声门上气道-杜耘VIP

困难气道处理声门上气道工具的临床应用 重庆市中山医院杜耘 杜耘学术任职 中华医学会麻醉学分会气道管理学组委员中国医师协会麻醉学分会委员重庆市医师协会麻醉分会副会长重庆市医学会麻醉学专委会气道管理学组组长重庆市医学会疼痛学分会副主任委员重庆市麻醉医疗质量控制中心委员 前言 困难气道管理是麻醉医师随时都要面临的考验气道管理与麻醉安全和质量密切相关既无法气管插管又无法面罩通气是每一位麻醉医师的噩梦也是气道问题引起的各种并发症和死亡的直接原因 美国一项长达6年的麻醉相关死亡研究结果显示由困难气管插管引起者可达2 3 另一项大样本的研究表明在麻醉因素引起的心跳骤停中因不恰当的气道处理造成心跳骤停者占7 9 困难气道的定义 困难气道的描述 2013ASA困难气道指南 1 困难面罩或声门上气道通气 SupraglotticAirway SGA 2 困难声门上气道放置3 困难喉镜显露4 困难气管插管5 插管失败 声门上气道 SGA 喉罩 LMA 插管型喉罩 ILMA 喉管 声门上气道 SGA 声门上气道工具 SGA 既可解决困难面罩通气又可引导气管插管是各困难气道管理指南中推荐的不可或缺的一类气道工具 SGA兼顾了通气与气管插管的功能当SGA与纤支镜结合使用时 可用于除张口受限以外的绝大部分困难气道病例并具有非常高的通气与插管成功率 声门上气道 SGA 原则 通气总是第一位 保证通气和氧合 防止缺氧是最关键的 病人只会死于通气失败 不会死于插管失败 除非麻醉医师已经确定通气是可行的 否则不应该让病人的呼吸暂停 在插管发生困难时 不能只顾插管而忘了通气 预料的 未预料的困难气道 已预料的困难气道 维持自主呼吸 防止转成急症气道 微创未预料的困难气道 立即恢复通气 挽救生命 急症气道 非急症气道 非急症气道仅有困难气管插管而无困难面罩或声门上气道通气能够维持满意通气和氧合 有充分时间考虑其他建立气道的方法 急症气道困难面罩或声门上气道通气兼有困难气管插管病人处于紧迫缺氧状态 必须紧急建立气道是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键 2013版ASA困难气道指南新增加了 备好处理困难气道的工具 便携困难气道工具箱 工具里增加了可视喉镜声门上气道和适于处理紧急气道的有创气道设备 困难气道工具 困难气道工具非急症气道微创急症气道救命 非急症气道工具 普通喉镜 Macintosh Miller等可视喉镜 Glidescope Truview Airtraq 易安和HC等管芯类 Stylets 硬质管芯 可调节弯曲度的管芯 插管探条光棒 LightWand 可视硬质气管镜 Bonfils Shikani Levitan喉罩LMA Classical Proseal Supreme Fastrach纤维支气管镜 急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道即使是临时性气道以尽快解决通气问题 保证病人的生命安全为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件推荐以下几种工具 急症气道工具 无创通气技术 有创通气技术 声门上气道 SGA 外科气道口咽或鼻咽通气道经皮穿刺造瘘双人面罩通气喷射通气 新增加 食道气管联合管 进口视频喉镜 TruviewPCD Pentax McGrath Airtraq C MAC GlideScope 国产可视喉镜 通视达 贝格 汇鹏 HC可视喉镜 易安可视喉镜 中科康 侧卧位患者插管 半坐位患者插管 23 病理性肥胖 24 坐位面对面插管 25 外伤颈椎制动 26 强制性脊柱炎 特殊体位 脊柱严重的前屈畸形 27 慢诱导插管 清醒插管 对血流动力学影响小 28 颈部肿瘤联合纤支镜 29 军队常备 USAARMYinIraq Afganistan Haiti 30 经鼻插管 31 双腔支气管插管 32 新生儿 33 烧伤患儿 4yearsoldChild 河南医科大学第一附属医院 34 连体婴儿 华西医院 35 脑瘫患儿 纤维支气管镜 37 纤维支气管镜 重庆市中山医院 声门上气道 SGA 根据是否带套囊以及密封机制分为以下三类 1 喉周带套囊密封装置 LMA系列喉罩 2 喉周无套囊预成形密封装置 i gel喉罩 3 咽部带套囊密封装置 双套囊的喉管食管 气管联合导管食管气管双腔插管 喉罩普通喉罩插管型喉罩双管喉罩可视插管性喉罩i gel喉罩 LMAfasrachTM 喉罩的发明人 DrArchieBrain于1981年因发明了LMA 喉罩而荣获医学未来创新奖2007年终生成就奖 由可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成可经口盲插或明视经口插入咽喉部给喉罩气囊部位充气时膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门形成一个低压的密封罩喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连可自主呼吸或正压通气 喉罩的设计原理 喉罩位于喉咽部 LMA和ETT放置位置比较 喉罩可用于以下几种情况 1辅助清醒气管插管2当气管插管失败时作为通气工具或用于引导气管插管3当气管插管失败且面罩通气失败时作为通气工具或用于引导气管插管 普通喉罩 ClassicLMA 通气道喉罩气囊充气管 1988年 普通喉罩 重庆市中山医院 插管型喉罩 LMAFastrach IntubatingLMA ILMA 置入位置正确 可直接插入气管导管 也可用纤支镜引导确认 1997年 既能有Classic喉罩的通气功能又能引导气管插管 插管型喉罩 插管型喉罩 重庆市中山医院 加强喉罩或双管喉罩 ProSeal LMA 与食道相连接有效吸引防止误吸方便插胃管 2000年 加强喉罩或双管喉罩 ProSeal LMA DrBrimacombe亲身验证喉罩的耐受性 以及双管喉罩的胃管插入功能 喉罩型号大小的选择 型号最大充气量患者体重1 04mlNeo 5kg1 57ml5 10kg2 010ml10 20kg2 514ml20 30kg3 020ml30 50kg4 030ml50 70kg5 040ml70 100kg6 050ml 100kg 准备工作 排出充气囊空气 54 喉罩的放置常规法 头轻度后仰操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙右手按握笔式夹住喉罩罩口朝向下颌沿舌正中线贴咽后壁向下置入直至不能再推进为止 喉罩的放置逆转法 先将喉罩口朝向硬腭置入至咽喉后旋转180度 喉罩口对向喉头 再继续往下推直至不能推进 插入方法 57 DrJosephBrimacombetestingtheLMAProseal onhimself 看 绝佳的密封性 非常好的耐受性 喉罩麻醉原理与实践作者 i gel无气囊双腔喉罩 面罩通气 食管 气管联合导管 Combitube 食道 气管双腔急救插管 用于急诊和困难插管时 组成部分 食道气管双腔急救插管 Combitube 喉通气管 胃 喉通气管 环甲膜穿刺套件 环甲膜穿刺套件 环甲膜穿刺套件 环甲膜穿刺套件 手动气管内通气装置 经气管喷射通气技术 光棒 LightWand 光棒 LightWand 带弯钩的困难插管喉镜 独特的反弹式弹簧设计尖端可平滑抬起30mm光纤光源适用颈部活动受限 肥胖以及其它声门暴露困难的病例 TruFlex 可调管芯 无论是直接喉镜插管 还是间接喉镜插管 TruFlex 可调管芯是帮助提高插管成功率的合理工具 CarinA Hagber M D JosephC GabelProfessorandChairUTHealth TheuniversityofTexasHealthScienceCenteratHoustonMedicalSchoolDepartmentofAnthesiologyHouston Texas USA 一 cook气道交换导管 87 双腔管换单腔管 88 远端和近端采用不同材质设计1 近端超硬设计有助于简单高效地换管2 远端7cm材质更加柔软防