（医学课件）临床护理不良事件预防与处理

临床护理异常事件案例分析和预防 1 护理异常事件的定义和分类 患者安全是医疗护理工作的重中之重 风险无处不在 在临床工作中往往一些不引人注意的 细微的环节 一些少看了一眼 少说了一句的小事 背后却隐藏着不安全 临床护理异常事件是关系到患者安全的不正常的护理行为 不正常的患者结果或不正常的临床现象 包括单纯性临床护理失误事件 临床护理不良事件和临床过失三大类 既包括导致患者损伤的临床护理失误 护理过失 也包括没有导致患者损伤的临床护理失误 临床迹近失误和临床无损伤事件 2 单纯性临床护理失误事件 单纯性临床护理失误事件 是指护理人员发生了护理差错 疏忽或错误行为 但是没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件 单纯性临床护理失误事件 包括 临床迹近失误 和 临床无损伤异常事件 临床迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜在威胁 最终却被阻止发展成为实际的不良后果的事件 迹近失误是 潜在的不良事件 临床无损伤异常事件 虽然护理人员发生了临床失误 而且直接或间接地传给了患者 也没有及时采取预防和干预措施 但是 实际上没有造成患者的损伤 或损伤及其轻微 就连患者本人都没有感觉到的临床护理异常事件 称为临床无损伤异常事件 例如 在给患者的口服药中 错误的用一片阿司匹林取代了医嘱要求的维生素C 虽然发生了给药错误 但由于患者对阿司匹林不过敏 所以没有给患者造成任何损伤 3 临床护理不良事件 临床护理不良事件是一类有着含义的临床护理异常事件 临床护理不良事件是指患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病 而是由于护理行为所造成的患者损伤 住院时间延长 或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡 导致临床护理不良事件发生的可能是临床护理失误 也有可能不是临床护理失误 根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良结果的原因 临床护理不良事件分为 可预防性临床护理不良事件 和 非预防性临床护理不良事件 两大类 可预防性临床护理不良事件 是指只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实物标准 正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤 却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件 4 可预防性临床护理不良事件 一般而言 这类临床护理不良事件大多可归因于护理人员个人的不安全行为 显性失误 在他们不安全行为背后 也常常可以追溯到医疗机构的系统失误 隐性失误 可预防性临床护理不良事件 又称为 患者安全事故 患者安全事故是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故 包括原因 事件 损伤和损害等基本要素 患者安全事故属于既有临床护理失误发生 又导致患者事故性损伤的临床护理不良事件 具有 过失性 和 可预防性 的基本特征 5 非预防性临床护理不良事件 非预防性护理不良事件又称为临床意外事件 临床意外事件是指并非护理人员故意为之 也并非护理人员的过失 行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件 而且 通常伴有不良的患者结果 一般来说 作为一种负面的患者结果 临床意外事件即非预期 也不可预见 如个人特异体质或尚不为人知的药物副作用的原因导致的患者损害 6 临床过失 临床过失是指那些医疗 护理行为不符合或未达到当今一般医师 护士所应有的临床实务标准 符合医疗 护理过失行为的法律判定标准的临川不良事件 医疗 护理行为是否构成临床过失 必须具备四大要素 护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责 违背这种职责的临床失误 这种临床失误给患者造成临床的损伤 法律认可的损害而且每一过失要素必须呈现为一种对应的因果关系 7 临床过失 下面是美国律师界提供的比较常见的护理过失1 给药失误没有医嘱擅自给药 所给的药物不正确 药物剂量不正确 给药途径不正确 没有给药 必要时没有终止给药 接收药物治疗的患者不正确等 2 注射失误造成患者的各种损伤 3 没有查阅医嘱的改变 4 烧伤5 没有遵守护理操作规程6 没有遵守医嘱或护理督导人员的指示 7 患者生命体征的监测失误 8 没有报告医生的临床失误 9 没有对医生过早的让患者出院决定提出质疑10 没有观察到患者的病情变化 8 临床过失 11 没有 或没有及时 或没有完全报告患者的病情变化 12 没有报告医疗设备故障 13 电话医嘱的接听失误 14 新生儿调换 15 患者跌倒 16 压力性溃疡 17 患者自杀 18 外科手术用物的清点计数失误 19 无菌技术失误 20 忘记松解患者肢体上的止血带 21 其他造成患者损伤的过失行为 9 案例分析法 苏格拉地询问法 根本原因分析法 失效模式与效应分析法 汤普森的决策模式 流程图 鱼骨图 五问法 10 我们最常用的是根本原因分析法分析包括4个阶段18个步骤第一阶段准备步骤一组成团队团队最好不超过10人选定组长一名步骤二情景简述以简单的一句话来叙述此事件焦点放在发生的事情或造成的结果上步骤三收集事件相关信息收集的信息包括与事件当事人的谈话记录 病历记录 检验报告 与患者护理及病情相关的文件等 此外相关使用器材的状况或物品 物证也应一并收集第二阶段找出近端原因步骤四以更细节具体的方式叙述事情的发生始末 包括人 时间 地点 如何发生 帮助小组成员将焦点放在事件的事实上 而不是立刻就下结论 11 步骤五 列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范 步骤六 列出事件近端原因 步骤七 收集测量资料以及分析近端原因 步骤八 针对近端原因及时采取干预措施 第三阶段确定根本原因步骤九 列出与事件相关的组织及系统分类 步骤十 从系统因子中筛选出根本原因第四阶段 制定改善计划和措施 步骤十一 找出降低风险的策略步骤十二 制定整改措施步骤十三 评估拟定的整改措施 12 步骤十四 设计整改行动步骤十五 确保整改措施的可接受性 步骤十六 整改措施的执行 步骤十七 效果评价和确保计划成功 步骤十八 评价改善措施的成果 13 身份识别错误事件案例分析与预防 身份识别原则 进行患者身份识别时 应先对患者进行全面评估 根据患者的语言 行为能力 采取恰当的方式 准确获得患者信息 实施有创或高危护理活动前 应主动使用两种以上患者识别的方法 不得仅以床号作为识别依据 在重症监护室病房 手术室 急诊抢救室 新生儿室等科室中 对手术 神志不清 无自主行为能力的患者 必须为其佩戴作为身份识别的标记 腕带上应有患者姓名 性别 入住科室 床号 住院号等信息 对于患者中的特殊人群 在特殊场所 如急诊科 输液室 产房 高压氧科等人群流动快 风险高的诊疗场所 接受特殊治疗 如手术 化疗 放疗 拔牙等有创或高危诊疗活动 时 应特别强调有效的身份识别避免误诊误治 给患者造成伤害 在急诊抢救过程中 一时无法辨认患者身份时 可先给患者进行临时命名或编号 待病情稳定后再做进一步的身份确认 在治疗前 应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对 或主动邀请患者 家属参与确认 14 案例一实习护生险将30床患者液体输给25床患者 事情经过 7月21日20 00 带教护士李护士去吃晚饭 嘱夜班谢护士 工作两年 带教实习护生 20 25分 25床 30床患者输液完毕按铃呼叫 夜班谢护士让实习生彭某接听 实习生彭某接了25床和30床两个患者的呼叫铃后 同时把两个患者的液体拿去更换输液瓶 先接上25床液体 尚未打开输液器开关 即发现错将30床头孢呋辛钠组液接到25床 立即回护士站找夜班护士 谢护士马上拿25床头孢尼西钠组液把错误更换的液体更换下来 在更换输液瓶过程中 患者家属发现接错 把错接的头孢呋辛钠组液瓶抢走 拒绝归还 后夜班谢护士告知带教的李护士 报告值班医师及护士长 并向25床患者家属道歉 15 事件分类 临床迹近失误 事件分析 1 直接原因实习生未按操作规程执行静脉输液 三查八对 制度 该实习生更换输液瓶前未对患者进行身份识别 没有询问患者姓名 没有核对床号 住院号 也没有查对输液卡和输液瓶上的瓶贴是否一致 加之形成的定势思维而导致接错液体 2 夜班谢护士违反带教原则没有做到 放手不放眼 而是让实生独立操作 且对于实习护生同时接两个患者的液体行为没有制止 没有起带教 监督和把关的作用 3 发生该事件后谢护士处理不当 没有及时做好解释和道歉 令患者家属发现接错后 把错接的头孢呋辛钠液体瓶抢走 拒绝归还 引起纠纷 4 违反带教管理规定带教老师李护士去吃饭 将实习生交给没有带教资质的 工作仅仅两年的谢护士 谢护士未参加带教培训 经验缺乏 没有尽到带教的责任而引发该事件 16 5患者身份识别制度及核对流程相关在职教育缺乏或执行力不足进行接液体操作的护理人员缺乏相关知识 未接受过相关培训或是经过培训也没有掌握好相关知识 纠正措施 1 安抚患者及家属情绪 防止情绪过激事件发生 2 增设查对警示牌 使用查对提示语 手腕带 条形码等方法进行患者身份识别 如 将 请查对 制作成警示牌挂在治疗室 或在病房张贴 为了您的治疗安全 请配合护士查对您的姓名 作为提示 降低患者身份识别错误发生率 3 对事情的经过进行分析 组织全科护理人员进行讨论 吸取经验教训 防止类似事件发生 4 对带教护士和实习生进行有效教育和培训 使他们了解并接受严格执行规章制度的重要性 树立护理不良事件的防范意识 培养严谨的工作态度 严格执行各项操作规程 查对制度和带教制度 17 5 检查科室查对制度是否完善 如果制度不完善 尽快修改完善 内容应包括 服药 注射 输液前必须严格执行 三查八对 严格执行床边双人核对制度 6 检查科室更换液体流程是否完善 如果制度不完善 尽快修改完善 内容应包括 不能同时接两个患者的液体 必须执行双人核对 并组织讨论 交上级审定后严格执行 如流程完善 则需追究个人责任 有章不循者按规定处罚 护士长平时加强监管带教制度及护士核心制度是否真正落实 规范护理行为 7 检查医院和科室患者身份识别制度及核对流程是否完善 如制度不健全 迅速修改完善 并执行 如 在标本采集 给药或输血前等各类诊疗活动前 必须严格执行查对制度 应至少同时使用两种患者身份识别方法 如姓名 床号等 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据 18 预防措施 1 明确护理人员的岗位职责 并强调护理人员在临床护理工作中严格按照相关制度及法律法规执行 同时落到实处 2 规划对护理人员进行患者身份识别制度 查对制度及更换液体操作流程的在职教育 针对现况分析的结果 规划好培训课程 3 科内对本案例及时进行分析反馈 将案例及讨论记录公布于内部宣传栏内 以吸取教训 4 制定患者身份识别制度 尤其是强调带教实习生应如何进行患者身份的识别 让每位护理人员知晓并掌握 5 对患者和家属进行宣教 使其主动参与到护理安全监管工作中 减少差错发生 6 建立临床用药错误应急预案及处理程序 减少医疗纠纷 7 建立长效机制 加强护理人员安全教育 尤其是低年资护士及实习生的教育 19 案例2两患者的血标本交叉贴错标签 事情经过 患者一 张甲 男 13岁 与4月14日上午9 00以 臀部肿物 脓肿 收入院 入院当天上午医师口头医嘱按常规先抽血化验 护士用不掉色的记号笔手写患者姓名于试管上并执行了抽血操作 之后医生补开化验单 护士打印出数位患者的电脑标签后 由助理护士将标签贴于装有血标本的试管 试管上写有患者的名字 上并送检验科 当天下午化验结果是 肝功能异常 小三阳 即抽血复查肝功能并请感染科会诊 会诊后立即将患者转往感染科继续治疗 此时复查血结果未出 患者转入感染科之后 复查结果显示各项指标正常 该患者于4月18日出院 家长建议 待小孩考试结束后再做手术患者二 张乙 男 36岁 于4月14日上午9 15 以 肛瘘 收入院 入院后处理与上述患者相同 当天下午各项检验结果均正常 拟次日手术治疗 患者张乙入院之前曾患肝炎 入院前一周转氨酶仍高 主管医师根据这一情况 将患者手术安排在15日下午 并且于15日清晨紧急复 20 查该患者的肝功能 结果显示异常 即暂停手术 转感染科治疗 因觉得该事蹊跷 护士长从患者入院开始查找原因 于4月15日下午到检验室调出2位患者的原始血标本试管 撕下试管上贴的电脑打印标签 露出试管上手工写的患者姓名 均未写床号 结果发现手工写的患者姓名与贴上去的标签上的姓名不符 手工写着 张甲 的试管上却贴者 张乙 的电脑打印标签 而另一只手工写着 张乙 的试管上却贴着 张甲 的电脑打印标签 两名患者的血检标本标签交叉贴错了 事件分类 可预防性临床护理不良事件 事件分析 1 直接原因助理护士贴标签时未执行核对制度及患者身份识别制度 导致两位患者血标本标签发生交叉错误 2 护士对患者身份识别安全意识不足 未与助理护士在贴条码标签之前共同核对试管上的姓名与电脑打印标签的姓名是否相符 未执行查对制度及双人核对制度 助理护士岗位职责是 在治疗及检验程序中协助护士及其他医务人员准备各类护理技术操作的物品 护士应起到指导 监督作用 助理护士只是协助护士工作 3 该科室医师 护士处理新入院患者流程错误 普通患者入院 医师却开口头医嘱 护士在非紧急情况下执行了口头医嘱 违反了医嘱 21 执行制度即 一般情况下 护士不得执行医师的口头医嘱 因抢救极危患者需要执行口头医嘱时 护士应当复诵一遍无误后方可执行 抢救结束后 护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名 同时也使得抽血这项操作流程中多了一项手工书写患者姓名 完成操作后再贴标签的过程 增加了发生风险的几率 4 在操作中护士在试管上也仅写了姓名 未写床号 使得姓名成为唯一核对信息 未用两种以上识别患者的方法 未执行患者身份识别制度 5 存在医疗安全管理隐患 接待新人入院患者的医师护士医嘱处理流程及抽血操作流程缺乏或不完善 纠正错误 1 对该事件进行分析讨论 查找问题原因并进行分析 提出预防措施 避免再次发生类似不良事件 2 检查并完善抽血操作流程 以确保患者信息准确无误 严格执行抽血操作流程 抽血前 必须认真核对 一人抽血 一人核对 或让患者和 或 家属参与到核对过程中 护士核对后 主动请患者或 和家属查看试管 标签与医嘱 不可以仅以姓名作为唯一核对标准 22 3 检查并完善科室医嘱处理流程 如流程不完善 尽快修订完善 内容包括 在执行医嘱过程中 必须严格遵守查对制度 以防差错和事故发生 执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度 一般情况下 护士不得执行医生的口头医嘱 因抢救急危患者需要执行口头医嘱时 护士应当复诵一遍无误后方可执行 抢救结束后 护士应及时在医生补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名 4 检查并完善新人入院患者处理流程 如流程不完善 尽快修订后培训并执行 5 如遇到紧急情况下先抽血 后贴标签的情况 贴标签前必须双人核对试管上的信息 包括床号 姓名 与标签上的一致方可贴上 在送标本前应再次双人核对医嘱与送检标本信息是否完全一致 预防措施 1 明确护理人员的岗位职责 并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行 同时加大力度提高护理人员的执行力 2 规划对护理人员进行患者入院处理流程 抽血流程及患者身份识别制度的在职教育 针对现况分析的结果 规划好培训课程 要求人人掌握 23 3 科内对本案例及时进行分析反馈 将案例及讨论记录于科内不良事件登记本上 便于大家学习并引以为戒 4 对于患者出现与病情不符的异常检验结果 注重分析评判 综合考虑 减少判断失误 5 建立长效机制 加强护理人员安全教育 科室组织护理人员学习 患者身份识别制度 患者入院处理流程 及 抽血操作流程 等 护士树立以患者安全为优先考虑的理念 严格要求护士在进行各项护理操作时 要严格按照操作流程 规范 制度执行 护士长经常检查执行情况 采取经验交流 个别教育 定期学习等形式强化深入到每位护理人员 24 姓名核对错误致错误注射胰岛素 事件经过 患者李先生 54岁 因 右上腹痛伴发热3天 诊断为 急性胆囊炎 急性腹膜炎低钾血症 入院 医嘱予二级护理 禁食 入院第二天 患者神志清楚 精神差 继续行补液 禁食等治疗护理 当日上午 与其同一间病房的同姓糖尿病患者需要外出检查 王护士用病床推患者外出行腹部CT检查 未向病房其他护士交班 张护士将抽好的胰岛素带入病房 对李先生呼叫外出检查患者的姓名 在得到了李先生 嗯 的答应后 将胰岛素16U皮下注射其体内 5min后 张护士巡视病房发现李先生出现气促 出冷汗 心慌等临床表现 值班医生根据患者临床表现 怀疑为低血糖所致 嘱监测血糖 监测血糖为2 5mmol L 立即嘱静脉推50 葡萄糖后症状缓解 未对患者产生不良后果 事件分类 可预防性临床护理不良事件 25 事件分析 1 直接原因护士在对患者进行胰岛素注射时 未认真核查患者的床头卡 腕带等标识上的床号 姓名 未采取双向查对方法 仅凭患者的一声不清楚的应对 就对错误的对象进行注射 2 护士经验不足 知识缺乏 违反了胰岛素注射原则 常规进行胰岛素注射前 要有准备好的食物在患者身边 见食物才注射胰岛素 但该患者处于禁食状态 床边并无任何食物 护士也未询问患者食物情况 3 护士未掌握正确核对患者姓名的方法 4 护士未采用两种以上身份识别方法对患者身份进行识别 5 患者外出检查护理流程制定不规范或执行力不足 事件中同一间病房的同姓糖尿病患者外出检查 张护士却不知道 仍抽好药物去执行 6 注射药物的张护士不知患者外出检查 表明该科室责任制落实不到位或仍为功能制的护理模式 26 纠正措施 1 立即静脉注射50 葡萄糖 密切观察患者的临床表现 监测血糖变化 2 安抚患者情绪 多关心患者 3 对事情的经过进行分析 组织全科护理人员进行讨论 吸取经验教训 防止类似事件发生 4 对护士进行有效培训 尤其新毕业护士 要求每位护士掌握非专科的常见病的基本知识 在工作中勤观察 勤思考 5 检查科室患者外出检查的管理流程是否完善 如果不完善进行修改 如完善要求护士严格执行 6 落实责任制 严格执行三查八对制度和身份识别制度 采用两种以上方法进行身份识别 7 采用反向识别方法 护士询问患者叫什么名字 患者或家属说出名字 护士与注射单核对无误后 大声读注射单上患者姓名 患者确认无误后执行治疗 27 预防措施 1 落实责任制 明确护理人员的岗位职责 提高护理人员对制度的执行力 2 统计本科室合并其他专科的常见病 调查护士对其基本知识的掌握情况 针对现况分析结果 安排好培训课程 对护士进行在职教育 对一些常见病的基本知识要求人人掌握 3 科内对本案例及时进行分析反馈 将案例及时讨论记录公布与内部宣传栏内 4 要求护士严格执行 三查八对 制度 每位护士掌握正确核对患者姓名的方法 让患者说出自己的姓名 护士复述 患者确认 至少同时使用两种患者身份识别方法 核对床头卡和腕带 5 检查患者外出检查的管理流程是否完善 如果不完善则立即修订 如果完善 要求护士严格执行 有章不循者按规定处罚 6 对护士进行胰岛素注射相关知识的培训 掌握注射胰岛素前的一些常规准备 如备好含糖类食物 注射药物量的掌握 发生低血糖的紧急处理等 28 病例标本混淆致错误切除乳腺 事件经过 患者王小姐 27岁 因发现 右侧乳腺肿块1个月 于3月10日入住甲乳外科 入院诊断 右侧乳腺肿块性质待查 入院后予二级护理 普食 完善相关辅助检查 3月13日行 右侧乳腺肿块切除术 术后剪切下的组织常规送病理检查 三月17日患者的病理结果为 右侧乳腺癌 3月18日根据病理结果行 右侧乳腺癌根治术 切除了右侧整个乳房 胸大肌 胸小肌 术后同时进行化疗 3月25日第二次手术的病理未发现癌细胞 追查原因 3月13日因手术量大 护士将多个标本同时送检 未将标本袋上的标签一一与病理检查申请单上的姓名仔细核对 将王小姐的病理检查申请单与另一位患者的病理标本放在一处送检 在病理科 医务人员也未将标本袋上的标签一一与病理检查申请单上的标签姓名再次核对 将另一名患者的病理诊断按照病理检查申请单上的姓名作为王小姐的病理诊断发出报告 临床医师接到病理报告后 未将患者的临床表现 术中情况 病理报告及其他辅助检查结果结合起来分析患者病情 而是过分信赖病理报告 为患者做了乳腺根治术 事件发生后 29 立即停止化疗 安抚患者及家属 后期为患者进行了免费的整形手术 但仍对患者造成不可逆的伤害 双方因此发生医疗事故纠纷 事件分类 临床过失 事件分析 1 直接原因手术室护士未将标本袋上的标签一一与病理检查申请单上的姓名仔细核对 将另一位患者的病理检查申请单与王小姐的病理标本放在一处送检2 病理科医师进行病理检查前未核对标本的标签与病理申请单上的信息是否一致 3 临床医师过分信赖病理报告 未将患者的临床表现 术中情况 病理报告及其他辅助检查结果