JCI标准下的医院安全实践PPT课件

JCI标准下的医院安全实践 浙江大学第一附属医院质量部赵彩莲2015 06 27 1 花季女孩 2 医闹 3 火灾 四人死亡 十人死亡 4 NumberofEventsReviewedbyTJC 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Copyright TheJointCommission OfficeofQualityMonitoring 4 SourcesofReportedReviewableSentinelEvents 2004through2014 ThereportingofmostsentineleventstoTheJointCommissionisvoluntaryandrepresentsonlyasmallproportionofactualevents Therefore thesedataarenotanepidemiologicdatasetandnoconclusionsshouldbedrawnabouttheactualrelativefrequencyofeventsortrendsineventsovertime www jointcommission org self report form www jointcommission org report a complaint aspxSelfwww jointcommission org report a complaint aspxMediaOther1400120010008006004002000 5 英国每年因患者安全事件 而增加的成本 10 的住院患者住院期间发生了异常事件 900 000人 平均住院天数延长8 5天 因延长住院时间导致的损失一亿英镑 因医疗器材设备造成400人死亡或严重伤害 因临床过失赔偿四亿五千万英磅以上 与医院院感染有关的损失达十亿英镑以上 因医疗纠纷导致工作人员停职的直接成本达二千九百万英磅以上 6 如何构建患者安全体系 7 构建患者安全体系七大步骤 Step1建立安全文化 GLD13 Step2领导及支持你的员工 GLD4 5 13 1 Step3整合风险管理活动 GLD4 5 QPS11 Step4推进事件报告系统 QPS7 9 Step5患者和公众的参与及沟通 PFR Step6学习与分享安全 QPS3 MOI Step7实施伤害预防的策略 IPSG ACC PFR AOP COP ASC MMU PCI FMS SQE NationalPatientSafetyAgency NPSA 8 Step1建立安全 什么是安全文化 安全文化是指一个机构内的员工有一种持续和主动的意识 任何事情都有可能出错 安全文化调查 Typology Dimensional 9 如何建立安全文化 精髓 你每做一件事都要考虑到安全 当错误发生时你要问题为什么 而不是谁做的 整合医疗服务才能提升质量 让患者和其他工作人员参与患者安全 医院领导对安全文化的建立有使命感 开放 公正的氛围 有明确的权责与义务 重点研究人类行为学及系统性因素的研究 10 Step2领导及支持员工 医院领导定期与基层员工讨论 解决安全问题 领导安全查房 将患者安全纳入到岗前培训与继续教育中 为员工提供各种患者安全学习资料 11 异常事件决策树 incidentdecisiontree 刻意伤害评价 能力评价 外部环境评价 情境评价 12 刻意伤害 能力评价 外部评价 行为是否已经偏离安全规范或作业程序 情景评价 安全作业规范或标准作业程序执行且常规使用 在教育培训或监督上是否有任何缺失 报奖惩委员会 考虑停职 调职 或进行职业健康评估 考虑调整职务 职业健康评估或离职 考虑加强培训 增加监督程度或适当调整职务 考虑报奖惩委员会 停职适当调整职务或进行职业健康评估 系统的问题 NO NO NO NO NO NO NO 是否有任何补救措施或可避免发生的状况 NO YES YES YES YES YES YES 是否有任何其他人员在类似YES情况下发生同样的行为 YES YES YES 开始 异常事件决策树 可针对每一个牵涉的个人做以下的判断 该行为是否为故意的 是否有健康问题或药物成瘾 NO 是否有证据显示采取了不被接受的危险行为 是否存在已知的疾病 NO 是否故意要造成不好的结果 13 Step3整合风险管理活动 为什么会发生异常事件 14 整合所有风险管理的功能与信息 病人安全 健康与安全 投诉 医疗诉讼 教育 培训 管理 分析 评估与研究 将风险管理纳入医院质量与安全计划 15 一件严重事件背后 隐藏10件轻微事件 存在30件未造成伤害事件 可能存在600件印发异意外的事件 16 住院患者跌倒 坠床发Th率 发生跌倒 坠床患者的年龄分布特点 16 59岁 21 29 60 65岁 8 11 66 70岁 5 7 71 80岁 27 38 80岁 11 15 16 59岁60 65岁66 70岁71 80岁 80岁 跌倒 坠床患者发生地点 厕所18 病床旁边51 病房内17 走廊及阳台6 其它8 厕所病床旁边病房内走廊及阳台其它 0 5 10 15 20 25 30 泌尿系统疾病 视力障碍 恶性肿瘤 跌倒 坠床患者的疾病分布特点 跌倒 坠床患者 跌倒 坠床发生时间段分布 1 01 4 0026 4 01 8 0030 8 01 11 0029 11 01 13 0015 1 01 4 004 01 8 008 01 11 0011 01 13 00 17 一 指标定义 1 定义 用药差错是指药物使用过程中出现的任何可预防事件 preventableevent 导致用药不当或患者受损 用药差错可出现于处方 医嘱 药品标签与包装 药品名称 药品混合 配方 发药 给药 用药指导 监测及应用等过程中 2 目标值 逐步降低用药差错的发Th 二 结果展示2012年1 12月全院用药差错发Th件数 646件 72 120件 13 131件 15 差错分级2件 0 A类B类C类D类 2012年1 12月全院用药差错发Th类型及分级图 全院用药差错发Th件数 18 一 指标定义 1 定义 指规培住院医师药物医嘱错误发Th情况 包括药物用法用量有误 超过说明书用量 用药频率错误 溶媒错误 给药方式错误 药物选择错误 存在配伍禁忌 重复开药 TPN开写错误 2 分子 每月被检查的规培住院医师开具的药物医嘱错误条数3 分母 每月被检查的规培住院医师开具的药物医嘱总条数 4 目标值 0 三 原因分析 1 部分规培住院医师不熟悉医嘱管理制度 2 部分规培住院医师不知晓药物的使用说明 3 部分规培住院医师未掌握某些基础知识和基本理论 二 结果展示 规培住院医师药物医嘱错误率 0 50 0 00 3 50 3 00 2 50 2 00 1 50 1 00 8月 9月 10月 11月 12月 药物用法用量有误药物选择错误TPN开写错误合计 规培住院医师药物医嘱错误率 19 2012年1 12月份全院VAP发生率 121086420 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1000机械通气日 系列1 月份2012 8 2012 12VAP平均发生率为5 65 1000 VAPbundle 20 风险分析方法 前瞻性风险分析 前瞻性分析 未雨绸缪 事件报告系统 NearMiss HFMEAHVA 回顾性分析 事后分析 亡羊补牢 意外事件 预警事件 RCA 从 误中 学 习 21 Step4推动通报系统 拟定患者安全优先改进计划 通过收集的资料 综合分析 确定优先改善计划 优先原则 病人影响程度 能力范围 循证依据 22 异常事件上报系统 1 鼓励员工主动上报2 每上报一例给予奖励3 定义通报 23 Step5患者与公众的参与及沟通 协助制订患者与公众版异常事件的报告 确保患者及公众的声音能得到表达和采 要求患者与公众参与安全解决方案讨论 AHRQ Speakup 24 Speakup 25 Speakup 26 Step6事件学习与分享 SorrybossIwasdoingmybest 27 ToErrisHuman 犯错是人的本性 Ifweaccepttoerrishumanhowdowesolvethepatientsafetyissue 如果我们接受容易犯错是人的本性 那如何解决患者安全问题 28 安全设计 容易使用usability预防差错accidentproofing标准化standardization 人机交互 安全关键特点 免于大众化 29 注射泵 每年有800件输液装置相关的事件 53 的输液装置被发现是按具体规定工作的Source MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency 条形码 报警装置 报警疲劳 30 根源分析 RCA 定义 当异常事件发生时 以系统的方法进行分析 了解潜在原因及环境因素 重点放在系统及过程的改善 而不是针对个人的谴责 31 JCI提供的RCA分析框架 患者评估 麻醉服务 照护计划 沟通 服务连续性 人的因素 信息系统 领导 药物使用 营养治疗 手术相关 患者教育 患者权利 绩效改进 物理环境 康复 特殊干预 约束具 感控 32 Step7实施伤害预防策略 防呆设计 仪器 系统 流程的设计要直觉简明易操作 易发生错误的行为 设计让它不易犯错 及时更正错误 Tellingpeopletobemorecarefuldoesnotwork 33 解决系统问