2011年-手足口病预防与治疗

手足口病的预防和护理 儿科许彦燕 病因 有数种病毒可引起手足口病 最常见的柯萨奇病毒A的16型 此外还有柯萨奇病毒A的5 9 10型 B的2 5型 肠道病毒71型 埃可病毒 Echo 柯萨奇病毒是肠道病毒的一种肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒和埃可病毒其感染部位是包括口腔在内的整个消化道通过污染的食物饮料水果等经口进入体内并在肠道增殖 历史与流行 手足口病是全球性传染病 世界大部分地区均有此病流行的报导 1957年新西兰首次报导 1958年分离出柯萨奇病毒 Cox V 早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型 1972年EV71在美国被首次确认 我国自1981年在上海始见本病 2000年5 8月山东省招远市小儿手足口病暴发 历史与流行 2007 2008年手足口病呈蔓延趋势 高峰提前于春季 2009年我国手足口病发病处于上升阶段 报告病例以婴幼儿为主 5岁以下占到了94 8 3岁以下占到了77 6 疫情发病比往年更有提前 主要流行在农村地区 实验室确诊的病例大多数是EV71型 危重患儿病例增加 全年均可发病6 8月高峰 各年龄组均可感染发病 但以 3岁年龄组发病率最高 病人粪便 疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具 床上用品 内衣以及医疗器具等均可造成本病传播 流行特点 成人也有可能得病 因此可以说每个人都是易感的 成人的免疫系统较完善 成人一旦感染一般不发病 也无任何症状 但感染后会传播病毒 感染后只获得该型别病毒的免疫力 对其它型别病毒再感染无交叉免疫 即患手足口病后还可能因感染其它型别病毒而再次患手足口病 流行特点 临床表现与体征 发热 常以发热起病其热度不等也有不发热者但以低热者居多咽痛 口腔痛 流涎呕吐 腹泻斑丘疹 疱疹 口腔 舌 颊粘膜 硬颚 手掌 足底 肛周 不留痕迹淋巴结不大 手足口病 手足口病 手足口病 手足口部的疱疹 手足口病临床分期 根据发病机制和临床表现将EV71感染分为5期 第1期 手足口出疹期 主要表现为发热 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小疱疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例 绝大多数病例在此期痊愈 手足口病临床分期 第2期 神经系统受累期 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害 多发生在病程1 5天内 表现为精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现 MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型 大多数病例可痊愈 手足口病临床分期 第3期 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5天内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关 亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 手足口病临床分期 第4期 心肺功能衰竭期 病情继续发展 会出现心肺功能衰竭 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿 循环功能衰竭有关 多发生在病程5天内 年龄以0 3岁为主 临床表现为心动过速 个别患儿心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 手足口病临床分期 第5期 恢复期 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 重型手足口病 一般病例的症状体征神经系统受累 呼吸及循环衰竭等表现病毒会侵犯心 脑 肾等重要器官 可并发脑炎 脑膜炎 心肌炎 肺炎等 病情较重 如不及时治疗可危及生命 一般出现在病初的4 6天 尤其1 4天 发热至出现神经系统并发症时间平均 2 35 0 99 d以3岁以内患儿多见 平均年龄 23 6 19 2 月龄 实验室检查 末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查 部分病例可有轻度ALT AST CK MB升高 重症病例血糖可升高 脑脊液检查 外观清亮 压力增高 白细胞增多 危重病例多核细胞可多于单核细胞 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 病原学检查 特异性核酸阳性或分离到病毒 血清学检查 特异性抗体检测阳性 物理学检查 胸片 可表现为双肺纹理增多 网格状 点片状 大片状阴影 部分病例以单侧为著 快速进展为双侧大片阴影 磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波 心电图 无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓 ST T改变 诊断 一 临床诊断病例1 发热2 皮疹 手掌 足底 肛周 口腔3 伴随症状 咳嗽 流涕 食欲不振 恶心 呕吐和头疼等 二 实验室诊断病例临床诊断病例符合下列条件之一 即为实验室诊断病例1 病毒分离自咽拭子或咽喉洗液 粪便或肛拭子 脑脊液或疱疹液 以及脑 肺 脾 淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒 2 血清学检验病人血清中特异性IgM抗体阳性 或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高 3 核酸检验自病人血清 脑脊液 咽拭子或咽喉洗液 粪便或肛拭子 脑脊液或疱疹液以及脑 肺 脾 淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸 鉴别诊断 口蹄疫是由口蹄疫病毒引起 主要侵犯猪 牛 马等家畜 对人虽然可致病 但不敏感 一般发生于畜牧区 成人牧民多见 四季均有 其临床症状是口腔粘膜疹易融合成较大溃疡 手背及指 趾间有疹子 有痒痛感 疱疹性口炎四季均可发病 一般无皮疹 偶尔在下腹部可出现疱疹 临床病变在口腔后部 如扁桃体 软腭 悬雍垂 很少累及颊粘膜 齿龈 鉴别诊断 风疹是一种由病毒引起的急性呼吸道传染病 以轻微的全身症状 低热 枕后淋巴结肿大及红色斑丘疹为特征 患者有低热 咽炎 结膜炎等症状 耳后 后颈部 枕后淋巴结肿大 并有轻度压痛 发热1 2天后出疹 最先见于面部 24小时内遍及全身 为稀疏 红色斑丘疹 持续2 3天 疹退后体温降至正常 淋巴结肿大可持续3 4周 风疹很少有并发症 麻疹 水痘 幼儿急疹等出疹性疾病 鉴别诊断 脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪 AFP 时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热 病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹 肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿 应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状 一般无皮疹 无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见肺实变病灶 肺不张及胸腔积液等 治疗 如果没有合并症 手足口病患儿多数1 2周内即可痊愈 目前此病没有特效的治疗方法可以采取以下措施缓解 1服用抗病毒的药物如病毒唑病毒灵等2保持局部清洁避免细菌的继发感染3口腔因有糜烂小儿吃东西困难时可以给予易消化的流食饭后漱口局部可喷涂喉风散 西瓜霜等以减轻疼痛和促使糜烂面早日愈合4手足局部可以涂阿昔洛韦软膏5可以口服B族维生素如维生素B2等6若伴有发热时可以用一些清热解毒的中药中医治法 辛开苦降 清热化湿解毒如板蓝根 双黄连 抗病毒口服液 重症病例治疗原则 早发现 早治疗最为关键对症处理内环境稳定 营养支持 降低颅内压 呼吸支持 循环支持 酌情应用激素酌情应用丙球 神经系统受累的治疗 1 控制颅内高压 20 甘露醇2 5ml 5ml kg 次 每4 8小时一次 20 30min静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 必要时加用速尿 2 静脉注射免疫球蛋白 总量2g kg 分2 5天给予 3 酌情应用糖皮质激素治疗 参考剂量 甲基强地松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 分1 2次 重症病例可给予短期大剂量冲击疗法 4 其他对症治疗 如降温 镇静 止惊 安定 鲁米那钠 水合氯醛等 5 严密观察病情变化 密切监护 注意严重并发症 呼吸循环系统功能不全 1 保持呼吸道通畅 吸氧 2 确保两条静脉通道的畅通 监测呼吸 心率 血压和血氧饱和度 3 呼吸功能障碍时 及时气管插管使用正压机械通气 建议小儿患者呼吸机初调参数 吸入氧浓度80 100 PIP20 30cmH2O PEEP4 8cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg左右 以后根据血气随时调整呼吸机参数 4 在维持血压稳定的情况下 限制液体入量 5 头肩抬高15 30度 保持中立位 插胃管 导尿 禁止压迫膀胱排尿 药物治疗 血管活性等药物的应用 根据血压 循环的变化可选用多巴胺 多巴酚丁胺等药物 酌情应用强心 利尿药物治疗 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注 抑制胃酸分泌 可静脉应用西咪替丁 洛赛克等 退热治疗 监测血糖变化 必要时可皮下或静脉注射胰岛素 惊厥时给予镇静药物治疗 有效抗生素防治肺部细菌感染 保护重要脏器功能 治疗小结 初期 1 3天 手足口皮疹 一般治疗 脑炎期 2 5天 易惊 肢体抖动 抽搐或无力 对症脱水 重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白 呼吸循环衰竭期 3 5天 ICU对症处理 影响病情愈后的关键点 脑炎的轻重 是否累及脑干以及病情进展速度 出现中枢性循环衰竭 心率明显加快 末梢循环差等 极难救治成功 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展 帮助病人进入恢复期 护理评估 1 健康史2 身体评估 护理诊断 1 皮肤完整性受损 2 营养失调 3 舒适的改变 4 知识缺乏 5 潜在并发症 护理措施 1 心理护理2 消毒隔离 1 一旦发现感染了手足口病 患儿应及时就医 避免与外界接触 一般需要隔离2周 2 消毒隔离 2 患儿用过的物品要彻底消毒 可用含氯的消毒液浸泡 不宜浸泡的物品可放在日光下曝晒 患儿的分泌物 呕吐物 排泄物需要经生石灰或3 的漂白粉混悬液作用2h 方可倒掉 凡接触过患儿的医护人员应在流动水下洗手 必要时用2 过氧乙酸溶液浸泡双手3 5min 2 消毒隔离 3 病房要定期开窗通风 保持空气新鲜 流通 温度适宜 每天可用紫外线进行空气消毒 减少人员进出病房 禁止吸烟 防止空气污浊 避免继发感染 4 对与患儿密切接触者进行7 10天的隔离 严格将体温恢复正常 皮疹基本消退和水疱结痂脱落作为解除隔离的三个标准 3 饮食营养 如果在夏季得病 患儿容易引起脱水和电解质紊乱 需要适当补水和营养 患儿宜卧床休息1周 多喝温开水 患儿因发热 口腔疱疹 胃口较差 不愿进食 宜给患儿吃清淡 温性 可口 易消化 柔软的流质或半流质 禁食冰冷 辛辣 咸等刺激性食物 4 口腔护理 患儿会因口腔疼痛而拒食 流涎 哭闹不眠等 要保持患儿口腔清洁 饭前饭后用生理盐水漱口 对不会漱口的患儿 可以用棉棒蘸生理盐水轻轻地清洁口腔 可将维生素B2粉剂直接涂于口腔糜烂部位 或涂鱼肝油 亦可口服维生素B2 维生素C 辅以超声雾化吸入 以减轻疼痛 促使糜烂早日愈合 预防细菌继发感染 5 皮疹护理 患儿衣服 被褥要清洁 衣着要舒适 柔软 经常更换 剪短患儿的指甲 必要时包裹双手 防止抓破皮疹 臀部有皮疹的患儿 应随时清理他的大小便 保持臀部清洁干燥 5 皮疹护理 手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂 待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂0 5 碘伏 注意保持皮肤清洁 防止感染 6 对症处理 小儿手足口病一般为低热或中度发热 无需特殊处理 可让患儿多喝水 体温在37 5 38 5 之间的患儿 给予散热 多喝温水 洗温水浴等物理降温 7 病情观擦 病程时间发热程度精神情况有无合并呼吸 循环 神经系统症状体征血常规血糖ALT AST CK MBTNTECG ST T改变 心动过速等 重症病例早期识别 具有以下特征 尤其3岁以下的患者 有可能在短期内发展为危重病例 应密切观察病情变化 进行必要的辅助检查 有针对性地做好救治工作 持续高热不退 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 呼吸 心率增快 出冷汗 末梢循环不良 高血压 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 预防 1 饭前便后 外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手 不要