头位难产462 例临床分析.doc

头位难产462 例临床分析【摘要】目的：分析462 例头位难产发生的原因和处理方法，提高头位难产诊断的准确性，探讨其诊断、处理及预防措施。方法：对462 例头位难产发生的原因、临床特点、分娩方式等方面进行回顾性分析和总结。结果：头位难产率为15.22，胎头位置异常是引起头位难产的主要原因，占70.56。结论：胎头位置异常是发生难产的主要原因，大多胎头位置异常为持续性枕横位和持续性枕后位，可以通过纠正胎头位置使难产变为顺产，对母儿有利，同时可降低剖宫产率。 【关键词】 头位难产；胎头位置；分娩 发生于头先露的难产称为头位难产，是妇产科常见的一种分娩异常。在难产中横位、臀位的概念明确，但对头位难产的识别较为困难，往往给产科临床工作者处理产程带来了困难，处理不当可危及母婴健康及生命1。本文就近年来产科住院分娩的产妇发生头位难产的462 例的临床资料进行回顾性分析，以加深对头位难产的认识，报告如下： 1 临床资料 1.1 头位难产的发生率 自2001年1月2005年12月，分娩3 034 例，其中头位2 943 例，占97.00。发生头位难产462 例，占分娩总数的15.23，占头位分娩总数的15.7，与文献1，2报道基本一致。在462 例头位难产中，初产妇424 例，经产妇38 例，胎头位置异常者326 例，占头位难产总数的70.56。其中持续性枕后位99 例(30.36)；持续性枕横位204 例(62.6)；胎头高直位10 例(3.07)；前不均倾位9 例(2.7)；颜面位2 例(0.61)；额位2 例(0.61)。 1.2 头位难产的分娩方式 462 例头位难产中，儿头吸引术助产79 例(17.10)，产钳术助产212 例(45.89)，剖宫产120 例(25.97)。同期我院行剖宫产285 例，剖宫产率9.39，头位难产的剖宫产占剖宫产总数的42.11，因活跃期延长伴胎头下降延缓，宫口检查8 cm、胎头脑双顶径棘或棘下12 cm为枕横位或枕后位，或第二产程中胎头下降延缓，检查为枕横位者，经徒手旋转复位能自然分娩51 例(11.04)。 1.3 头位难产发生的原因与剖宫术指征 头位难产行剖宫产的指征以胎头方位异常为首位，依次为骨盆狭窄和畸形、巨大儿、宫缩乏力及软产道异常等。阴道助产以胎头方位异常为首位，依次为宫缩乏力、巨大儿和产道异常等。 1.4 胎头方位与分娩方式的关系 各种胎头方位与分娩方式密切相关。严重的胎头方位异常，如高直位、前不均倾位、额位均以剖宫产结束分娩。本组1 例额位，胎儿体重1 700 g，自然分娩；持续性枕横位和枕后位以阴道助产为主，助产术中以产钳术占比率最高；枕前位除2 例因头盆不称行剖宫产外，其余为阴道助产。 1.5 头位难产对母婴的影响 462 例胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率以胎头方位异常较其他组为高，新生儿死亡3 例，1 例为腹壁缺如畸形，1 例胎儿出生时重度窒息，36 h死亡，1 例高龄产妇前不均倾位行剖宫产术，新生儿死于肺不张。孕产妇的并发症以胎膜早破在骨盆狭窄、头盆不称和胎方位异常中多见，且易导致宫内感染。滞产也常发生在胎方位异常和宫缩乏力组，与产后出血关系密切。 2 讨 论 2.1 头位难产的原因及判断 回顾性分析表明，胎头位置异常，是头位难产的主要原因，进一步分析显示，头位难产中严重胎头位置异常如高直位，前不均倾位，额位和颜面位的发病率相对较低，引起头位难产的常见原因是以轻度胎头位置异常如持续性枕横位和持续性枕后位等。一般在产程中，若出现如下情况，均应考虑头位难产的可能：先露未衔接者的胎膜早破，胎先露可能在骨盆入口受阻，胎儿经阴道分娩可能性减少；产程延长；宫缩乏力；胎头下降延缓或停滞、第二产程延长及滞产；宫颈水肿、产妇过早出现排便感；胎儿窘迫、胎头颅骨过度重叠或严重胎头水肿3，4。 2.2 胎头位置异常的处理 胎儿位置异常是构成头位难产的主要因素。从本院产科住院分娩产妇的临床资料分析表明，持续性枕横位和持续性枕后位发生的原因除骨产道异常外，多见于胎头俯屈不良，使胎头通过产道的径线增大，影响胎头旋转而造成难产。持续性枕横位和持续性枕后位大多数都能从阴道分娩，并不是剖宫产的指征。因此，纠正胎头位置应是预防头位难产最主要的措施，可在孕期或分娩早期利用体势或手法将胎头位置转正，也可在临产后宫口开大78 cm后，经阴道转胎头，可降低头位难产发生率。可见，掌握时机徒手旋转胎头到枕前位，使胎头以最小径线通过骨盆而娩出，是降低剖宫产率的有效方法。另外，第一产程避免产妇过度疲劳，维持产妇较好的产力，以促使克服不利因素向顺产转化或争取条件经阴道助产分娩。还应对孕妇进行合理营养指导，避免营养过度并适当活动，减少巨大儿的发生率5。 2.3 助产方式的选择 剖宫产、产钳术和胎头吸引术都是常用的分娩方式，采用何种方式有利，尤其对头位难产应慎重选择。本组资料提示有骨盆狭窄、畸形、倾斜和明显头盆不称者，胎头不易入盆也不易通过中骨盆平面而下降者，软产道异常和盆腔肿瘤阻塞产道形成阻塞性难产者等，可选择剖宫产结束分娩；疑为高直位或前不均倾位者，临产后须经一段时间的观察，明确诊断后再行剖宫产术；额后位需行剖宫产，前位可自产；额位一般须作剖宫产，但如果胎儿较小，产力又较强，亦有自产的机会；临产后严密监护，动态观察产程图，进行必要的试产和相应的处理，综合分析，才能确定由阴道分娩或行剖宫产。临产后潜伏期内要维持较正规的宫缩以促宫颈扩张和胎头下降。若出现宫缩乏力和不协调，或超过8 h，则给予支持疗法并可用地西泮、哌替啶等药物让产妇充分休息以调整宫缩，若失败则再考虑剖宫产结束分娩。活跃期异常在整个产程中占重要地位，绝大多数难产都在此期内表现出来，如活跃期延长或停滞，需用缩宫素静脉滴注加强产力，适时人工破膜促胎头下降，人工扩张和局部处理宫颈以及徒手旋转异常胎方位都是关键性的改善措施，为阴道分娩创造了条件。阴道助产手术的选择，经试产后宫口开全，胎头骨质部已及棘下，可考虑产钳或胎头吸引术助产，二者的取舍须根据胎儿大小、宫缩强弱、胎头位置和下降程度以及术者技术水平决定。施行助产手术前必须用手或Kielland产钳将胎头转成枕前位再行助产。我们不赞成枕后位行胎吸术，因为胎吸器容易吸在前囟加重胎头水肿，增加新生儿颅内出血的机会，也不强求一定要转成枕前位，如旋转失败可待阴道充分扩张后行较大的会阴侧切术亦可自然分娩或行产钳术。试产过程中要有专人负责，耐心观察，既不要过早干预，也不要失去时机，遇有难产倾向均由产科医生共同商讨决定分娩方式。【参考文献】 1 唐惠英，潘志坚.头位性难产324例临床分析J.广西医学，2006，28(1)：112113.2 凌萝达，顾美礼.头位难产M.修订版.重庆：重庆出版社，2001：287344.3 李永华.头位难产204例临床分析J.现代医院