肺癌个体化放疗指南课件

TailoredRTforLungCancer 肺癌个体化放疗 主讲 1 PPT交流学习 2020 4 19 报告大纲Outline 突破肺癌放疗的瓶颈个体化靶区勾画个体化照射剂量个体化施照方式SBRT对外科的挑战肺癌个体化放疗探讨 2 PPT交流学习 2020 4 19 靶区勾画 个体化 3 PPT交流学习 2020 4 19 术后靶区勾画较大差异 目前术后放疗靶区勾画各中心存在分歧荷兰分析了来自不同中心17位放疗专家勾画IIIA N2 NSCLC术后靶区不同医生间术后放疗靶区勾画存在较大差异相同医生不同时间勾画的靶区也有较大差异前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异 IntJRadiatOncolBiolPhys 2010 76 1106 1113 4 PPT交流学习 2020 4 19 IIIA术后放疗靶区的勾画 5 PPT交流学习 2020 4 19 群体化 2DRT3DCRTIMRT提高靶区的照射剂量和适形指数降低正常组织及敏感器官的剂量个体化 IGRT和ART 4DCT和CBCT 减少摆位误差和解剖结构影响 分次治疗间 改善器官运动对剂量学的影响 分次治疗中 电脑中计划 错觉 实际治疗 现实 计划靶区对放疗影响PTV 解决好摆位误差和呼吸运动导致的误差 6 PPT交流学习 2020 4 19 MotionManagement 呼吸运动 ITV basedGatingBreath holdTracking 4DCT技术确定内靶区 8 PPT交流学习 2020 4 19 早期非小细胞肺癌区域淋巴结设野原则 早期患者 T1 2N0M0 不行预防照射GreenJournal YuJ MetalCTNPV 86 5 PET CTNPV 90 6 GrillsSetal JClinOncol 2010局部失败几率 4 5 Wedge 21 26 区域失败几率 0 5 Wedge 18 22 局部加区域为 5 10 Wedge 29 33 中国资料 不行预防时区域失败率 5 9 PPT交流学习 2020 4 19 局部晚期非小细胞肺癌区域淋巴结设野原则 局部晚期患者 IIIa b NSCLC No临床上 控制那些可见病灶都很困难局部区域失败几率低 RTOG 0515Only2 havefailedinlymphnodesoutsideofthetargetvolumePET CT和CT勾画淋巴结GTV差别高达51 NodalGTVcontoursshouldbelimitedtoPET CT definedtumorvolumes 10 PPT交流学习 2020 4 19 AmJClinOncol2007 30 239 Yuanetal 淋巴预防照射VS累及野照射 III期 不能手术的局部晚期肺癌 预防野传统放疗疗效差 损伤大开展累及野精确放疗与预防野放疗200例III期随机对照研究累及野明显提高了局控率和生存率 并降低了治疗损伤 临床研究结果 结论 累及野精确放疗替代预防野放疗 预防野传统放疗 累及野精确放疗 11 PPT交流学习 2020 4 19 被美国NCCN所采纳 已连续三年修改了非小细胞肺癌放疗技术指南 被美国放射治疗学会 RTOG 采纳 RTOG和NCCN肺癌放疗指南 12 PPT交流学习 2020 4 19 照射剂量 个体化 13 PPT交流学习 2020 4 19 放疗剂量困惑HighorlowDose 根治剂量是多少 剂量提升疗效好 最佳剂量是多少 14 PPT交流学习 2020 4 19 肺癌照射剂量与局控率成正比Springet alMichigan 15 PPT交流学习 2020 4 19 RTOG0617 临床设计 74Vs60Gy 主要终点 OS高剂量vs 标准剂量RT西妥昔单抗vs 无西妥昔单抗期望总生存期从对照组的17 1个月延长到研究组的24个月 BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 化疗方案 卡铂 紫杉醇 OS 总生存时间 PFS 无进展生存时间 生存时间 OS PFS DM 远处失败率 LF 局部失败率 局部失败率与远处转移率比较 Conclusions 结论 高剂量放疗组的死亡风险比标准剂量组高56 高剂量组的局部失败风险比标准剂量组高37 高剂量组的食管炎发生率更高 21 vs 7 高剂量组的局部失败率更高高剂量组总生存较差的原因不详但可能解释是 尚未报告和发现的毒性增加了心脏的照射剂量因治疗中断延长了治疗时间以及以上诸因素的合并原因 BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 生物剂量比物理剂量更重要 2012ASCO 20 PPT交流学习 2020 4 19 RTOG3502Schema ongoing ChinaPIJinmingYu MD PhDShandongCancerHospital U S PIFeng Ming Spring Kong MD PhDUMCC 21 PPT交流学习 2020 4 19 SBRT Proton C ion 3DCRT 22 PPT交流学习 2020 4 19 射线施照 个体化 23 PPT交流学习 2020 4 19 AccuRayCyberKnife OrthogonalkVimaging couch Elekta Varian IGRTToolsforSBRT MVandkVradiographs kVConeBeamCT TomotherapyHelicalscan lowMVimagingsource detectorsoptimizedforlow doseimaging ConventionalCTacquiredwithpatientontreatment MVConeBeamCTUsestreatmentbeam modifiedEPIDreducesimagingdose Gantry mountedkVsource 2EPIDs kVandMVplanarimaging kVfluoroscopy kVCBCT HiArt Siemens ExacTrac CT in Room Novalis Real timetracking 影像引导立体放疗ImageGuidanceofSBRT Precisebutnotaccurate Preciseandaccurate IMRT IGRT 精确优化物理剂量分布 准确控制剂量分布位置 25 PPT交流学习 2020 4 19 影像引导在立体放疗地位ImaginginRadiationOncology ImagingforTumorDiagnosisImagingforTumorStagingImagingforTargetDelineationImagingforRTPlanningImagingforDeliveryAssuranceImagingforResponseAssessmentImagingforbiologicalattributes IncreasingDifficulty 26 PPT交流学习 2020 4 19 定位机器精度器官运动影响病人位置变化肿瘤位置变化正常组织变化靶区勾画错误摆位导致误差工作人员问题 电脑中的放疗计划 错觉 实际治疗接受情况 现实 机器质量控制病人精确固定呼吸控制技术工作人员培训精确勾画靶区影像引导放疗自适应性放疗生物靶区研究 为何IGRT 保证 定位 计划 施照的位置和剂量一致 27 PPT交流学习 2020 4 19 CBCT CT Sim 28 PPT交流学习 2020 4 19 图像校正方式Image Guidance 在线校正 online SBRT取CT Sim的图像作为参照限定一个可以接受的阈值采集相关图像评价和配准多用于大分割的放疗病人离线校正 offline CFRT取治疗前几次的图像分析不立即进行靶区验证干预照射几次再进行误差校正多用于常规分割照射病人 29 PPT交流学习 2020 4 19 肺癌脑转移瘤CBCT强化显像 计划CT CBCT 20min CBCT 30min CBCT 40min 30 PPT交流学习 2020 4 19 CBCT 计划CT 计划CT CBCT 计划CT CBCT 31 PPT交流学习 2020 4 19 图像配准速度提高 单模态图像配准速度提高5 8 多模态图像配准速度提高10 14 YinYetal PhysMedBiol 2012 57 5187 204 32 PPT交流学习 2020 4 19 CBCT图像拼接技术 14cm Lng Vrt Lat 0 25cm 56层 一次CBCT扫描获得的DICOM文件 重建后 头脚方向长度仅有14cm 观察靶区观察正常器官在线计划自适应放疗个体化放疗 33 PPT交流学习 2020 4 19 ISO A ISO B 14cm 14cm 2cm重合部分 CBCT A CBCT B 开发软件实现自动拼接 CBCTPastingv1 0开发时间 2008年开发环境 Java 改善扫描方式 CBCT图像拼接技术 34 PPT交流学习 2020 4 19 CBCT图像拼接技术 国家发明专利 于金明等 ZL200810138079 9 通过三维几何验证和放射剂量学的验证满足放射治疗在线计划与剂量计算要求 35 PPT交流学习 2020 4 19 主动呼吸控制辅助下的RapidArc 36 PPT交流学习 2020 4 19 主动呼吸控制辅助下的RapidArc 从技术和剂量学方面证明了RapidArc进行胸部肿瘤 头颈部肿瘤 腹盆部肿瘤的可行性研究成果证明相对于IMRT具有照射时间短机器跳数少 剂量分布优的特点与主动呼吸控制技术的联合应用可在保证靶区精确基础上更好保护危及器官 YinYetal JRadiatRes 2013 54 166 73 YinYetal MedDosim 2011 36 448 54 37 PPT交流学习 2020 4 19 SBRTVS 外科 38 PPT交流学习 2020 4 19 EarlyStageNSCLCManagement EBRT 60 66Gyin30fxs 6wks BED 72Gy10 IMRT 80Gyin40fs 8wks BED 95Gy10 SBRT 48 60Gyin3 5fxs 1wk BED 168Gy10 Dose Distributions CurrentStatusofSBRTClinicalUse Panetal ASurveyofStereotacticBodyRadiotherapyUseintheUnitedStates Cancer 2011 手术切除主要优点 根治性目的较立体放疗容易实现病人在心理上感觉已经完全切除淋巴结可以在术中进行完全清扫可提供完整病理和分子水平分期能更科学指导病人的治疗和预后 手术与立体放疗比较SBRTVsSurgery 具有较高的局部和区域的控制率可以治疗不能耐受手术的患者群病人的依从性好容易接受该治疗治疗损伤发生率和死亡率都较低治疗经济且病人可免于住院治疗 立体定向主要优点 41 PPT交流学习 2020 4 19 ComparativeResultsofSurgical SBRTStudiesforEarlyStageNSCLCinUSA Rx5yOS 5yLF StageISurgery53 834 17StageI RT15 2476 85StageISBRT68 7710 15StageIISurgery30 50 StageII RT10 20 StageIIIRT CTx5 15 medicallyinoperable SRS SRT StereotacticRadiosurgery therapy SBRTVSConventionalRT ElementsofSBRTwith6Hs Highdose ablativedose perfractionprescriptionHighlevelbodyimmobilization repositioningHighdemandonmotioncontroltominimizethePTVHighconformalplantomaximizeRTdosefalloffHighprecisiondosedeliverywithIGRTTechniqueHighcomplicatedtechnologytoverifytheprecisedRTSBRTWillnotbeforadjuvantorprophylactic SBRT优势及研究证据SBRTforEarlyStageNSCLC 立体定向定义 用多源或多野或多线束在三维空间聚焦于体内某一靶区 使病灶受到持续性高剂量照射 而周围正常组织受到瞬时扫描低剂量照射 其三个必须具备的先决条件分别是 Hypofdose 45 60Gy 3 5fs BED 100 取决于增殖与乏氧 DailyVerification QA 3Dor4D On lineKVorMVIGRT误差权重 常规分割 2 60Gy 3 3 立体定向 12 48Gy 25 OrganMotionControl ABC Gating 4D CT Planning Delivery较小手术更能提高局控率 原因在于其靶区外放的范围同样得到合理照射 而手术无法做到 RuttenIJROBP2006 46 PPT交流学习 2020 4 19 CompactDoseDeposition OAR So AllofthelungCaforthetrialmustbeinthisperipheralzone 48 PPT交流学习 2020 4 19 PhaseIDoseResponseforLocalControl CurrentRTOGSBRTStudies Medicalinoperableperipheral Peripherallesion 48Gyin4fxsCentrallesion PhaseIdoseescalation 50Gyin5fxsOperable peripherallesion 54 60Gyin3Fxs 50 PPT交流学习 2020 4 19 AblativeDose BED 100Gy RTOG0236 BED54Gyin3FxtoGTV 5 10mm151GyTootoxicforcentrallesionJCOG0403 48Gyin4FxtoI C 40GytoPTV 106GyHighrecurrenceforT2MDACC 50Gyin4FxtoPTV GTV 11mm 113GyAround54GytoGTVKeep35 40Gyoffcriticalnormaltissues 51 PPT交流学习 2020 4 19 OptimalSBRTRegimen VUUniversity Risk AdaptedSBRT60GyIdeallocation 20Gy 3fxVeryPeripheral 12Gy 5fxCentrallocated 7 5 8fxLocalrelapsein7of219patients2 129forT1and5 90forT2 52 PPT交流学习 2020 4 19 SBRTvs3DCRTvsHeavyIonRT 53 PPT交流学习 2020 4 19 54 PPT交流学习 2020 4 19 55 PPT交流学习 2020 4 19 56 PPT交流学习 2020 4 19 肺癌个体化放疗思考 57 PPT交流学习 2020 4 19 肺癌放疗模式转化AdvancesofRadiationOncology 经验医学 个体医学 循证医学 失败与尝试结果难重复 循证是治疗之本即快速应用信息 为量体裁衣可最大优化 58 PPT交流学习 2020 4 19 疗效 常规RT追求 损伤 个体化追求 疗效 损伤 最佳平衡 最大优化 WilliamOsler 1849 1919 假如个体之间没有如此大的不同 医学就仅仅是科学而不是艺术 1892年提出个体化医学 放疗是医学和艺术的完美结合 不能量化 本人对放射治疗的见解 60 PPT交流学习 2020 4 19 肺癌异质性对放疗的挑战 比较解剖与功能影像引导放疗 GTV PTV AnatomicalImageGuidedIMRTorIGRT BiologicalImageGuidedRT BGRT DosePainting PTV LowDose GTV ConventionalDose hGTV HigherDose Dosehomogeneitypreferred Wholeorganirradiationrequired Doseinhomogeneitypreferred ProliferatingTV PGTV Doseinthetargetisuniformed ProliferationAppotosis CellularImage MolecularImage EGFR P53 VEGF HypoxiaCellDensity TissueImage TissueImage MolecularImage 62 PPT交流学习 2020 4 19 影响个体化放疗差异的因素 RTResponse Radiosensitivity Age Gender PerformanceStatus Staging Pathology BiologicCharacteristics GeneMutation GeneExpression GeneRearrangement 分子病理和分子影像 肿瘤个体化治疗基石 MolecularpathologyistheGPSofmedicaloncology MolecularimagingistheGPSofRadiationoncology 个人之拙见 Itshouldbepatientbased notphysicianbasedpersonalizedtherapy 64 PPT交流学习 2020 4 19 分子影像引导的个体化放疗MolecularImage PersonalizedRT 个体化放疗要求个体化靶区勾画与剂量施照个体化放疗 最大限度提高疗效并减低损伤甄别出对于放疗有效的亚群病人选择出个体化的照射剂量及分割勾画出不同生物学行为的亚靶区 65 PPT交流学习 2020 4 19 新型分子影像技术 乏氧显像 通过基础和临床研究 成功实现FETNIMPET CT肿瘤乏氧显像放疗前与放疗后乏氧靶区的动态改变可以预测放射敏感性和疗效 AmJClinOncol2006 29 628CancerBiolTher2006 5 1320ClinLungCancer 2010 11 335 2008年ASCO大会最先报道 ASCODailyNews 专题评论为 该研究首次采用FETNIM实现肺癌临床乏氧显像 优化治疗方案 肺癌乏氧状态与放疗疗效密切相关 肺癌FETNIMPET CT显像程度与乏氧标志物的表达呈正相关 总生存率 随访时间 月 乏氧体积 23 85乏氧体积 23 85P 0 041 66 PPT交流学习 2020 4 19 CancerSci2007 98 1413JNuclMed2009 50 303JNuclMed2011Epub 新型分子影像技术 EGFR受体显像 通过细胞 动物 临床系列研究 创建PD153035PET CTEGFR显像技术应用于临床 指导肺癌分子靶向治疗 疗效预测及放疗靶区勾画 意大利博洛尼亚大学Pantaleo教授在国际影像学排名第一的 JNuclMed 专题评述 国际率先的临床研究 在核医学和肿瘤学研究方面取得突破 EGFR系统显像技术 EGFR显像预测靶向治疗疗效 67 PPT交流学习 2020 4 19 AMulticenter Randomized Open label PhaseIITrialofErlotinibvsEPwithConcurrentRTinUnresectableStageIIINSCLCwithActivatingMutationofEGFR PrimaryEndpoint PFS SecondaryEndpoint ORR LCR OS QOL Toxicity MolecularMarker RECELML28545 PI YuJ M TheintroductionofradionuclidelungperfusionimagesintoRToflungcacouldsignificantlydecreaseRTdoseofthefunctionallung 功能影像引导放疗计划优化 99mTC MAA灌注 融合图像 蓝色 正常功能区黄色 肺无功能区 放疗计划保护肺正常功能区域 LiB S ChinMedJ Engl 2009 122 509 513 69 PPT交流学习 2020 4 19 FLTPET CT与肿瘤微血管密度相关 68patientsunderwentFLTPET CTfollowedbysurgeryTumorFLTSUVmaxcorrelatedwithKi 67LICD105 MVDPtswithalowerCD105 MVDhadalongermediansurvivaltimethanthosewithahigherCD105 MVDFLTPET CTishelpfulinassessingantiangiogenictherapy YangWetal EurJNuclMedMolImaging 2012 39 Ki 67 CD105 MVD 70 PPT交流学习 2020 4 19 PET CT PET CT VEGFRGDImaginginChestWallMetastasis HEstain PrimaryTumor MetastasisTumor 71 PPT交流学习 2020 4 19 FDGPET CT放疗前后动态变化预测疗效 Lopezetal JNMinpress 72 PPT交流学习 2020 4 19 FDGPETSUVmax是对早期NSCLCSBRT后局部复发的强预测因子 LocalcontrolbasedonSUVmax Takedaetal RadiotherapyandOncology2011 DistributionsofSUVmaxforcontrolledandrecurrenttumors 73 PPT交流学习 2020 4 19 SUV治疗前 9 2