第八章 临床常用免疫学检查(讲稿).doc

第八章 临床常用免疫学检查(讲稿) 临床常用免疫学检查随着免疫学和免疫技术的发展，临床免疫学检测在实验诊断中的作用越来越大，被广泛应用于感染性疾病、免疫系统疾病、变态反应性疾病和肿瘤的诊断、鉴别诊断和预后。 第一节血清免疫球蛋白检测免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)是由浆细胞合成分泌的一组具有抗体活性和（或）抗体样结构的球蛋白，存在于血液、体液、外分泌液和部分细胞表面上。 Ig有着极为重要的生理功能，Ig的异常变化可反映机体的体液免疫状态，有助于疾病的鉴别诊断、监控和预后。 免疫球蛋白因其功能和理化性质不同分为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE；多数Ig具有抗体活性，可以特异性识别和结合抗原，并引发一系列生物学效应。 （一）IgG IgG为人体含量最多和最主要的Ig分子，占总免疫球蛋白的7080%，是再次免疫应答的主要抗体。 具有吞噬调理作用、中和毒素作用、中和病毒作用等作用，是唯一可透过胎盘的Ig，通过自然被动免疫使新生儿获得免疫。 IgG病理性增高是再次免疫应答的标志，常见于各种慢性感染、慢性肝病及自身免疫性疾病如SLE、类风关等。 IgG降低见于各种免疫缺陷病、肾病综合症及服用免疫抑制剂等。 （二）IgA IgA分为血清型和分泌型两种类型，以分泌型SIgA为主，主要存在于分泌液中，如唾液、泪液、母乳、鼻腔分泌液、胃肠道分泌液中。 其中母乳中的分泌型IgA提供了婴儿出生后46月内的局部免疫屏障。 IgA病理性增高见于IgA型MM、SLE、类风关等；IgA降低见于反复呼吸道感染等。 （三）IgM IgM是初次免疫应答反应中的Ig，为五聚体，是Ig中分子最大者。 分子结构呈环形，含一个J链。 IgM具有强的凝集抗原的能力。 在血内含量低、半衰期短、出现早、消失快、组织穿透力弱。 IgM病理性增高见于初期病毒性肝炎、肝硬化等，单纯IgM增加常提示为病原体引起的原发性感染，宫内感染可能引起IgM浓度急剧升高。 IgM降低见于重链病，免疫抑制后等。 （四）IgD IgD性能不稳定，正常人血清内IgD浓度很低。 （五）IgE IgE为血清中最少的一种Ig，为亲细胞抗体，介导型变态反应。 与变态反应、寄生虫感染及皮肤过敏有关。 第二节血清补体检测补体（plement，C）是存在于人和脊椎动物血清及组织液中的一组具有酶样活性的球蛋白，加上其调节因子和相关膜蛋白共同组成一个反应系统棗补体系统。 补体系统参与机体的抗感染及免疫调节，也可介导病理性反应，是体内重要的免疫效应系统和放大系统。 补体系统活化可以溶解细胞，在活化过程中产生的中间复合物及某些片段也具有多种多样的生物活性；所以补体系统结机体的作用是多方面的，既可参与机体的防御效应和自身稳定，亦可引起免疫损伤。 （一）总补体溶血活性检测不论何种途径活化，补体系统都能对其粘附的细胞产生溶解作用。 在经典活化途径中，抗体的作用只是特异性地定位靶细胞和活化补体，而靶细胞的溶解则是补体系统的作用结果。 对不同种类的靶细胞，补体的溶解效果亦不相同；例如革兰阴性杆菌、支原体、异体红细胞和血小板对补体很敏感；革兰阳性菌对补体不敏感。 总补体溶血活性检测（CH50）主要反映经典途径补体的综合水平。 介绍原理。 （二）免疫复合物清除作用补体在活化过程中生成的中间产物，例如C3b和C4b等，对抗原抗体复合物有很强的亲和力，可共价结合到免疫复合物上，然后通过补体的其他效应对免疫复合物产生抑制或清除作用。 （三）炎症介质作用补体是机体重要的炎症介质之一，可通过许多途径引起不同的炎症。 （四）补体C 3、C4的检测第三节细胞免疫检测参与应答的细胞（免疫细胞）可以分为三大类第一类是指在免疫应答过程中起核心作用的免疫活性细胞，即淋巴细胞；第二类是指在免疫应答过程中起辅佐作用的单核巨噬细胞；第三类是指单纯参与免疫效应的其他免疫细胞。 淋巴细胞（lymphocyte）是受免疫系统的主要细胞，按其性质和功能可分为T细胞、B细胞和NK细胞。 不同类型的淋巴细胞很难从形态学上分辨，只能通过其不同的表面标志和不同的反应性进行区分。 一、T细胞T细胞是在胸腺中成熟的淋巴细胞，故称胸腺依赖性淋巴细胞，简称T淋巴细胞或T细胞，是血液和再循环中的主要淋巴细胞。 1T细胞花结形成实验T细胞表面有特异性绵羊红细胞受体和T细胞抗原识别受体。 辅助性T细胞（helpTcell，TH）是能够帮助B细胞分化成抗体产生细胞和放大细胞免疫应答的一个细胞群，表达CD4但不表达CD8。 TH活化后可释放细胞因子，可以调节T细胞、B细胞、单核巨噬细胞和其他免疫细胞的活性。 TH表面的CD4分子主要是与MHC类分子相关，而不是与辅助功能相关；因此部分CD4+细胞有细胞毒活性，而某些CD8+细胞有辅助作用。 根据产生细胞因子的不同，TH可被分成3型TH1，TH2和TH0。 TH1产生IL-2和IFN，可以增强细胞免疫应答，促进B细胞合成IgM和IgG2，活化巨噬细胞；TH2产生IL-4和IL-5，增强IgG1和IgE的合成，增加局部和循环中嗜酸性粒细胞的数量；TH0产生中述4类细胞因子，兼具TH1和TH2的生物活性。 不同的抗原诱导的免疫应答可以由不同类型的TH控制，例如蠕虫感染的免疫应答由TH2控制，导致IgE血清水平升高和嗜酸性粒细胞数量增加；而原虫（如利什曼原虫）感染的免疫应答则由TH1控制，产生细胞免疫应答和清除原虫的感染。 免疫应答的控制选择和TH类型分化的机制目前尚不清楚，但细胞发育过程中的局部环境可影响细胞的分化，例如已经证明IL-4可促进TH2应答，而IFN可抑制TH2型应答。 2T细胞转化实验体外培养时，T淋巴细胞被植物血凝素或刀豆素刺激，代谢活跃，增加蛋白质，从而转化为母细胞，部分细胞发生有丝分裂。 细胞毒性T细胞（cytotoxicTcell，Tc或CTL）能特异性溶解靶细胞的一个细胞亚群，表达CD8但不表达CD4。 Tc能够杀伤所有表达MHC类分子并向其递呈抗原的靶细胞；这种杀伤是抗原特异性的、NHC类分子限制性的和卓有成效的。 Tc细胞在杀伤一个细胞后，可以转向另一个靶细胞，反复行使这种杀伤功能。 因此Tc细胞在抗病毒感染、抗肿瘤免疫、移植排斥反应和某些自身免疫病中起重要作用。 二、B细胞B细胞是在鸟类法氏囊或其同功器官（骨髓）内发育成熟的细胞，因此称为法氏囊或骨髓依赖的淋巴细胞（bursaorbonemarrowdependentlymphocyte），简称B淋巴细胞或B细胞。 B细胞受抗原刺激后可产生抗体的浆细胞。 （一）B细胞的表面标志表面免疫球蛋白（surfaceimmunoglobulin，SLg）是B细胞最具特征性的表面标志。 成熟B细胞膜表面表达SIgM和SigD，早期B细胞只表达SIgM分子；SIg的肽链结构与Ig相同，但SIgM是单体分子。 一个B细胞表面可有上万个SIg分子，其特异性都与细胞分泌的Ig分子相同。 由于细胞在分化过程中基因突变和Ig基因重排的结果，一个正常人体内至少有3106个可产生不同抗体分子的细胞克隆。 SIg的功能是为B细胞表面的抗原受体，可与相应抗原特异性结合，并将抗原作内摄处理。 这种受体介导的结合是B细胞捕获抗原的主要方式。 （二）B细胞的亚群和分布不同克隆的成熟B细胞表达不同特异性的抗原受体，自然地体现了它们之间的差别，但是很难找到其他的显著标志（例如象T细胞的CD4和CD8那样）将B细胞分成几个亚群。 近年来发现一小部分成熟B细胞表达CD5，这些细胞多与自身反应（产生自身抗体）相关；CD5还发现在几乎所有慢性淋巴性白血病细胞上。 未成熟B细胞都在骨髓内，成熟初期仍留在骨髓23天，待表面标志表达完全后便离开骨髓进入血循环，分布到外周免疫器官的非胸腺依赖区。 B细胞在血液中约占2030，在胸导管中不超过10，在淋巴结中约占1535，在脾中数量最多，可达60。 B细胞受抗原刺激后可在外周免疫器官中继续增殖分化为浆细胞，分泌抗体。 三、细胞因子细胞因子（cytokines）是一大类能在细胞间传递信息、具有免疫调节和效应功能的蛋白质或小分子多肽。 这些因子主要是由免疫细胞产生，也可由非免疫细胞如血管内皮细胞产生。 细胞因子的生物活性可表现在多个方面调节免疫应答、诱导炎症反应、影响造血功能、抗增殖作用、神经内分泌样效应等。 从广义上讲，细胞因子是免疫系统的一个组成部分，是免疫功能中不可缺少的一类活性介质。 包括白细胞介素 2、TNF、IFN等。 第四节肿瘤标志物检测肿瘤标志物经过一百多年的发展历史，尽管至今为止，具有明确诊断作用的标志物不是很多，但有不少标志物经过临床实践已被大家熟悉和应用。 常见的肿瘤标志物及其应用评价如下 一、蛋白质类肿瘤标志物的检测在人类发育过程中，许多原本只在胎盘期才具有蛋白类物质，应随胎儿的出生而逐渐停止合成和分泌，但因某种因素的影响，特别是肿瘤状态时，会使得机体一些“关闭”的基因激活，出现了返祖现象，而重新开启并重新生成和分泌这些胚胎、胎儿期的蛋白。 （一）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）甲胎蛋白是1956年Bergstrandh和Czar在人胎儿血清中发现的一种专一性的甲种球蛋白。 1963年G.I.Abelev首先发现AFP主要是由胎盘层其次是卵黄囊合成，胃肠道粘膜和肾脏合成较少。 1964年Tatarinov发现肝细胞癌患者血清中检测到AFP。 AFP是一种在电场中泳动于-球蛋白区的单一多聚体肽链的糖蛋白，其分子量平均为70ku，含糖4，AFP的编码基因位于4号染色体4q11-12，与血清白蛋白、维生素D结合蛋白同属一大家族。 近年来已发现了AFP的异质体。 妊娠的妇女的血和尿中的AFP含量会持续增高，从妊娠6周开始合成，至12-15周达高峰。 胎儿血浆中的AFP值可达到3mg/ml，随后即逐渐降低，出生后，AFP合成很快受抑制，其含量降至50g/L，周岁末婴儿的浓度接近成人水平，一般健康成人血浆AFP浓度低于25g/L。 AFP是原发性肝癌的最灵敏、最特异的肿瘤标志，血清AFP测定结果大于500g/L以上，或含量有不断增高者，更应高度警惕。 肝癌患者血清AFP含量变化的速率和程度与肿瘤组织分化程度高低有一定相关性，分化程度较高的肿瘤AFP含量常大于200g/L。 检测AFP的免疫学方法主要有免疫扩散电泳（火箭电泳）、-射线计数125I标记检测法和定性、定量酶免疫方法。 用不同的植物凝集素可以检测和鉴别不同组织的AFP的异质体。 如用小扁豆凝集素（LCA）亲和交叉免疫电泳自显影法，可以检测LCA结合型AFP异质体。 血清AFP含量的检测对其它肿瘤的监测亦有重要临床价值。 如睾丸癌、畸胎瘤、胃癌、胰腺癌等患者血清AFP含量可以升高。 某些非恶性肝脏病变，如病毒性肝炎、肝硬化，AFP水平亦可升高，故必须通过动态观察AFP含量和ALT酶活性的变化予以鉴别诊断。 （二）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）癌胚抗原是1965年Gold和Freedman首先从胎儿及结肠癌组织中发现的，CEA是一种分子量为22ku的多糖蛋白复合物，45为蛋白质。 CEA的编码基因位于19号染色体。 一般情况下，CEA是由胎儿胃肠道上皮组织、胰和肝的细胞所合成，通常在妊娠前6个月内CEA含量增高，出生后血清中含量已很低下，健康成年人血清中CEA浓度小于2.5g/L。 CEA属于非器官特异性肿瘤相关抗原，分泌CEA的肿瘤大多位于空腔脏器，如胃肠道、呼吸道、泌尿道等。 正常情况下，CEA经胃肠道代谢，而肿瘤状态时的CEA则进入血和淋巴循环，引起血清CEA异常增高，使上述各种肿瘤患者的血清CEA均有增高。 在临床上，当CEA大于60g/L时，可见于结肠癌、直肠癌、胃癌和肺癌。 CEA值升高，表明有病变残存或进展。 如肺癌、乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA量会明显升高，大多显示为肿瘤浸润，其中约70为转移性癌。 一般来说，手术切除后6周，CEA水平恢复正常，否则提示有残存肿瘤，若CEA浓度持续不断升高，或其数值超过正常5-6倍者均提示预后不良。 连续随访定量检测血清CEA含量，对肿瘤病情判断更具有意义。 有报道在胃肠道恶性肿瘤患者体内存在着CEA的异质体，经等电聚焦电泳检测可显示8-12个CEA峰，已知其中三个峰为癌特异峰，称CEA-S，其余可能属于正常的结肠交叉反应抗原簇或致癌过程中的其它过量产物。 除血液之外，其它生物液体，如胰液和胆汁内CEA定量可用于诊断胰腺或胆道癌；浆液性渗出液的CEA定量可作为细胞学检查的辅助手段；尿液CEA定量可作为判断膀胱癌预后的参考。 血清CEA定量结合甲状腺降钙素测定，有助于甲状腺髓样癌的诊断和复发的估计。 （三）前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen，PSA）1971年，Hara等首先发现PSA是由前列腺上皮细胞合成分泌至精液中，是精浆的主要成分之一；1979由Wang等从前列腺肥大症患者的前列腺组织中分离出来的丝氨酸蛋白酶，分子量34ku，编码基因定位于19q13，PSA仅存在于前列腺上皮细胞的胞质、导管上皮和粘液内，具有糜蛋白酶样和胰蛋白酶的活性，PSA在正常男性（RIA法、ElA法）含量小于2.5g/L。 PSA是前列腺癌的特异性标志物，也是目前少数器官特异性肿瘤标志物之一。 前列腺癌是男性泌尿系统的主要囊性肿瘤，血清PSA定量的阳性临界值为大于10g/L，前列腺癌的诊断特异性达90-97。 血清PSA除了作为检测和早期发现前列腺癌，还可用于治疗后的监控，90%术后患者的血清PSA值可降至不能检出的痕量水平，若术后血清PSA值升高，提示有残存肿瘤。 放疗后疗效显著者，50以上患者在2个月内血清PSA降至正常。 二、糖脂肿瘤标志物检测肿瘤标志物相关物质是指由肿瘤细胞表面的抗原物质或者是肿瘤细胞所分泌的物质，这类物质又是单克隆抗体，故又称为糖类抗原（carbohydrateantigen，CA）。 这类标志物出现为临床肿瘤的诊断带来方便，糖类抗原标志物产生又可分为两大类，为高分子粘蛋白类和血型类抗原。 这类抗原标志物的命名是没有规律的，有些是肿瘤细胞株的编号，有些是抗体的物质编号，常用检测方法是单克隆抗体法，有的还同时用两种不同位点的单抗做成双位点固相酶免疫法，这些比一般化学法测定的特异性有很大的提高。 而对一些糖类抗原的异质体，则通常用不同的植物凝集素来进行分离检测。 （一）CA1251983年由Bast等从上皮性卵巢癌抗原检测出可被单克隆抗体OC125结合的一种糖蛋白。 分子量为200ku，加热至100时CA125的活性破坏，正常人血清CA125中的（RIA）阳性临界值为35ku/L。 CA125是上皮性卵巢癌和子宫内膜癌的标志物，浆液性子宫内膜样癌、透明细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者的CA125含量可明显升高。 当卵巢癌复发时，在临床确诊前几个月便可呈现CA125增高，尤其卵巢癌转移患者的血清CA125更明显高于正常参考值。 CA125测定和盆腔检查的结合可提高试验的特异性。 动态观察血清CA125浓度有助于卵巢癌的预后评价和治疗控制，经治疗后，CA125含量可明显下降，若不能恢复至正常范围，应考虑有残存肿瘤的可能。 95的残存肿瘤患者的血清CA125浓度大于35kU/L。 然而，CA125血清浓度轻微上升还见于1健康妇女，3-6良性卵巢疾患或非肿瘤患者，包括孕期起始3个月、行经期、子宫内膜异位、子宫纤维变性、急性输卵管炎、肝病、胸腹膜和心包感染等。 （二）CA15-3CA15-3是1984年Hilkens等从人乳脂肪球膜上糖蛋白MAM-6制成的小鼠单克隆抗体（115-DB）；1984年Kufu等自肝转移乳腺癌细胞膜制成单克隆抗体（DF-3），故被命名为CA15-3。 CA15-3分子量为400ku，分子结构尚未清楚。 正常健康者血清CA15-3含量（RIA法）小于28kU/L。 30-50是乳腺癌患者的CA15-3明显升高，它也是监测乳腺癌患者术后复发的最佳指标，当CA15-3大于100kU/L时，可认为有转移性病变，其含量的变化与治疗结果密切相关。 肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3也可升高，应予以鉴别，特别要排除部分妊娠引起的含量升高。 （三）CA19-9CA19-9是1979年Koprowski等用结肠癌细胞免疫小鼠，并与骨髓瘤杂交所得116NS19-9单克隆抗体，它是一种分子量为5000ku的低聚糖类肿瘤相关糖类抗原，其结构为Lea血型抗原物质与唾液酸Lexa的结合物。 正常人群的CA19-9血清含量为（RIA法）2-16kU/L。 CA19-9是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。 血清CA19-9阳性的临界值为37kU/L。 胰腺癌患者85-95为阳性。 当CA19-9小于1000kU/L时，有一定的手术意义，肿瘤切除后CA19-9浓度会下降，如再上升，则可表示复发。 结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌和胃癌的阳性率也会很高，若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率。 良性疾患时如胰腺炎和黄疸，CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，而且其浓度多低于120kU/L，必须加以鉴别。 （四）CA50CA50是1983年Lindholm等从抗人结、直肠癌Colo-205细胞株的一系列单克隆抗体中筛选出的一株对结、直肠癌有强烈反应，但不与骨髓瘤细胞及血淋巴细胞反应的单克隆抗体，所能识别的抗原称CA50。 Ca50存在于细胞膜内，其抗原决定簇为唾液酸Lea血型物质与唾液酸-N-四氧神经酰胺。 在正常人群，CA50血清浓度（RIA法）小于20kU/L。 一般认为，CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物，因CA50广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫，当细胞恶变时，由于糖基转化酶的失活或胚胎期才能活跃的某些转化酶被激活，造成细胞表面糖类结构性质改变而形成CA50，因此，它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原，而不是特指某个器官的肿瘤标志物。 所以在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率。 1983年，建立了放射免疫分析法，1987年应用CA50单抗，在国内建立了IRMA技术用于肿瘤的早期诊断，胰腺癌、胆囊癌的阳性检测率达90，对肝癌、胃癌、结直肠癌及卵巢肿瘤诊断亦有较高价值，在胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时，CA50也会升高，但随炎症消除而下降。 三、酶类肿瘤标志物检测酶及同工酶是最早出现和使用的肿瘤标志物之一。 肿瘤状态时，机体的酶活力就会发生较大变化，这是因为肿瘤细胞或组织本身诱导其它细胞和组织产生异常含量的酶；肿瘤细胞的代谢旺盛，细胞通透性增加，使得肿瘤细胞内的酶进入血液，或因肿瘤使得某些器官功能不良，导致各种酶的灭活和排泄障碍；肿瘤组织压迫某些空腔而使某些通过这些空腔排出的酶返流回血液。 在肿瘤标志酶中根据可将其分为两类组织特异性酶，因组织损伤或变化而使储存在细胞中的酶释放，如前列腺特异性抗原等；非组织特异性酶，主要是肿瘤细胞代谢加强。 （一）神经原特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）烯醇化酶是催化糖原酵途径中甘油分解的最后的酶。 由3个独立的基因片段编码3种免疫学性质不同的亚基、，组成5种形式的同工酶、。 二聚体是该酶分子的活性形式，亚基同工酶存在于神经原和神经内分泌组织，称为NSE。 亚基同工酶定位于胶质细胞，称为非神经原特异性烯醇化酶（NNE）。 NSE和NNE的分子量分别为78ku和87ku，正常参考范围为0.6-5.4g/L。 NSE是神经母细胞瘤和小细胞肺癌的标记物。 神经母细胞瘤是常见的儿童肿瘤，占1-14岁儿童肿瘤的8-10。 NSE作为神经母细胞瘤的标志物，对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。 神经母细胞瘤患者的尿中NSE水平也有一定升高，治疗后血清NSE水平降至正常。 血清NSF水平的测定对于监测疗效和预报复发均具有重要参考价值，比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义，小细胞肺癌（SCLC）是一种恶性程度高的神经内分泌系统肿瘤，约占肺癌的25-30，它可表现神经内分泌细胞的特性，有过量的NSE表达，比其它肺癌和正常对照高5-10倍以上。 SCLC患者血清NSE检出的阳性率可高达65-100，目前已公认为NSE可作为SCLC高特异性、高灵敏性的肿瘤标志物，有报道，NSE水平与SCLC转移程度相关，但与转移的部位无关，NSE水平与其对治疗的反应性之间也有一个良好的相关性。 （二）-L岩藻糖苷酶（-L-fucosidase，AFU）1980年由Deugnier等首先在3例原发性肝癌患者血清中发现AFU活性升高。 AFU是存在于血清中的一种溶酶体酸性水解酶，分子量230ku，单个亚基分子量50ku。 AFU正常参考值（化学法）为32490mol/L。 AFU是原发性肝癌的一种新的诊断标志物，广泛分布于人体组织细胞、血液和体液中，参与体内糖蛋白、糖脂和寡糖的代谢。 原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其它各类疾患（包括良、恶性肿瘤）。 虽然AFU升高的机制不甚明了，但可能有以下几种肝细胞和肿瘤细胞的坏死使溶酶体大量释放入血；正常肝细胞的变性坏死可使摄取和清除糖苷酶的功能下降；肿瘤细胞合成糖苷酶的功能亢进；肿瘤细胞可能分泌某种抑制因子，抑制肝细胞对糖苷酶的清除能力或释放某些刺激因子，促进肝细胞或肿瘤细胞本身合成糖苷酶。 总之，血清AFU活性升高可能是由多种因素综合作用的结果，是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。 血清AFU活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有着极其重要的意义，甚至优于AFP。 但是，值得提出的是，血清AFU活力测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠，甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高，在使用AFU时应与AFP同时测定，可提高原发性肝癌的诊断率，有较好的互补作用。 现发现AFU在用琼脂糖凝胶等电聚焦电泳分析时存在8种不同等电点的同工酶，其范围在3.5-6.5之间，正常人的AFU同工酶有两种类型低峰值型和主峰型。 乙型肝炎患者出现3种AFU同工酶谱主峰型，、双峰型和主峰、次峰型。 原发性肝癌患者血清AFU同工酶变化复杂，有5种类型低峰值型，、双峰型，、双峰型，型和型。 根据各自的峰型特点，AFU同工酶对正常人、肝炎和原发性肝癌患者的鉴别诊断具有一定的临床应用价值。 第五节自身免疫检测机体对某种抗原的刺激不表现出免疫应答的现象称为免疫无应答性。 这种状态主要由两种原因引起一为机体的免疫系统异常，例如免疫缺陷病；二是特异性免疫不反应，即免疫耐受性（immuolerance）。 免疫耐受产生的机制尚未完全明了，可能与抗原的性质和剂量、免疫刺激的途径和时相、以及机体的免疫状态等多方面的因素有关；所有不利于产生免疫应答的条件均可能诱导免疫耐受。 免疫耐受是一种重要的生理现象，不论是在基础理论研究还是临床医学实践方面都具有重要的意义。 例如可以用诱导免疫耐受的措施缓解变态反应、抑制器官排斥反应、治疗自身免疫病等。 正常情况下，免疫系统对宿主自身的组织和细胞不产生免疫应答，这种现象称为自身免疫耐受（autoimmuolerance）。 自身耐受是维持机体免疫和谐的重要因素，其机制与胚胎期的免疫接触有关。 根据Bur的克隆选择学说，在胚胎期或新生期免疫系统尚未发育成熟时，抗原刺激不会引起免疫应答，而只会引起相应淋巴细胞克隆的永久性抑制，被抑制的细胞群称为禁忌克隆。 一般情况下，在胚胎期免疫系统能够接触到的抗原都是自身物质；另一方面，也几乎所有的可暴露性自身抗原都在胚胎期接触过免疫系统，所以出生后免疫系统对自身抗原表现为天然耐受状态。 当某种原因使自身免疫耐受性削弱或破坏时，免疫系统就会对自身成分产生免疫应答，这种现象称为自身免疫（autoimmunity）。 微弱的自身免疫并不引起机体的病理性损伤，在许多正常人血清中可发现多处微量的自身抗体或致敏淋巴细胞。 这种自身免疫现象随着年龄递增而愈加明显，在70以上的正常老年人血清中可查出自身抗体。 这些低度的自身抗体能促进体内衰老残疾细胞的清除，帮助吞噬细胞完成免疫自稳效应，以保持机体生命环境的稳定。 健康个体的正常免疫调节功能会将自身耐受和自身免疫协调在一个相辅相成的合理水平上。 当某种原因使自身免疫应答过分强烈时，也会导致相应的自身组织器官损伤或功能障碍，这种病理状态就称为自身免疫病(autoimmunedisease,AID)。 多数自身免疫病患者血清中都会出现自身抗体。 虽然有些自身抗体在疾病中的确切意义尚未得到严格的证实，但其与疾病的相关性已得到认可，所以这些自身抗体在自身免疫病的诊断和疗效评价方面都具有重要的意义。 一、类风湿因子类风湿因子（RF）是抗变性IgG的自身抗体，主要为19S的IgM，也可见7S的IgG及IgA。 它能与人或动物的变性IgG结合，而不与正常IgG发生凝集反应。 RF主要出现在类风湿性关节炎患者，约7090的血清中和约60的滑漠液中可检出IgG类RF，这很可能是自身IgG变性所引起的一种自身免疫应答的表现。 IgG是感染等原因诱导的免疫应答中的主干抗体，这些抗体与相应抗原结合时会发生变性；此外，在炎症等病理条件下滑漠或其他部位可能产生不正常的IgG；这些变性IgG就构成自身抗原，刺激免疫系统产生各种抗IgG抗体。 滑膜液中的IgG类RF与变性IgG结合而形成中等大小的免疫复合物，比血清中的IgM类RF更具有致病意义，因为这一类免疫复合物易于沉积在关节滑膜等部位，可激活补体，形成慢性渐进性免疫炎症性损伤。 RF的检测最初是用致敏绵羊红细胞凝集试验（Rose-Waaler法）进行检测，目前最常采用IgG吸附的胶乳颗粒凝集试验；但此法的灵敏度和特异性均不高，而且只能检出血清中的IgM类RF。 IgG类和IgA类RF则需要用RIA或ELISA等方法检测。 RF在类风湿性关节炎患者中的检出率很高，RF阳性支持早期RA的倾向性诊断，如对年轻女性应进行RA和风湿热间的鉴别；而对非活动期RA的诊断，需参考病史。 但RF也象ANA一样，并不是RA独有的特异性抗体。 在SLE病人均有50RF阳性，在其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。 二、抗核抗体抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）泛指抗各种核成分的抗体，是一种广泛存在的自身抗体。 ANA的性质主要是IgG，也有IgM和IgA，甚至IgD和IgE。 ANA可以与不同的细胞核起反应，无器官特异性和种属特异性。 ANA主要存在于血清中，也可存在于其他体液如滑膜液、胸水和尿液中。 ANA在SIE患者的滴度较高，但也出现在其他许多自身免疫病中，在许多研究报告中，都将检出ANA作为自身免疫甚至自身免疫病存在的依据。 这种现象的机制尚未明了，有待于进一步研究。 （一）ANA的类型及意义由于细胞核成分的复杂性，不同成分的抗原性也不同；因此就会有多种不同的ANA。 1抗核蛋白抗体核蛋白抗原（DNP）由DNA和组蛋白组成。 由于DNP抗原存在不溶性和可溶性两个部分，可分别产生相应的抗体。 不溶性DNP抗体通常不完全被DNA和组蛋白所吸收，它是形成狼疮细胞的因子；可溶性抗原存在于各种关节炎病人的滑膜液中，其相应抗体也出现于RA病人的滑膜液中。 2抗DNA抗体可以分为两大类抗天然DNA（nDNA）抗体，或称抗双链DNA（dsDNA）抗体；抗变性DNA抗体，或称抗单链DNA（ssDNA）抗体。 抗dsDNA抗体对SLE有较高的特异性，7090的活动期SLE病人该抗体阳性，效价较高，并与病情有关。 抗ssDNA抗体可见于多种疾病中，特异性较差。 3抗ENA抗体可提取性核抗原（ENA）多从动物的胸腺中提取。 先将胸腺匀浆并破碎细胞，分离出细胞核；再经盐水或磷酸盐缓冲液处理后，很容易从胞核中提取出来。 ENA不含DNA，对核糖核酸酶敏感。 近年来的研究表明，ENA可分为十几种，现仅介绍几种主要的ENA及其相应抗体。 （1）抗PNP抗体PNA即核糖核蛋白，对核糖核酸酶和胰蛋白酶敏感，加热561h变性。 抗PNP抗体多见于混合性结缔组织病。 高效价的抗PNP抗体对混合性结缔组织病有诊断意义，而低效价的抗PNP抗体可在SIE患者中发现。 （2）抗Sm抗体该抗体在一名Smith姓的患者血中首次发现，便以其名字的前两个字母命名。 Sm抗原系非核酸性糖蛋白，对DNase及RNase均不敏感，但经碘酸盐及胰蛋白酶处理后可被水解。 抗Sm抗体是SLE的特异性标志之一，但阳性率偏低，约为304；可能是SIE的一种回忆性抗体，故在非活动期亦可检出。 若将抗dsDNA和抗Sm抗体同时检测，可提高SLE的诊断率。 （3）抗SS-A抗体SS-A为干燥综合征（SS）的A抗原，可从动物胸腺的胞浆中提取。 抗SS-A抗体主要见于SS，但也可见于其他自身免疫病如SLE中。 （4）抗SS-B抗体SS-B为SS的B抗原，亦可从动物胸腺或小鼠肝细胞浆中提取，可被胰蛋白酶、轻度加热或改变溶液pH而破坏。 13的SLE及30的SS患者有抗SS-B抗体。 （5）抗组蛋白抗体（AHA）组蛋白是一种碱性蛋白质，含有大量的赖氨酸及精氨酸。 目前已经发现组蛋白抗原可分为5个亚单位H- 1、H2A、H-2B、H- 3、H-4。 抗组蛋白抗体及其抗亚单位抗体见于SLE及药物诱发的LE。 SLE病人血清中的抗组蛋白亚单位抗体检出率顺序为抗H-2B、抗H- 1、抗H- 3、抗H-2A及抗H-4，以抗H-2B和抗H-1为主，并与SLE的活动性有关。 （二）ANA的检测方法由于ANA的复杂性及多样性，故测定方法繁多。 目前ANA常用的方法有免疫荧光法、放射免疫法、ELISA、免疫双扩散、对流免疫电泳及免疫印迹技术等。 免疫荧光法检测血清总ANA最常用的方法是荧光免疫组化法。 多用小鼠肝切片或印片作为细胞核基质，结果比较稳定可靠，在荧光显微镜下见到的细胞核有荧光着色为阳性反应。 如将患者血清先进行不同比例的稀释，可以做大致的定量试验，在1:80稀释仍然虽阳性时，对SLE的诊断有较大的参考价值。 近年有人用锥虫或血鞭毛虫（例如绿蝇短膜虫试验）作基质测定抗dsDNA抗体，因为这些血寄生虫的动基体内含大量的纯dsNDA，无其他抗原干扰；在阳性结果时，可见鞭毛一端的动基体显示清晰的荧光。 因此该试验用于测定抗dsDNA抗体具有特异性强和敏感性高的优点。 另外，短膜虫对人畜无害，可以人工养殖，方便，值得推广。 三、其他自身抗体（一）抗甲状腺球蛋白及微粒体抗体这类抗体可以针对甲状腺的多种成分，以甲状腺球蛋白和微粒体为代表。 抗体主要是IgG，可以介导ADCC活性，引起慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称乔本（Hashimoto）甲状腺炎。 检测方法多用免疫荧光技术，以甲状腺组织的冰冻切片作基质。 也可用RIA、ESISA等方法进行检查。 强阳性反应或高滴度抗体对乔本甲状腺炎和原发性甲状腺功能减退症有诊断意义，抗体变化对于疾病治疗转归的评价甚为重要，对乔本甲状腺炎与甲状腺功能亢进的鉴别诊断也有较大价值。 在甲状腺功能亢进(Graves病)患者的血清中存在甲状腺刺激抗体(TSAb)，包括长效甲状腺刺激素(LATS)和LATS者(LATS-P)。 这些抗体作用于甲状腺细胞表面的TSH受体，使受体活化并促进甲状腺素的释放；过多的甲状腺素引起机体的代谢亢进。 （二）抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体（AchR）抗体可结合到横纹肌细胞的乙酰胆碱受体上，引起运动终板的破坏，使神经肌肉之间的信号传导发生障碍，导致骨髓肌运动无力，称为重症肌无力（myastherniagravis，MG）。 疾病可发于任何年龄，最先出现的症状常是眼肌无力，进而累及其他部位，常呈进行性加重。 抗AchR抗体的检测对MG具有诊断意义，且特异性和敏感性较高，大约90的MG患者阳性；伴有眼肌症状的病人，抗体效价低于普通症状的病人；同时还用来监测对该疾病免疫抑制治疗的效果。 肌萎缩侧索硬化症患者用蛇毒治疗后可出现假阳性。 （三）抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体（ASMA）产生机制不明，但与肝和胆管的自身免疫疾病有关，尤其是慢性活动性肝炎（狼疮性肝炎）和原发性胆汁性肝硬化（PBC）。 该类疾病的发生与自身免疫性密切相关，试验结果有助于诊断以及与其他肝病的鉴别诊断。 ASMA的检测用间接免疫荧光法，用大鼠胃大弯或小弯的冰冻切片作基质；正常结果为阴性或1:20。 检出阳性率较高的疾病有慢性活动性肝炎和PBC；而在肝外性胆汁阻塞、药物诱发性肝病、急性病毒性肝炎及肝细胞癌等时ASMA的检出率极低。 （四）抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜（GBM）抗体多产生在链球菌感染后，为共同抗原交叉诱导产生。 抗GBM抗体可引起GBM损伤，导致肾小球肾炎的发生。 抗GBM抗体的检测也是用荧光或酶免疫组化法，用动物或人的肾组织冰冻切片作抗原基质。 阳性反应可见与肾小球血管走行相一致的荧光染色或酶底物染色；这与免疫复合物时斑块状分布的染色现象完全不同。 试验正常值为阴性。 该试验主要用于肾小球肾炎的分型诊断与鉴别诊断。 约5的肾小球肾炎由抗GBM抗体引发，为自身免疫性。 第六节感染免疫检测伤寒血清凝集试验（肥达反应。 Widal reaction）所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。 目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。 一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之