上消化道出血的护理VIP

第十一节上消化道出血的护理 定义 发生在十二指肠屈氏韧带以上的消化道出血 包括胃 食管 十二指肠 肝 胆 胰腺以及胃空肠吻合术后空肠的出血 20 或1000ml以上 会危及生命 上消化道大量出血的定义 一 病因 最常见的原因是消化道溃疡 其他常见病因肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂性出血性胃炎 胃癌出血等 一 疾病概要 三 临床表现 临床表现与其的病情有关 出血量 出血速度 原先的身体状况 1 呕血与黑便这是上消化道出血的特征性表现 2 失血性周围循环衰竭其严重程度因出血量大小和出血速度而异 严重者出现失血性休克 表现为面色苍白 呼吸急促 脉搏细速 口唇发绀 四肢湿冷 全身大汗 尿量减少 精神萎靡 烦躁不安 甚至意识模糊 心率增快 大于120次每分 血压下降 收缩压下降至80mmHg以下 脉压差减小 小于25 30mmHg 3 发热低热或中度热 一般不超过38 54 失血性贫血前期血色数代偿性正常 后期稀释 急性出血所致的贫血为正细胞正色素性贫血 慢性失血为小细胞低色素性贫血 5 氮质血症出血停止后3 4天一般渐消失 肠源性氮质血症 如果3 4天仍持续升高 血容量足而尿量少 应注意是否发生急性肾衰 肾前性的 6 实验室检查 1 实验室检查 2 胃镜检查目前临床上确定上消化道出血病因的首选检查方法 出血后24 48小时做 可发现出血部位 并可行内镜下止血治疗 3 X线钡餐检查十二指肠降段以下小肠病变者 有特殊诊断价值 4 其他选择性动脉造影 放射性核素扫描等 三 治疗原则 原则是迅速积极补充血容量 预防和治疗失血性休克最重要1 迅速补充血容量迅速建立两组静脉通道 最少一组留置针 抽血行配血 先输平衡液 再代血浆 晶胶间隔 及时输入全血 可以通过中心静脉压情况来补液 对于失血性休克病人输全血是当务之急 等待过程中可先输代血浆 2 止血措施 1 消化道溃疡引起的出血 去甲肾加入生理盐水中分次口服可胃管注入 抑制胃酸分泌药物应用临床上常用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 巴曲酶 凝血酶等止血药物 内镜止血 手术治疗 介入治疗选择性肠系膜动脉造影并同时进行血管栓塞治疗 续上 2 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血常选用血管加压素静滴 三腔二囊管压迫止血主要用于药物止血无效时才暂时选用 内镜治疗是目前临床治疗食管静脉曲张破裂出血的重要方法 手术治疗可选择肝内门体分流术 二护理 一 护理评估1 健康史询问病人有无引起上消化道出血的病因 2 身体状况注意观察和询问有无呕血 柏油样便 估计出血量 出血速度 注意观察有无急性失血性休克的表现 注意观察有无发热 注意观察有无消化性溃疡 胃癌 肝硬化 出血性血液病的临床表现3 实验室检查进行血常规及网织红细胞检查 注意有无贫血 检查肝肾功能 注意有无氮质血症及消退情况 进行内镜检查 以便确定出血部位 病因等4 心理社会状况 二 护理诊断 1 体液不足与上消化道大量出血有关2 有受伤的危险与长时间压迫止血以及返流误吸有关3 知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关4 紧张焦虑与对疾病担心害怕有关 三 护理目标病人出血得到有效控制 血容量得到有效补充 生命体征稳定 呼吸道通畅 情绪稳定 增加原发疾病相关知识 四 护理措施 1 休息与体位卧床休息 如有失血性休克时 取中凹体位 病人呕血时 护士应立即安置病人头偏向一侧 防止窒息 2 保持呼吸道通畅及时清除口鼻内分泌物 必要时用负压吸引器吸引 同时吸氧3 饮食护理待出血停止后给高热量 高维生素 易消化 少量多餐的流质饮食 逐渐过渡到软食 正常饮食4 口腔护理及其它基础护理如果是乙肝引起的还要注意做好消毒隔离 5 病情观察密切观察其生命体征的变化 血压 心率和尿量是重点 1 出血量的估计5 10ml粪便隐血可出现阳性 在50ml以上时 出现柏油样便 胃内潴留量在250ml以上时可出现呕血 400ml以上时就出现头昏心悸等表现 短时间出血在1000ml以上时 即可出现失血性休克早期症状 2 出血是否停止的判断P251 3 失血性休克的观察及护理应密切观察神志 生命体征的变化 注意观察有无面色苍白 呼吸急促 脉搏增快大于120次 分 血压下降收缩压下降至90mmHg以下 脉压差缩小 25mmHg 等表现 记出入量 保留导尿 尿量每小时都要记录 当皮肤转暖 出汗停止 尿量每小时大于30ml 血压平衡 心率减慢至正常 提示病情转好 6 用药护理 注意观察治疗效果及药物的不良反应 补液开始前1 3阶段要快 补全部总量的一半 后2 3阶段补剩下的一半 当然前提是病人的心肺功能良好 如果心肺功能不好或者是老年病人 可监测中心静脉压情况 根据中心静脉压来调整输液速度及输液量 目的是避免发生急性肺水肿 7 三腔二囊管的压迫止血的护理 胃管 食管气囊导管和胃气囊导管三腔管 两囊是食管气囊和胃气囊 1 操作前护理适应证 病人预备知识宣教 物品准备 2 操作中护理缓慢自鼻腔或口腔进管 15cm时嘱病人吞咽 插入50 60cm时向胃气囊注气或注水200 300ml 夹住末端 观察如仍出血 再向食管气囊充气100 150ml 固定牵引架使用 一般压迫3 4日为限 在压迫过程中 应定时放松 定时从胃管抽吸内容液 以判断出血是否停止 如果出血停止 应放松牵引 释放两气囊中气体 放完后这个管道继续固定留置24小时 这24小时内无出血表明安全了 可考虑拔管 3 操作后护理 口鼻腔护理每日两次 定时从鼻腔滴入石蜡油以润滑食道防粘连不适及拔管困难 定时测量压力 压迫12小时应放松牵引20分钟 以免导致食管胃底粘膜坏死 放气顺序先放食管再放胃气囊 注意观察有无呼吸困难 窒息表现 一旦有立即放气 如感到胸骨下不适 出现频繁期前收缩或恶心 应考虑胃气囊进入食管下段压迫心脏可能 应适当调整 吸出食管内积液 不要咽唾液以防误咽 8 心理护理病人焦虑 恐惧 如果反复发生又容易出现悲观情绪 所以护士要做好解释安慰工作 五 健康教育 1 疾病知识指导介绍其病因 诱因 表现 治疗 护理知识 使其了解一般知识2 饮食指导重要P2543 生活指导有规律 劳逸结合 乐观情绪很重要4 用药指导遵医嘱用药 一旦发生不适 应立即就医5 定期检查注意识别出血征象 一旦发生立即就医 六 护理评价病人出血是否停止 情绪是否稳定 生命体征是否正常 活动耐力是否增加 有无误吸 窒息 损伤 食管胃底粘膜坏死发生 疾病相关知识有无增加 本堂课应知应会内容 1 什么是上消化道出血 什么叫上消化道大量出血 2 其最常见的原因 3 简述上消化道出血的主要临床表现 4 出血多少毫升将会出现粪便隐血阳性 多少毫升会出现柏油样