第七课：Pharmacology-Chapter-14颜光美药理学---全麻药.ppt

第14章全身麻醉药Chapter14GeneralAnesthetics 广西医科大学黄仁彬 Generalanesthetics includinginhalationandintravenousanesthetics canmarkedlyinhibitthecentralnervoussystem Theyareusedasanadjuncttosurgicalinterventioninordertorenderthepatientunconscious inhibitsensoryandautonomicreflexes andproduceamnesiaandskeletalmusclerelaxation 全身麻醉药 generalanesthetics 全身麻醉药是一类通过作用于中枢神经系统而暂时引起神志消失 全身痛觉丧失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛等状态 以利于手术的药物 因此 为获得理想的麻醉效果 临床中常加用一些麻醉辅助药 如阿片类镇痛药 肌松药 镇静催眠药 或吸入麻醉药 inhalationanesthetics 和静脉麻醉药 intravenousanesthetics 联合使用等 全麻药分为吸入麻醉药和静脉麻醉药两大类 本类治疗指数一般为2 4 安全范围较小 第一节吸入麻醉吸入麻醉药是通过呼吸道和肺吸收入血而产生麻醉作用的药物 包括挥发性液体和气体吸入麻醉药两类 目前多用麻醉性能较强 较安全易控的液体类吸入麻醉药如氟烷 halothane 传统上根据麻醉乙醚 anestheticether 的作用特点将麻醉深度分为镇痛期 兴奋期 外科麻醉期和延髓麻醉期 目前由于多种麻醉药和麻醉方法的联合应用 使得各期麻醉深度难以清晰划分 现主要根据患者的呼吸 循环 眼睛 皮肤 骨骼肌张力等变化把麻醉深度分为浅 中 深三度 halothaneisofluranedesflurane sevofluraneanestheticethernitrousoxide Fig 14 1Molecularstructuresofinhalationanesthetics 药理作用与机制 1 抑制中枢神经系统 1 药理作用对CNS具有广泛和显著的抑制作用 使患者的意识 痛觉等各种感觉和神经反射暂时消失 达到镇痛和一定程度的肌松作用 药物作用强度除与脑内的药物浓度呈正相关外 不同的中枢神经元和神经通路对麻醉药的敏感性有较大差异 如脊髓背角胶质细胞对药物敏感性高 因此首先出现痛觉反射减弱或消失 延髓的呼吸中枢和血管运动中枢对麻醉药的敏感性最低 高浓度时才引起呼吸和循环抑制 2 麻醉机制 a 配体门控离子通道学说 ligand gatedionicchanneltheory 除nitrousoxide外 吸入全麻药可通过抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递而发挥作用 其机制与干扰配体门控离子通道的功能有关 如干扰谷氨酸受体离子通道 GABAA受体离子通道和甘氨酸受体离子通道的功能 易化CNS抑制性突触传递 因而产生全身麻醉作用 ligand gatedionicchanneltheory Atthecellularlevel anestheticsaffectsynaptictransmissionratherthanaxonalconduction Themoleculartargetsformost exceptnitrousoxide areligand gatedionchannels suchasglutaminicreceptor chloridechannel GABAAreceptor chloridechannelandglycinereceptor ionchannel b 脂质学说 lipidtheory 吸入全麻药脂溶性高 容易溶入类脂质丰富的神经细胞膜脂质层内 引起细胞膜物理化学性质变化 干扰了膜蛋白受体和Na K 等离子通道的结构和功能 进入神经细胞内的全麻药与类脂质结合后 导致整个细胞的功能改变 因而抑制递质的释放 神经冲动的发生和传递 引起全身麻醉 2 抑制循环和呼吸系统 1 抑制循环系统含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量 扩张外周血管和降低血压 并能降低压力感受器的敏感性 使内脏血流量减少 Desflurane和sevoflurane对心血管系统的抑制效应相对较小 2 抑制呼吸系统和呼吸道刺激性本类药物还能降低呼吸中枢对CO2敏感性 使呼吸加快 潮气量和每分钟通气量降低 并对呼吸道有一定的刺激性 其中以desflurane刺激性最大而sevoflurane最小 3 松弛骨骼肌和子宫平滑肌含氟麻醉药有不同程度的骨骼肌松弛作用 且与非除极型肌松药相协同 此外 还明显地松弛子宫平滑肌 使产程延长和产后出血过多 体内过程 1 吸入麻醉药脂溶性高 易通过生物膜 药物经肺吸收入血后转运到脑组织发挥麻醉作用 脑组织的药物浓度越高 麻醉越深 2 当肺通气量大 吸入气内药物浓度高 血 气分配系数 blood gaspartitioncoefficient 小时 则药物在血中的溶解度小 在动脉血中的药物分压上升快 药物进入脑内并达到平衡浓度快 麻醉诱导期 inductionperiod 短 药物进入脑组织的速度和量还与药物的脑 血分配系数密切相关 如分配系数小 则进入脑组织的药量小 3 本类药物主要以原形经肺呼出而消除 因此 影响药物吸收的因素也影响药物的消除 血 气分配系数及脑 血分配系数小的药物消除快 苏醒时间短 4 当达到麻醉稳定状态时 脑内和肺泡内的麻醉药浓度相等 故可用50 患者无伤害刺激的体动反应的最小肺泡药物浓度 minimalalveolarconcentration MAC 来表示麻醉药效价强度 每个药物都有特定的数值 MAC越小 其效价强度越高 麻醉作用越强 不良反应 1 心血管和呼吸系统剂量超过外科麻醉量的2 4倍时 可明显抑制心脏和呼吸功能 甚至导致死亡 Atsupra anestheticdoses allanestheticagentscancausedeathbycardiovascularandrespiratorydepression 全麻时由于正常反射消失 胃内容物可反流入肺 引起支气管痉挛和术后肺炎 2 恶性高热 极罕见 与遗传有一定关系 表现为高热 伴有心动过速 高血压 酸中毒和高血钾等 肌松药succinylcholine可诱发此反应 应用单曲林 dantrolene 降体温 纠正电解质和酸碱平衡紊乱及其他对症治疗 3 肝 肾毒性及其他发生率低 含氟麻醉药都可致肝损害 methoxyflurane和sevoflurane可致肾损害 长期吸入小剂量有可能致流产 常用药物 氧化亚氮 nitrousoxide 为目前尚在使用的气体吸入全麻药 性质稳定 无刺激性 镇痛作用较强 停药后苏醒快 由于麻醉效能低 需与其他麻醉药合用才能获得良好的麻醉效果 与其他吸入全麻药合用可减少后者用量50 以上 从而减轻后者对心脏和呼吸的抑制作用 也可用于牙科和产科镇痛 不良反应轻 对心脏抑制作用弱 氟烷 halothane 性质不稳定 麻醉效价高 诱导期较短而平稳 苏醒快 因镇痛作用较弱和肌松作用差 一般需加用阿片类镇痛药或肌松药 本药能敏化心肌对adrenaline的反应 可诱发心律失常 异氟烷 isoflurane 恩氟烷 enflurane 两药诱导期短而平稳 麻醉深度易于调整 对心血管系统抑制作用较halothane弱 而肌松作用较强 但要达满意肌松效果需加用肌松药 Isoflurane对呼吸道刺激较大 enflurane浓度过高可致惊厥 地氟烷 desflurane 麻醉效价低于上述药物 但诱导期极短而苏醒快 因诱导期浓度高 对呼吸道刺激过大 可引起咳嗽和喉头痉挛等 适合于成人和儿童的麻醉维持 也可用于成人诱导麻醉 七氟烷 sevoflurane 麻醉效价高于desflurane 诱导期短而平稳 苏醒快 麻醉深度易于控制 无明显呼吸道刺激 对心脏功能影响小 广泛用于成人和儿童的诱导麻醉和维持麻醉 对严重缺血性心脏病而进行高危心脏手术者尤为适合 麻醉乙醚 anestheticether 为易挥发性液体 有特异臭味 易燃爆 肌松作用较强 麻醉浓度对呼吸和血压几无影响 对心 肝 肾毒性低 但诱导期和苏醒期较长 易发生意外 现已不用 第二节静脉麻醉药静脉麻醉药 intravenousanesthetics 主要有超短效巴比妥类和非巴比妥类 本类药物单独应用可产生全麻作用 主要用于诱导麻醉 基础麻醉和短时的小手术麻醉 此外还常与吸入麻醉药合用 以增强镇痛 肌松和抑制内脏反射作用 并减少麻醉药的用量和不良反应 Fig 14 2Molecularstructuresofintravenousanesthetics thiopentaletomidateketaminepropofol 硫喷妥钠 thiopentalsodium 为超短效巴比妥类 脂溶性很高 静脉注射后迅速进入脑组织 10 20s内患者意识丧失 由于本药又迅速从脑组织转运到脂肪和肌肉等组织 因此停药后患者约10min内苏醒 如要维持麻醉需持续给药或及时追加药物 本药代谢和排泄缓慢 因此持续给药后患者苏醒期延长 主要缺点是呼吸抑制明显 可致呼吸停止 因对新生儿和婴幼儿尤为敏感 故禁用 可引起喉头和支气管痉挛 故用药前宜注射atropine预防喉头痉挛 而支气管哮喘者禁用 镇痛和肌松作用弱 麻醉时各种反射依然存在 主要用于诱导麻醉 基础麻醉和短时的小手术麻醉 苯二氮 类 benzodiazepines 本类药物中的地西泮 diazepam 劳拉西泮 lorazepam 和咪哒唑仑 midazolam 可用于静脉麻醉 本类药物的诱导期比thiopentalsodium长 但安全范围大 呼吸抑制轻微和镇静作用强 多数患者出现短暂记忆缺失 amnesia 并可持续6h 因为本类药物无明显镇痛作用 不能产生外科麻醉 故仅用于诱导麻醉和不需镇痛的小手术 如内镜检查和心导管术等 氯胺酮 ketamine 能特异性阻断大脑皮质和边缘系统的兴奋性递质谷氨酸受体 能产生明显的分离麻醉 dissociativeanesthesia 即患者感觉与所处环境分离 注射药物后很快出现感觉分离 意识丧失 记忆缺失和良好的镇痛作用 尤其是体表镇痛 单次注射后意识丧失长达10 15min 镇痛达40min 记忆缺失达1 2h 数小时后患者才完全恢复 恢复期患者常有精神方面的不良反应如怪梦等 可持续数周 在给药初期对心血管系统有兴奋作用 使心率加快和血压升高等 主要用作麻醉诱导或短暂的小手术麻醉 丙泊酚 propofol 有良好的镇静和催眠作用 诱导麻醉快 麻醉平稳和舒适 作用时间短而苏醒快 镇痛作用弱 注射过快可导致呼吸抑制或暂停 血压下降和心动过缓等 也可敏化心肌对adrenaline的反应 主要用作诱导麻醉和辅助麻醉 依托咪酯 etomidate 静脉注射后几秒内意识丧失 睡眠时间持续5min 无明显镇痛作用 故作诱导麻醉时常需加用镇痛药 肌松药或吸入麻醉药 主要不良反应是恢复期恶心 呕吐发生率高达50 第三节麻醉药物的联合应用全身麻醉时要求患者意识消失 镇痛完全 有效抑制不良反射 肌肉充分松驰 麻药对机体无不良反应 恢复迅速 由于全麻药单一应用时不能满足临床所有要求 为提高麻醉效果 减少不良反应 故常将全身麻醉药 麻醉性镇痛药 镇静催眠药 肌肉松弛药等多种不同药理作用的麻醉药联合应用 Nosingleanestheticiscapableofachievingdesirableeffectswhenusedalone Therefore themodernpracticeofanesthesiacommonlyinvolvestheuseofacombinationofdrugs Inhalationanestheticsarefrequentlyusedincombinationwithintravenousanestheticsandadjunctivedrugs suchasopioidanalgesicsandmusclerelaxantsinordertoprovideprofoundanalgesia musclerelaxationandareflexia andtoreducethedoseoftheinhalationanestheticrequiredaswellasitsadverseeffects 一 静吸复合麻醉静吸复合麻醉指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用 以产生并维持全身麻醉的方法 由于静脉麻醉药具有起效快和对呼吸道无刺激等特点 故常用于诱导麻醉 而吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点 故常用于全麻的维持 在全麻的维持中 为了增强麻醉效果 减少每种麻醉药的用量 可同时使用静脉麻醉药和吸入麻醉药 也可辅以阿片类镇痛药 镇静催眠药和肌松药 二 静脉复合麻醉静吸复合麻醉指静脉给药产生及维持全身麻醉的方法 常将静脉麻醉药 阿片类镇痛药 镇静催眠药 肌松药等多种药物联合应用 常用的静脉麻醉联合用药方案如下 1 Procaine静脉复合麻醉用静脉麻醉药如thiopentalsodiun和