2017年-子宫肌瘤教学查房

2017 03 07 子宫肌瘤Myomaofuterus 查房目标 子宫肌瘤 65床病人 病例汇报 病房查房 讨论与总结 注意尊重和爱护病人 子宫肌瘤 病例汇报 65床患者 方某 女 42岁 因 发现子宫包块5年 月经量增多2年 入院 患者平素月经周期规律 近两年来经量稍多 每次月经约用20 片卫生巾 伴凝血块 无痛经史 末次月经 2017年02月22日 患者诉5年前因意外怀孕在陆良县医院行人工流产 检查发现子宫包块 大小约2cm左右 未处理 未定期复查 近2年来无明显诱因出现月经量增多 由原来的7片卫生巾增加至20 片 伴有血块 未就诊 自觉下腹增大 触及包块 质硬 无月经周期 经期改变 无阴道不规则流血 无发热 咳嗽 咳痰 无头晕 乏力 无心慌 胸闷 胸痛 无恶心 呕吐 无尿频 尿急 尿痛 无腹痛 腹胀 腹泻及便秘等不适 于2017 02 26至陆良县医院就诊 行彩超提示 子宫体积增大 前壁浆膜下异常低回声团块 大小约110 83mm 考虑 子宫肌瘤 心脏彩超提示 三尖瓣中度返流 肌酸激酶208IU L 肌酸激酶同工酶110U L 建议至上级医院就诊 为求进步一诊治 来我院就诊 门诊以 子宫肌瘤 收入科 病程中 精神 睡眠 饮食可 大小便正常 体重无改变 病例汇报 子宫肌瘤 既往史 否认 高血压 糖尿病 冠心病 史 否认 伤寒 肝炎 结核 等传染病史 否认药物及食物过敏史 否认外伤手术史 输血史 预防接种史不详 婚育史 22岁结婚 2 0 3 2 足月顺产2次 人工流产3次 生育2子 丈夫因车祸去世 家族史 家族成员健康 否认家族性遗传病史 月经史 14岁月经初潮 月经期3 4天 月经周期30 35天 末次月经2017 02 22 近两年月经量增多 体格检查 体温 37 3 脉搏 104次 分呼吸 20次 分血压 119 64mmHg 一般情况可 发育正常 轻度贫血貌 心肺听诊无异常 腹平软 无压痛及反跳痛 腹部可扪及异常包块 无移动性浊音 病例汇报 体格检查 专科体格检查 妇检 外阴 已婚经产型 阴毛倒三角形分布 穹窿 各穹窿空虚 阴道 通畅 少量分泌物 无特殊异味 阴道壁未见明显充血及新生物 宫颈 光滑 质中 无举痛及摇摆痛 子宫 前位 增大如孕3月大小 形态不规则 活动可 无压痛 附件 左 未扪及包块 无压痛 右 未扪及包块 无压痛 入院时辅助检查 实验室 肌酸激酶208IU L 肌酸激酶同工酶110U L 影像学 2017 02 26至陆良县医院行彩超提示 子宫体积增大 前壁浆膜下异常低回声团块 大小约110 83mm 考虑 子宫肌瘤 心脏彩超提示 三尖瓣中度返流 1 子宫平滑肌瘤2 冠心病可能 入院诊断及处理 入院诊断 入院处理 入院后完善相关检查 排除手术禁忌症 择期行手术治疗 入院后辅助检查 实验室 血常规 血红蛋白 103g L 血生化 心肌标志物 2017 03 0208 51 04 乳酸脱氢酶 119U L 肌酸激酶同工酶 91U L 支衣原体检查 解脲脲原体 阳性 红霉素敏感 白带常规 白 脓细胞数量 30 甲功 必检三项 肿标 性激素 乙肝两对半 凝血 大小便常规等未见异常 病理检查 宫颈TCT检查无明显异常 入院后辅助检查 影像学 胸部X片 心肺未见异常 心电图未见异常 腹部B超 左肾实质中份强光斑 考虑 钙化斑 彩超心脏 2017 03 0116 27 27 三尖瓣少量反流 心脏结构及未见明显异常 妇科B超 宫体大小约89 95 82mm 宫内膜厚7mm 子宫前壁低回声结节 大小约75 105 78mm 包膜欠清 大部分凸像子宫浆膜层 多考虑 子宫肌瘤可能 请结合临床 节育环下移声像 双侧附件区未见明显异常声像 阴道镜检查 慢性宫颈炎 1 子宫平滑肌瘤2 阴道炎3 慢性子宫颈炎4 支原体感染5 失血性贫血 术前准备 术前诊断 手术方式 2017年3月3日在全麻下腹式子宫肌瘤剥除术 手术适应症及禁忌症 妇检 子宫 前位 如孕3月余大小 形态不规则 2 妇科 超 子宫前壁低回声结节 多考虑 子宫肌瘤可能 请结合临床 心内科会诊意见 现无需特殊处理 动态监测心肌酶学 心肌标志物改变 麻醉科会诊意见 全麻下可耐受手术 手术禁忌症 手术情况 术中所见 子宫前位 子宫增大如孕3月余 子宫前壁可触及约11 8 8cm大小子宫肌瘤 质硬 双侧输卵管 卵巢外观未见异常 行腹式子宫肌瘤剥除术 术中冰冻结果 子宫平滑肌瘤 术后病情 今日术后第四天 术后阴道少许流血 术口轻微疼痛 无寒战 高热 无头昏 眼花 无心慌 胸闷 无腹胀 无尿频 尿急等不适 查体 生命体征平稳 一般情况可 腹软 腹部切口敷料干燥 无红肿 术后病理 术后病理检查示 子宫平滑肌瘤 汇报完毕 请老师点评谢谢 子宫肌瘤 病房查房 1 注意尊重和爱护病人 2 注意查房纪律 讨论与总结 子宫肌瘤 Myomaofuterus 一 概念 DEFINITION 1 女性生殖器最常见的良性肿瘤2 多见于30 50岁的妇女 20 25 3 妇科手术中最常见疾病 子宫肌瘤 Myomaofuterus 二 发病机制 PATHOGENESIS 尚不清楚青春期后出现 绝经后萎缩或消失肌瘤的生长与雌激素长期刺激有关 子宫肌瘤 Myomaofuterus 三 分类 CLASSIFICATION 子宫肌瘤 Myomaofuterus 三 分类 CLASSIFICATION 浆膜下肌瘤 四 病理 PATHOLOGY 子宫肌瘤 Myomaofuterus 巨检 实质性球形结节 表面光滑 呈白色 质硬 切面呈漩涡状结构 外面有假包膜 假包膜的血管呈放射状 易受压致肌瘤发生各种退行性变 四 病理 PATHOLOGY 子宫肌瘤 Myomaofuterus 四 病理 PATHOLOGY 子宫肌瘤 Myomaofuterus 镜下特征 梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成 排列成漩涡状或棚状 核为杆状 囊性变 红色样变 玻璃样变 肉瘤样变 钙化 子宫肌瘤临变性 五 子宫肌瘤变性 六 临床表现 ClinicalManifestation 流产 体征A 扪及子宫增大 表面不规则 有结节感B 粘膜下肌瘤子宫均匀增大 有时子宫口扩张 在宫口内或阴道内可见肌瘤C 浆膜下肌瘤可触及质硬 球状物与子宫有细蒂相连 六 临床表现 ClinicalManifestation 七 诊断 DIAGNOSIS B型超声检查 七 诊断 DIAGNOSIS MRI检查 八 鉴别诊断 妊娠子宫 卵巢囊肿 盆腔炎性包块 子宫腺肌病及腺肌瘤 子宫畸形 子宫恶性肿瘤 九 治疗方法 治疗应根据患者的症状 年龄和生育要求 及肌瘤的部位 大小 数目全面考虑 九 治疗方法 观察等待药物治疗手术治疗其他治疗 子宫动脉栓塞术 宫腔镜子宫肌瘤切除术 肌瘤剔除术 子宫切除术 高强度聚焦超声治疗 九 治疗方法 小肌瘤 无症状 3 6月随访一次 随访观察 药物治疗 症状轻 近绝经年龄或全身情况不宜手术者 九 治疗方法 1 促性腺激素释放激素类似物GnRH a2 如米非司酮 mifepristone 3 中药治疗 药物治疗 九 治疗方法 手术治疗 适应症 月经过多 药物治疗无效 体积过大 有压迫症状 确定为不孕或流产的唯一原因 严重腹痛 慢性腹痛及性交痛 疑肉瘤变 手术治疗 九 治疗方法 肌瘤摘除 腹腔镜或宫腔镜 开腹 切开子宫表层露出子宫肌瘤 剥离子宫表层娩出子宫肌瘤 修剪子宫表层 止血 缝合子宫表层 手术治疗 九 治疗方法 子宫切除 次全切 全切 主要步骤 距宫角0 5 1cm处切断圆韧带 输卵管峡部 卵巢固有韧带 脐孔上4cm脐左4cm打2个10mm曲罗卡脐右4cm和麦氏点打2个5mm曲罗卡 打开阔韧带前后叶处理后叶分至宫骶韧带 前叶至腹膜反折 打开膀胱腹膜反折推膀胱至宫颈下2cm处 电凝双侧子宫动 静脉 用电凝勾切除子宫体 用关腹线做一套扎阻断子宫动脉 当宫体变为暗紫色即为有效阻断 宫颈残端双极电凝止血 宫颈残端用关腹线再做一次套扎 用旋切机将肌瘤切碎取出腹腔 用关腹线将宫颈残端包埋于盆腔腹膜双侧韧带残端做荷包