急性肺水肿最终版..9.3.ppt

第二十章急性肺水肿 第一节发病机制 呼吸膜结构示意图 starling理论 qf 单位时间内液体通过单位面积毛细血管壁的净流量 kf 液体滤过系数 mv 血浆胶体渗透压 ppmv 毛细血管周围间质静水压 f 反应系数 pmv 肺毛细血管静水压 pmv 肺间质胶体渗透压 肺水肿的形成机制 1 肺毛细血管静水压 pmv 液体从毛细血管 间质的驱动力 正常值约8mmhg2 肺间质静水压 ppmv 肺毛细血管周围间质静水压 正常值为 8 17mmhg3 肺毛细血管胶体渗透压 mv 由血浆蛋白形成 正常值约为25 28mmhg 肺水肿的形成机制 4 肺间质胶体渗透压 pmv 取决于间质中具渗透性 活动的蛋白质浓度 正常值为12 14mmhg5 毛细血管通透性 影响液体移动的因素 第二节病因与病理生理 肺水肿病因 病因分类 血流动力性肺水肿 毛细血管静水压 肺间质液体增多 肺水肿 定义 血流动力性肺水肿 原因 心源性肺水肿 心肌严重受损 心排血量 肺淤血 肺水肿 液体进入肺间质 肺泡 左心负荷过重 定义 心源性肺水肿 多见于急性左心衰竭和二尖瓣狭窄病人易发生左心衰疾病 左心室心肌病变 冠心病 心肌炎 左心室压力负荷过度 高血压 主动脉狭窄 左心室容量负荷过重 主闭 左向右分流先心病 神经性肺水肿 继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿颅脑损伤脑脓肿常见原因脑血管意外脑膜和脑部炎症脑瘤癫痫大发作 液体负荷过多 输血补液过多 输液过量 右心负荷 肺水肿 液体负荷过多 大量输注胶体 心排血量 肺间质水肿 大量输注晶体 血管内渗透压 肺水肿 复张性肺水肿 定义 各种原因所致肺萎陷后在肺复张或复张后24h内发生的急性肺水肿原因 负压抽吸迅速排除大量胸膜积液 大量气胸所致忽然肺复张 单侧性肺水肿 复张性肺水肿 肺组织长期萎陷 型细胞代谢障碍 肺泡表面活性物质 肺泡表面张力 肺毛细血管内液体向肺泡内滤出 肺组织长期缺氧 肺泡上皮完整性受损 肺毛细血管内皮受损 通透性 复张性肺水肿 使用负压吸引设备 胸内负压 肺毛细血管内皮间隙 复张肺毛细血管压力与血流量 血管内液和血浆蛋白流入肺组织间隙 毛细血管管壁内外压力差 高原性肺水肿 定义 低地急速进入海拔3000米以上地区的常见病 为高蛋白渗出性肺水肿主要表现 发绀心率 心排血量 或 体循环阻力 心肌受损 高原性肺水肿 直接原因 肺代偿功能异常 心功能 重度低氧血症 通透性肺水肿 肺水 血浆蛋白 肺间质 肺淋巴液回流 淋巴液内蛋白 定义 通透性肺水肿 感染性肺水肿 定义 继发于全身感染和 或 肺部感染的肺水肿常见原因 革兰阴性杆菌肺炎球菌病毒感染流感病毒水痘病毒途径 增加肺毛细血管壁通透性 毒素吸入性肺水肿 定义 吸入有害性气体或毒物所致肺水肿有害气体 no2毒物 有机磷农药氯光气氨氟化物so2 毒素吸入性肺水肿 有害气体 直接损害 过敏 肺毛细血管通透性 肺泡表面活性物质 神经体液因素 肺静脉收缩 淋巴管痉挛 肺组织水分 毒素吸入性肺水肿 有机磷与胆碱酯酶结合 抑制胆碱酯酶 缺氧 肺毛细血管通透性 胆碱酯酶积聚 呼吸肌麻痹呼吸中枢抑制 支气管痉挛分泌物 淹溺性肺水肿 低渗性淡水 进入血循环肺组织组织学损伤 全身血容量 诱发肺水肿高渗性海水 进入肺泡血管内大量水分进入肺泡肺水肿 尿毒症性肺水肿 发病因素 高血压左心衰 少尿血容量 血浆蛋白 血管内胶体渗透压 肺毛细血管静水压与胶体渗透压差 肺水肿 氧中毒性肺水肿 定义 长时间吸入高浓度 60 氧肺组织损害肺水肿 常压下吸入纯氧12 24h 高压下3 4h可发生 与麻醉相关的肺水肿 麻醉药过量 常见原因吗啡美散痛急性巴比妥酸盐海洛因中毒 麻醉药过量 发病机制1 抑制呼吸中枢缺氧肺毛细血管通透性 肺动脉高压急性肺水肿2 缺氧刺激下丘脑周围血管收缩血容量 3 海洛因所致肺水肿与神经源性有关4 个别病人易感性或过敏反应 呼吸道梗阻 1 用力吸气使胸膜腔负压 2 缺氧和交感神经活性极度亢进肺小动脉 肺小静脉收缩肺毛细血管通透性 酸中毒抑制心脏作功 误吸与肺过度膨胀 1 呕吐或返流吸入性肺炎或支气管痉挛肺表面活性物质灭活 肺毛细血管内皮细胞受损液体渗出至肺组织间隙肺水肿2 肺过度膨胀 可能与肺容量增加有关 第三节临床表现与诊断 临床表现与诊断 肺间质水肿期1 症状 胸闷 恐惧 咳嗽 呼吸困难2 体征 苍白 呼吸急速 心动过速 血压升高 哮鸣音3 x线 肺血管纹理模糊 肺门阴影不清楚 肺小叶间隔加宽 形成kerleya线和b线4 血气分析 paco2 ph 呼碱表现 临床表现与诊断 肺泡水肿期1 症状 更苍白 更觉呼吸困难 出冷汗2 体征 紫绀 粉红色泡沫痰 全麻病人呼吸道阻力增加 发绀 经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰听诊 满肺湿罗音 血压下降 临床表现与诊断 肺泡水肿期3 x线 肺泡状增密阴影 融合不规则片状模糊影弥漫分布或局限于一侧或一叶 或见于肺门两侧 由内向外逐渐变淡 呈蝴蝶状典型表现4 血气分析 paco2 和或pao2 ph 呼酸 低氧血症 肺水肿x线表现 kerleya线kerleyb线线性阴影 从肺边缘延伸到肺门短的水平线 与肺底部的胸膜表面垂直 黄箭头示kerleya线红箭头示kerleyb线 肺水肿x线表现 诊断和鉴别诊断 第四节治疗 治疗 治疗原则 病因治疗 缓解和根本消除肺水肿基本措施 维持气道通畅 充分供氧机械通气治疗纠正低氧血症 降低肺血管静水压 提高血浆胶体渗透压 改善毛细血管通透性 保持病人镇静 预防和控制感染 治疗 充分供氧和机械通气治疗 维持气道通畅 吸痰 去泡沫剂 充分供氧轻度缺氧 鼻导管给氧重度缺氧 气管插管 机械通气 间歇性正压通气 持续正压通气或呼气末正压通气 治疗 降低肺毛细血管静水压 增强心肌收缩力 正性变力药物 减少循环血浆容量和减轻心脏前负荷 注意体位 限制输液 静注利尿药 静注吗啡 降低心脏后负荷 血管扩张药 治疗 镇静及感染的防治 镇静药物咪唑安定丙泊酚 预防和控制感染加强护理抗生素肾上腺皮质h 治疗 肾上腺皮质激素作用预防毛细血管通透性增加减轻炎症反应促使水肿消退刺激细胞代谢促使肺泡表面活性物产生增强心肌收缩