左侧胫骨纤维结构不良病人查房

左侧胫骨纤维结构不良病人的查房 骨一 袁婷珊 病史摘要 基本情况 患者 陈XX 男 53岁 因 左膝部疼痛2 年 加重2 周 入院 门诊以 左胫骨骨囊肿 收入我科 自诉有高血压病史 自服降压药 左下肢肢端循环及活动好 现病史 1 中老年男性 起病缓 病程长 2 入院前2 年患者无明显诱因出现左膝部隐痛不适 能忍受 以活动时明显 休息时可减轻 疼痛无放射 能站立行走 左膝关节无活动障碍 无患肢远端麻木及其他不适 当时未引起重视 未到医院进一步治疗 于2 周前上诉症状加重 遂到浦江县人民医院诊治 做左膝关节X线摄片及MRI考虑 左侧胫骨骨纤维结构不良 未做特殊治疗 患者自患病以来精神可 饮食可 大小便正常 体重未见明显减轻 骨纤维结构不良 定义 骨纤维结构不良是指骨的纤维组织的增生 变性 通过化生而形成的骨为幼稚的交织骨 又称骨纤维异样增殖症 病因 可能与骨先天性发育异常 骨形成障碍 内分泌异常有关发病部位 本病可发生在任何骨骼 四肢单发性病变常位于近侧骨端 可局限或向骨干扩散 多发于股骨 胫骨 腓骨和骨盆 常偏于一侧肢体 双侧受累者 并不对称 常见症状 疼痛 肿胀 功能障碍 弓状畸形或病理性骨折 既往史 2 年前诊断患有高血压 口服施慧达2 5mgqd及替米沙坦40mgqd 血压控制尚可 否认 冠心病 糖尿病 等病史否认 肝炎 结核 等传染病史 入院查体 T 36 2 P 71次 分BP 167 92mmHg一般情况 神智清楚 对答切题 心 肝 脾 肠等无明显异常 专科查体 左侧膝部前方见皮肤隆起 局部无红肿 轻压痛 扪及大小约1 5cm 2cm的包块 包块边界欠清 质硬 固定 左侧膝关节活动不受限 患肢远端感觉运动血循正常 入院诊断 1 左侧胫骨病变2 左侧髌骨骨质增生3 高血压 入院护理评估 压疮评分 23分跌倒评分 15分MEWS评分 1分导管风险评分 0分自理能力评分 95分疼痛评分 1分 入院后诊疗计划 骨科护理常规低盐饮食测血压tidTDP照射bid患处施慧达2 5mgqd美卡素40mgqd口服 病员于5月24日在全麻 坐骨神经阻滞下行左胫骨病变病灶刮除 病理活检 自取髂骨 植骨融合术 术毕返回病房 患肢切口敷料清洁干燥 肢端循环好 暂不能活动 协助翻身 骶尾部受压皮肤完好 予以相关护理计划 T 36 5 P 71次 分R 20次 分BP 139 93mmHgBraden评分 19分 跌倒筛查评分 35分 Barthel评分 60分 MEWS评分 1分 导管风险评分 2分 疼痛评分 2分 自理能力中度依赖 协助生活护理 于6月3日出现切口周围略红肿 挤压切口见少许淡红色血性液体溢出 约3ml 未见明显炎性分泌物 患肢远端感觉 运动血循正常 溢液考虑同种异体骨排异反应可能性较大 予以 TDP照射bid切口西乐葆止痛 施慧达 美卡素降血压 安必丁 步迈新治疗骨关节炎 头孢克洛胶囊 明可欣 左克抗感染 醋酸泼尼松抗排异治疗 6月7日查房 病员一般情况良好 切口敷料干燥固定 切口周围红肿明显消退 挤压切口见少许淡红色血性液体溢出 但较前几日明显减少 患肢远端感觉 运动及血循正常 予以切口换药 治疗同前 6月10日查房 切口敷料干燥固定 切口周围红肿基本消退 挤压切口未见特殊 患肢远端感觉 运动及血循正常 患者病情平稳 后期主要加强换药 促进切口愈合治疗为主 继续观察病情变化 护理诊断与措施 护理诊断与措施 疼痛 与胫骨病变 骨质增生有关护理措施 评估疼痛部位 性质 程度及持续时间 倾听患者的主诉 鼓励说出自己的感受 给予精神安慰 运用放松技术 如听音乐等方法分散病人的注意力 翻身时动作轻柔 有效避免疼痛加重 必要时遵医嘱给予镇痛剂 观察疗效 护理诊断与措施 知识缺乏 缺乏术后饮食 活动 功能锻炼等相关知识护理措施 1 指导病员术后禁饮禁食 h 其后鼓励病员加强营养的补充 进食鸡蛋 牛奶 瘦肉及动物血 肝 肾等 增强机体抵抗力 每日多饮水 多食新鲜蔬菜 水果 防止便秘 2 指导患肢抬高 麻醉清醒后进行踝关节屈 旋转运动训练 下肢肌肉运动训练 直腿抬高运动训练等 以防肌肉萎缩 关节僵硬 功能锻炼应循序渐进 不可用力过猛 以防病理性骨折 3 指导病员定时更换卧位 以防长期卧床 形成压疮 护理诊断与措施 有感染的危险 与手术 囊肿等有关护理措施 做好病情观察 注意手术切口愈合情况 保持切口敷料清洁干燥 如有渗液及时通知医生更换敷料 注意体温变化 预防感冒 合理饮食 高热量 高蛋白 高维生素 清淡易消化饮食 严格无菌操作 遵医嘱给予抗生素应用 护理诊断与措施 有废用综合征的可能 与长期卧床 患肢制动缺乏锻炼有关护理措施 指导患者在床上适度的功能锻炼 协助并指导家属给予患者不可活动的肢体进行被动运动 防止关节僵硬 肌肉萎缩等发生 病员于6月14日出院 出院诊断 1 左侧胫骨骨纤维结构不良2 双