺高压早 晚期表现 三 治疗 1 原则 缺损小暂行观察 婴幼儿心力衰竭反复发作 分流量超过50 或伴有肺动脉压力增高应早日手术 并发细菌性心内膜炎者 需待炎症控制后才能考虑手术治疗 Eisenmenger综合征禁忌 2 方法 低温体外循环下心内直视修补术 停跳 不停跳 三种畸形的鉴别 四 法洛四联症 一 概念 是一种常见的 复杂的 紫绀型先天性心脏病 包括肺动脉口狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥大 病理生理 肺动脉口狭窄 右心室排血受阻 右心室压力超过左心室压力 血液右向左分流 动脉血氧饱和度下降 紫绀 肺循环血流量减少 红细胞和血红蛋白 代偿缺氧 二 身心状况 症状 紫绀 气促 喜蹲踞 突发缺氧性晕厥 抽搐 体征 发育不良 口唇 指 趾 甲床发绀 杵状指 胸前心搏动增强 可扪及震颤 胸骨左缘第2 3 4肋间听到收缩期杂音 实验室检查 血液浓缩 红细胞增多 血红蛋白增至150 200g L以上 动脉血氧饱和度下降至0 90 0 40 三 诊断检查 心电图检查 电轴右偏 右心室肥大 X线检查 心影正常或稍大 肺动脉段凹陷 心尖圆钝 可呈 木靴形 肺野清亮 超声心动图 室间隔连续中断 右心室增大 流出道或 和肺动脉狭小 四 治疗 手术适应征1 症状轻 5岁后施行根治术 2 婴幼儿缺氧严重 频发呼吸道感染和晕厥 先行姑息性分流术 长大再行根治术 手术方法1 分流术2 根治术 法洛四联症 肺动脉狭窄心室间交通 VSD 主动脉起始部右移 骑跨 50 右心室肥大 几乎都是向心性的 卵园孔未闭偶尔作为附带畸形同时存在 PentalogyofFallot 身心状况 新生儿即发绀 尤以哭闹时显著 步行后易气促 喜蹲踞 病情严重者可突发缺氧性昏厥 抽搐体格检查 发育不良 口唇 眼结膜和指甲发绀 指 趾 呈杵状 胸前心博动增强 胸骨左缘第2 3 4肋间听到收缩期杂音 有时可扪及震颤 肺动脉瓣区第二音减弱或消失 化验检查 化验检查 HB增至150 200g L以上 动脉血SaO2降至0 90一0 40EKG 电轴右偏 右心室肥大x线检查 可呈 木靴形 主动脉影增宽UCG 是确诊的主要依据 必要时行右室造影 化验检查 右心造影的特征 肺动脉口显示不同程度狭窄 可呈现第三心室或 和肺动脉狭窄后扩张 主动脉和肺动脉同时显影 主动脉增粗 位置偏前 治疗 症状较轻者 可待5岁后施行根治术在婴儿期 如缺氧严重 屡发呼吸通感染或昏厥 可先行姑息性分流术过渡 待长大些再行根治术 有条件也可施行根治术 护理诊断 低效型呼吸形态清理呼吸道无效心输出量减少躯体移动障碍活动无耐力恐惧疼痛潜在并发症有感染危险知识缺乏语言沟通障碍 护理措施 一 手术前护理1 观察与控制病情2 心理支持3 预防和控制感染4 心导管检查5 术前准备 护理措施 二 术后护理1 生命体征观察2 心血管监护3 呼吸道管理4 引流管护理5 保持水电平衡6 饮食7 活动与休息8 并发症护理 健康教育 科学照顾病人和理调整饮食劳逸结合避免用力挤压胸部监测体温变化防止上呼吸道感染定期来院复查 心脏瓣膜疾病 一 二尖瓣狭窄二 二尖瓣关闭不全三 主动脉瓣狭窄四 主动脉瓣关闭不全五 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心包解剖 一 二尖瓣狭窄 病因1 风湿热 唯一已知的病因Aschoff小体在非风心病中未发现2 先天性MS 罕见3 退行性变 一 二尖瓣狭窄 病理改变主要有三种特殊的病理改变瓣叶交界区的融合腱索的融合和缩短瓣叶的纤维化 僵硬 收缩和钙化临床上分为 隔膜型和漏斗型狭窄二尖瓣孔正常面积是4 6cm2维持病人生命的二尖瓣孔最小面积是0 5cm2 身心状况 临床表现症状 取决于狭窄程度 轻者静息时无症状 重者可出现气促 咳嗽 咯血 发绀等症状 体征 二尖瓣面容 脉律不齐 心房颤动 心尖区扪到舒张期震颤 闻及舒张期隆隆样杂音 左心衰 肺水肿 右心衰 诊断检查 心电图检查 右房扩大表现超声心动图 测定伴口大小 有无返流和右房血栓X线检查 肺淤血改变 二 治疗 原则 心功能 级以上均应手术治疗 方法 1 闭式二尖瓣交界分离术 2 心导管球囊扩张术 3 体外循环下直视切开 修复 换瓣 二 二尖瓣关闭不全 病因风湿退行性变先天性 一 身心状况 临床表现症状 病变轻无明显症状 病变重或病程长可出现乏力 心悸 劳累后气促 体征 心尖区可听到全收缩期杂音 向左侧腋中线传导 肺动脉瓣区第二音亢进 第一音减弱或消失 晚期病人可出现心衰等体征 诊断检查 超声心动图 诊断的主要依据 但测得的左室EF值存在假象 偏高 心导管检查 判断返流的程度及心室收缩功能 心腔直接压力 对评价有无心衰及肺血管病变的程度十分重要x线检查 肺淤血 左方及左室肥大 二 治疗 原则 手术治疗方法 1 二尖瓣成形术2 二尖瓣替换术 各种人工心脏瓣膜 带支架生物瓣 主动脉瓣狭窄 AorticStenosis AS 健康史 主动脉瓣病变病理生理AS 左室排血受阻 后负荷 心肌细胞肥大 心脏增大 收缩力 左心衰 肺V压 肺水肿 右心衰 AS 体循环 冠脉供血不足 心肌纤维化 身心状况 AS的典型症状晕厥 心绞痛 左心衰 传导阻滞 右心衰 诊断检查 心电图二维超声及彩色多普勒胸部x线片 主动脉瓣关闭不全 Aorticregurgitation AI 健康史 病因风湿病细菌性心内膜炎马凡氏Marfan s综合征先天性瓣叶畸形外伤 健康史 AI的病理生理AI 血液返流 容量负荷 心脏扩大 心肌肥厚 耗氧量 顺应性 左心衰 肺V压 右心衰 身心状况 较早出现活动后气促 与肺动脉高压有关部分主诉心绞痛股动脉可闻及枪击声 并可扪及水冲脉主动脉瓣区可闻及典型叹息样舒张期杂音 向心尖传导 诊断检查 胸部x线显示左心室扩大EKG 左心室扩大 晚期出现T波和ST段改变超声心动图可观察主动脉瓣关闭不全及血液返流情况 护理诊断 心输出量减少清理呼吸道无效水 电解质紊乱活动无耐力躯体活动障碍恐惧有感染危险语言沟通障碍潜在并发症知识缺乏 护理措施 一 术前护理1 增强自信心2 适应住院环境3 卧床休息 增加营养4 改善心功能 遵医嘱应用强心利尿剂5 做好术前重要器官功能检查 明确病热身体状况 护理措施 一 术后护理1 监测生命体征 保持引流管通畅2 直视二尖瓣狭窄分离术及瓣膜置换术 1 维持良好的呼吸功能 2 维持良好的循环功能 3 引流管的护理 4 维持良好的肾功能 5 应用抗生素 6 抗凝治疗护理 7 预防压疮 冠心病 右冠状动脉右冠状动脉 左冠状动脉 健康史 年龄 40岁以上中老年 49岁以上明显增高性别 男多于女血脂 血脂含量异常可是之增高血压 高血压患者较正常人增高4倍吸烟 糖尿病 体重 遗传 身心状况 一 心绞痛心绞痛分类 WHO 劳力性心绞痛1 初发劳力性心绞痛2 稳定型心绞痛3 不稳定性心绞痛自发性心绞痛心肌梗死 身心状况 心绞痛临床分级 CCS分级 级 一般体力活动 如步行或上楼梯等 不引发心绞痛 但重度或快速运动或长时间劳累 即发生心绞痛 级 一般活动受限制 例如快步行走或上楼梯 上坡 逆风遇冷或情绪严重激动 可引发心绞痛 级 一般体力活动严重受限 例如一般速度上一层楼 或平地步行300 500米等 级 不能从事任何体力活动 甚至安静状态下也有心绞痛发作 身心状况 二 心率失常 三 心力衰竭 四 原发性心脏停搏 诊断检查 血液生化检查心电图血清酶选择性管转动脉造影左室造影超声心动图 护理诊断 心输出量减少活动无耐力清理呼吸道无效焦虑疼痛有感染危险知识缺乏潜在并发症 护理措施 一 术前护理1 详细了解病人病情 明确身体状况 判断手术耐受力2 提供良好环境3 高血压 糖尿病患者 术前应控制4 服用洋地黄及钙离子通道阻滞剂者 术前36时停药5 长期服用华发林这 48 72校时停药6 术前应用对心肌无抑制作用的镇静剂 术前一天用抗生素7 术前检验两周 教会病人深呼吸 有效咳嗽 说明术后翻身的重要性8 稳定情绪 护理措施 二 术后护理1 保持合适的体位2 呼吸机辅助呼吸4 6小时 根据动脉血气分析及心功能情况逐渐脱离呼吸机并拔除气管插管3 监测4 术后立即摄胸片 了解心及肺部情况 同时也可了解中CVP与气管插管 引流情况5 维持水 电平衡6 术后保持适当尿量7 术后次日口服阿斯匹林8 术前给与钙离子阻滞剂或 受体阻滞剂者 术后继续服用9 术后去大隐静脉处用弹力绷带包扎 次日活动10 饮食11 早日活动 健康教育 向病人及家属讲授有关知识教会调整药物用量 注意事项及观察不良反应指导病人饮食术后禁酒 避免暴饮暴食术后活动适宜增强自信心家属科学照顾病人 给与心理支持 CABG手术中 修剪内乳动脉 大隐静脉 升主动脉吻合 接受冠脉搭桥术的老夫妇 69岁 4 控制病情 预防并发症 3 控制血压 血糖 血脂 4 严重紫绀型心脏病病人术前一周间断吸氧 注意休息 防止腹泻 感冒 警惕缺氧性晕厥 5 注意安全 防止颅脑外伤 术前护理 1 心理护理2 预防和控制感染3 饮食与营养支持4 控制病情 预防并发症5 作好心导管及造影等特殊检查的护理 6 常规准备 备皮 备血 药敏试验 术前测量身高 体重 计算体表面积 术后护理 1 循环系统的护理2 呼吸道管理3 肾功能监测4 心包纵隔引流管的护理5 体位6 活动与功能锻炼7 心理护理8 饮食与营养9 并发症的护理 1 循环系统的护理 1 血压监测 平均动脉压维持在70 90mmHg 2 心功能监测 连续监测48h 并作好记录 每15分钟1次 平稳后改为30分钟1次 3 体温监测 4 肤色 皮温的观察 5 保持各测压管通畅 术后护理 1 循环系统的护理2 呼吸道管理3 肾功能监测4 心包纵隔引流管的护理5 体位6 活动与功能锻炼7 心理护理8 饮食与营养9 并发症的护理 4 心包纵隔引流管的护理 1 保持引流管通畅 2 每h记录引流液量 色与性质的变化 3 密切观察病情 注意有无心包