儿科消化系统疾病课件

儿科消化系统疾病 1 消化系统疾病 刘秀云 儿科消化系统疾病 2 小儿消化系统解剖生理特点1 口腔2 食管3 新生儿容量4 肠5 肝6 胰腺7 肠道细菌8 健康小儿粪便 儿科消化系统疾病 3 小儿腹泻InfantileDiarrhea 儿科消化系统疾病 4 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 5 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 6 定义 小儿腹泻 亦称腹泻病 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病 病毒性 秋末 春初细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 Introduction 儿科消化系统疾病 7 0 3岁儿童急性腹泻发病情况 儿科消化系统疾病 8 Inchildrenunderfive 1 200millionepisodes yearTheestimatenumberofepisodeperchildperyearAfirica4 9MiddleEast3 7central southAmerica3 5China3 2FarEast excludingchina 2 5SEAsia1 8 儿科消化系统疾病 9 儿科消化系统疾病 10 儿科消化系统疾病 11 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 12 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素 按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 儿科消化系统疾病 13 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 14 消化系统发育不健全 胃酸分泌低 消化酶量分泌少 酶活性低 婴儿饮食质和量变化较快 婴幼儿水代谢旺盛 对缺水的耐受力差 一旦失水容易发生体液紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 二 易感因素 儿科消化系统疾病 15 免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 儿科消化系统疾病 16 粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原 并激发适当的机体免疫反应 而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应 这种对肠道内抗原的不反应性称之为 口服耐受 oraltolerance OT 是肠道免疫系统的一种基本特征 儿科消化系统疾病 17 婴儿期非特异性肠道免疫功能 包括黏液 胃酸 胆盐 消化酶 胃肠蠕动及肠道菌群等 和特异性肠道免疫 IgG IgM SIgA 未发育成熟 对感染的发生是肠道黏膜防御能力低 同时 肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善 儿科消化系统疾病 18 正常肠道菌群未建立 肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 儿科消化系统疾病 19 婴儿生长发育较快 所需营养物质较多 胃肠负担较重 易发生消化不良 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏 乳具的消毒 儿科消化系统疾病 20 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 Howieetal1990 人工喂养婴儿易肠道感染 儿科消化系统疾病 21 易肠道菌群失调 儿科消化系统疾病 22 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 23 肠道内感染 病原经粪 口途径 三 病因 儿科消化系统疾病 24 FromKapikianAZ ChanockRM Rotaviruses In FieldsVirology3rded Philadelphia PA Lippincott Raven 1996 1659 发达国家 欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 儿科消化系统疾病 25 病毒 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 由病毒感染引起 病毒性肠炎主要病原为轮状病毒 rotavirus 星状病毒 astrovirus 杯状病毒 calicivirus 科的诺如病毒属 Norovirus 如诺沃克病毒 Norwalkvirus 札如病毒属 sapovirus 肠道病毒 包括柯萨奇病毒 coxsackisvirus 埃可病毒 echovirus 肠道腺病毒 entericadenovirus 等 冠状病毒 coronavirus 科的环曲病毒 torovirus 等 儿科消化系统疾病 26 全球轮状病毒感染状况 1 293 1 60 1 5 1 1 危险率 事件 Parasharet al EmergInfectDis 2002 所有5岁以下死亡儿童中5 是由于轮状病毒感染 儿科消化系统疾病 27 美国每年轮状病毒感染状况 儿科消化系统疾病 28 轮状病毒的结构与功能 1973年澳大利亚BishopRF电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒 RV 属呼肠病毒科RV属 电镜下 65 75nm的20面体 核心45 50nm 周围包绕二层壳体 内壳有22 24个辐射状结构亚单位 伸出与外壳汇合成车轮状 故称轮状病毒 常温下存活7个月 耐酸 不能被胃酸破坏 20 C可长期保存 儿科消化系统疾病 29 Rotavirus 儿科消化系统疾病 30 儿科消化系统疾病 31 Norwalkvirus 儿科消化系统疾病 32 细菌感染 1 致腹泻大肠杆菌 可分为5大组 致病性大肠杆菌 enteropothogenicE coli EPEC 侵入肠道后 粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应 导致肠粘膜微绒毛破坏 皱襞萎缩变平 粘膜充血 水肿而致腹泻 可累及全肠道 感染因素 E Coli 儿科消化系统疾病 33 产毒性大肠杆菌 enterotoxigenicE coli ETEC 粘附在小肠上皮刷状缘 在细胞外繁殖 产生不耐热肠毒素 LT 和耐热肠毒素 ST 引起腹泻 侵袭性大肠杆菌 enteroinvasiveE coli EIEC 直接侵入小肠粘膜引起炎症反应 也可粘附和侵入结肠粘膜 导致肠上皮细胞炎症和坏死 引起痢疾样腹泻 该菌与志贺菌相似 两者O抗原有交叉反应 感染因素 E Coli 儿科消化系统疾病 34 出血性大肠杆菌 enterohemorrhagicE coli EGEC 粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素 引起肠粘膜坏死和肠液分泌出血性肠炎 粘附 集聚性大肠杆菌 enteroadherentaggregativeE coli EAEC 致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病 不产生肠毒素 不引起组织损伤 感染因素 E Coli 儿科消化系统疾病 35 2 空肠弯曲菌 campylobacterjejuni 与肠炎有关的弯曲菌有空肠型 结肠型和胎儿亚型3种 95 99 弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种 简称空肠弯曲菌 所引起 致病菌直接侵入空肠 回肠和结肠粘膜 引起炎症性 侵袭性腹泻 某些菌株亦能产生肠毒素 感染因素 空肠弯曲菌 儿科消化系统疾病 36 ScanningelectronmicroscopyimageofCampylobacterjejuni 儿科消化系统疾病 37 3 耶尔森菌 Yersinia 除侵袭小肠 结肠壁细胞外 并产生肠毒素 引起侵袭性和分泌性腹泻 4 其他 鼠伤寒沙门氏菌 Salmonellatyphimurium 变形杆菌 Proteus 绿脓杆菌 Pseudomonsaeruginosa 克雷伯氏菌 klebsiella 金黄色葡萄球菌 Staphlococcusaureus 难辨梭状芽孢杆菌 Clostridiumdifficile 等 感染因素 其他菌 儿科消化系统疾病 38 Yersiniaenterocolitis 儿科消化系统疾病 39 3 真菌 致腹泻的真菌有念珠菌 曲菌 毛霉菌 小儿以白色念珠菌 Candidaalbicans 多见 4 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 Giardialamblia 阿米巴原虫 Entamoebahistolytica 隐孢子虫 Cryptospodium 结肠小袋虫 BalantidiumColi 等 感染因素 真菌 寄生虫 儿科消化系统疾病 40 真菌 儿科消化系统疾病 41 CystGiardialamblia 儿科消化系统疾病 42 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹 如膀胱感染 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 儿科消化系统疾病 43 抗生素相关性腹泻 Antibiotic associateddiarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 儿科消化系统疾病 44 饮食因素 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 非感染性因素 儿科消化系统疾病 45 气候因素 冷 肠蠕动增强 热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 非感染性因素 儿科消化系统疾病 46 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 47 四发病机制 渗透性腹泻肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起 而是在多种机制共同作用下发生的 儿科消化系统疾病 48 病毒性肠炎发病机理 儿科消化系统疾病 49 RV由11个基因片断组成 分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白 NSP4 非结构蛋白4 与发病机制关系密切 RV引起腹泻的机制 研究进展 儿科消化系统疾病 50 NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂 通过以下方式发挥作用 作用于固有层细胞 激活Cl 分泌和水的外流 改变上皮细胞的完整性 从而影响细胞膜的通透性 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2 激活通道 导致分泌增加 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞 扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应 直接作用于肠道神经系统 ENS 类似于霍乱毒素引起的腹泻 儿科消化系统疾病 51 儿科消化系统疾病 52 侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 儿科消化系统疾病 53 感染性疾病 上呼吸道感染 肺炎等 病原体毒素 发热肠道内感染消化功能紊乱腹泻 肠道外感染 儿科消化系统疾病 54 饮食不当引起腹泻发生机理 儿科消化系统疾病 55 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 56 临床表现ClinicalMenifestations 一根据病程分类Classifiedbycourse急性腹泻 2月 Chronicdiarrhea 2months 二根据病情分类Classifiedbypatient scondition轻型腹泻无明显脱水及全身中毒症状MilddiarrheaDehydration toxicosissymptomarelessevidently重型腹泻有较明显的脱水 电解质紊乱 全身中毒症状SeverediarrheaDehydration disturbancesofelectrolyteandacid basebalanceandtoxicosissymptomareevidently 儿科消化系统疾病 57 三 按病因分 感染性腹泻 非感染性腹泻 儿科消化系统疾病 58 轻型腹泻 常由饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 腹泻次数增多 稀便或水样便 黄色或黄绿色 味酸 呕吐少见 腹痛轻微 便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 儿科消化系统疾病 59 重型腹泻 消化道症状 全身中毒症状 脱水及电解质紊乱消化道症状 腹泻加重 有时可有粘液血样便 呕吐明显 常有厌食 恶心 腹痛和腹胀 全身中毒症状 精神萎靡 烦躁不安 意识朦胧甚至昏迷 明显的脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 儿科消化系统疾病 60 轻重病因饮食 因素肠道外感染肠道内感染多见起病急 缓急胃肠道症状为主较重大便次数多 10次 天多 10次 天脱水无明显电解质紊乱无明显全身中毒症状无明显 急性腹泻 儿科消化系统疾病 61 脱水Dehydration 由于呕吐 腹泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 导致不同程度脱水 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水 按脱水程度分 轻 中 重度脱水按脱水性质分 低渗 等渗 高渗性脱水 儿科消化系统疾病 62 脱水 吐泻 胃肠道液丢失 摄入量不足 体液总量 细胞外液为主 减少 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水 儿科消化系统疾病 63 婴幼儿脱水判定标准 皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 儿科消化系统疾病 64 儿科消化系统疾病 65 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 儿科消化系统疾病 66 口唇干燥 皲裂 儿科消化系统疾病 67 皮肤弹性下降 儿科消化系统疾病 68 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 儿科消化系统疾病 69 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130 150mmol L之间 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 1 儿科消化系统疾病 70 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 2 儿科消化系统疾病 71 儿科消化系统疾病 72 高渗性脱水 HypertonicDehydration常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 3 儿科消化系统疾病 73 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 儿科消化系统疾病 74 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 热卡不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 儿科消化系统疾病 75 代谢性酸中毒 吐泻摄入不足 肠道液体 碱性 丢失 热卡不足 脱水 血容量 肾血流量 组织缺氧 脂肪分解 酸性产物排泄 酮体生成 乳酸堆积 儿科消化系统疾病 76 代谢性酸中毒 分度 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 儿科消化系统疾病 77 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 代谢性酸中毒 儿科消化系统疾病 78 低钾血症 Hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 5mmol L原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 儿科消化系统疾病 79 低钾血症 吐泻摄入不足肾继续排钾 含钾胃肠液丢失 缺钾 钾总量减少 纠酸后 儿科消化系统疾病 80 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 儿科消化系统疾病 81 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 儿科消化系统疾病 82 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 儿科消化系统疾病 83 低钙 低镁血症 大便丢失钙镁摄入少吸收不良 体内钙镁减少 脱水 酸中毒纠正后 儿科消化系统疾病 84 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 儿科消化系统疾病 85 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 儿科消化系统疾病 86 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 87 几种常见类型肠炎的临床特点 1 轮状病毒性肠炎 秋冬季腹泻 1 多发生在6 24个月婴幼儿 2 起病急 伴发热 URI 无中毒症状 3 病初即有呕吐 常先于腹泻发生 4 大便三多 次数多 量多 水分多 黄色水样或蛋花样便 带少量黏液 无腥臭味 5 常并发脱水 酸中毒及电解质紊乱 儿科消化系统疾病 88 2 诺沃克 Norwalk 病毒性肠炎 1 主要发病季节为9月 4月 年龄1 10岁 年长儿和成人 2 潜伏期1 2天 起病急慢不一 3 可有发热 呼吸道症状 4 腹泻和呕吐轻重不等 伴有腹痛 5 重者体温较高 伴乏力 头痛 肌肉痛 等6 自限性 以散发为主 在人群聚集地可流行 症状持续1 3天 粪便及血象无特殊 儿科消化系统疾病 89 3 侵袭性细菌 包括侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒杆菌 1 全年发病 多见于夏季2 起病急 高热可发生高热惊厥3 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭4 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重5 可有严重的中毒症状如意识改变及休克 6 大便有大量WBC及数量不等的RBC 大便培养可找到相应的致病菌 儿科消化系统疾病 90 4 产毒性细菌引起的肠炎 1 多发生在夏季 2 细菌产生肠毒素 引起水样便 3 临床表现有发热 呕吐 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 4 确诊需要依据粪便培养及血清学鉴定 自限性疾病 自然病程3 7天 亦可较长 儿科消化系统疾病 91 5 出血性大肠杆菌肠炎 1 为小儿肠道的出血性炎症 大便次数增多 开始为黄色水样便 后转为血水便 有特殊臭味 大便镜检有大量RBC 常无WBC 2 伴痉挛性腹痛 个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜 确诊需依据粪便培养做特异血凝试验 现多用PCR法检测 儿科消化系统疾病 92 6 抗生素诱发的肠炎 1 长期应用广谱抗生素 可使肠道菌群失调 肠道内耐药的金葡菌 绿脓杆菌 变形杆菌 某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎 2 营养不良 免疫功能低下 长期应用肾上腺皮质激素者更易发病 3 婴幼儿病情多较重 儿科消化系统疾病 93 抗生素诱发的肠炎 1 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后 病程和症状与菌群失调的程度有关 发热 呕吐 腹泻 不同程度中毒症状 脱水和电解质紊乱 甚至发生休克 大便暗绿色 量多带粘液 少数为血便 大便镜检有大量脓细胞和成簇的G 球菌 培养有葡萄球菌生长 凝固酶阳性 儿科消化系统疾病 94 2 伪膜性小肠结肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外 几乎各种抗生素均可诱发本病 细菌大量繁殖 产生毒素A 肠毒素 和毒素B 细胞毒素 主要症状为腹泻 停用抗生素后很快痊愈 重症频泻 黄绿色水样便 可有伪膜排出 可引起大便带血 可有脱水 电解质紊乱和酸中毒 伴有腹痛 腹胀和全身中毒 甚至休克 儿科消化系统疾病 95 3 真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见 常并发于其他感染 或肠道菌群失调时 病程迁延 常伴鹅口疮 大便次数增多 黄色稀便 泡沫较多带粘液 有时可见豆腐渣细块 菌落 大便镜检有真菌孢子和菌丝 儿科消化系统疾病 96 不同病原腹泻病临床特点 儿科消化系统疾病 97 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 98 迁延性 慢性腹泻 病因复杂 感染 食物过敏 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天畸形等均可引起 儿科消化系统疾病 99 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良婴幼儿患病率高 其原因为 胃粘膜萎缩 胃液酸度降低 使胃杀菌屏障作用明显减弱 细菌和酵母菌大量繁殖 肠粘膜变薄 绒毛萎缩 变性 细胞脱落增加 双糖酶活性降低 吸收面积减少 引起各种营养物质的消化吸收不良 儿科消化系统疾病 100 小肠上段细菌显著增多 厌氧菌和酵母菌过度繁殖 对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高 损害小肠细胞 阻碍脂肪微粒形成 肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷 增加了对病原的易感性 同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受 oraltolerance 儿科消化系统疾病 101 营养不良 腹泻 营养不良和腹泻互为因果 形成恶性循环 儿科消化系统疾病 102 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 儿科消化系统疾病 103 病因诊断 粪便 肠道菌群分析 酸度 还原糖试验和培养 2 十二指肠液检查 pH值 胰蛋白酶 糜蛋白酶 肠激酶 血清胰蛋白酶原 酯酶 胆盐浓度 细菌培养和寄生虫卵的检测 小肠粘膜活检 4 必要时做蛋白质 碳水化合物和脂肪的吸收功能试验 X线 纤维结肠镜等检查 儿科消化系统疾病 104 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 105 临床诊断 诊断依据 发病季节 病史 包括喂养史和流行病学资料 临床表现和大便性状 根据病程 急性 慢性及迁延性 根据病情 轻型与重型 实验室检查 白细胞 病毒 降低细菌 升高便常规 便培养血气 Na K Cl Mg2 Ca2 病毒分离 病毒抗体检测 诊断Diagnosis 儿科消化系统疾病 106 诊断 判断 感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 儿科消化系统疾病 107 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 108 1 大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因 如病毒 非侵袭性细菌 寄生虫等肠道内 外感染或喂养不当 引起的腹泻 多为水泻 有时伴脱水症状 应与下列疾病鉴别 1 生理性腹泻 physiologicaldiarrhea 2 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病 鉴别诊断 儿科消化系统疾病 109 生理性腹泻 physiologydiarrhea 1 多见于6个月以内婴儿 2 外观虚胖 常有湿疹 3 生后不久即出现腹泻 食欲好 不影响生长发育 4 近年来发现 可能为乳糖不耐受的一种特殊类型添加辅食后大便即逐渐转为正常 儿科消化系统疾病 110 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病 如 乳糖酶缺乏葡萄糖 半乳糖吸收不良 失氯性腹泻原发性胆酸吸收不良过敏性腹泻等 可根据各病特点进行粪便酸度 还原糖试验等检查方法加以鉴别 儿科消化系统疾病 111 大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变 常由各种侵袭性细菌感染所致 仅凭临床表现难以区别 必要时应进行大便细菌培养 细菌血清型和毒性检测 尚需与下列疾病鉴别 1 细菌性痢疾 bacillarydysentery 2 坏死性肠炎 necroticenteritis 鉴别诊断 儿科消化系统疾病 112 1 细菌性痢疾 常有流行病学接触史起病急 全身症状重便次多 量少 排脓血便伴里急后重大便镜检有较多脓细胞 RBC和吞噬细胞大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊 儿科消化系统疾病 113 2 坏死性肠炎 中毒症状较严重腹痛 腹胀 频繁呕吐 高热大便呈暗红色 赤豆汤样血便 有腥臭味常伴休克 腹部X线片 小肠局限性充气扩张 肠间隙增宽 肠壁积气等 儿科消化系统疾病 114 3 阿米巴痢疾无明显中毒症状大便RBC多 WBC少大便可查到阿米巴滋养体 儿科消化系统疾病 115 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 儿科消化系统疾病 116 治疗 治疗原则 调整饮食预防和纠正水 电解质及酸碱平衡失衡合理用药加强护理预防并发症 儿科消化系统疾病 117 不同时期的腹泻病治疗重点 急性腹泻 多注意维持水 电解质平衡及抗感染 迁延及慢性腹泻 则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题 治疗不当往往会得到事倍功半 或适得其反的结果 儿科消化系统疾病 118 急性腹泻的治疗 1 饮食疗法 腹泻时进食和吸收减少 肠粘膜损伤的恢复 营养需要量增加 发热时代谢旺盛 侵袭性肠炎丢失蛋白等如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良 并发酸中毒 以致病情迁延不愈影响生长发育 应强调继续饮食 但应根据疾病的特殊病理生理状况 个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整 儿科消化系统疾病 119 母乳喂养儿继续哺乳 暂停辅食 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品 由米汤 粥 面条等逐渐过渡到正常饮食 有严重呕吐者可暂时禁食4 6小时 不禁水 待好转后继续喂食 由少到多 由稀到稠 病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏 对疑似病例可暂停乳类喂养 改为豆制代乳品 或发酵奶 或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻 缩短病程 腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食 并每日加餐1次 共2周 儿科消化系统疾病 120 2 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 液体疗法 合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键 1 口服补液 ORS 2 静脉补液 儿科消化系统疾病 121 3 合理用药 1 控制感染 1 水样便腹泻患者多为病毒 约占70 及非侵袭性细菌所致 一般不用抗生素 应合理使用液体疗法 选用微生态制剂和粘膜保护剂 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者 尤其是重症患儿 新生儿 小婴儿和衰弱患儿 免疫功能低下 应选用抗生素治疗 儿科消化系统疾病 122 抗生素的选用原则 1 侵袭性肠炎 肠毒素性肠炎宜选用有效抗菌素2 病毒性肠炎不用抗生素3 抗生素诱发的肠炎 停用原使用的抗生素 针对病原重新选用有效抗生素 儿科消化系统疾病 123 2 粘液 脓血便患者 约占30 针对病原选用抗菌药物 再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整 大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒沙门感染常选用氨苄 头孢霉素 诺氟沙星 呋喃唑酮 SMZco等 金葡肠炎 伪膜性肠炎 真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素 婴幼儿选用氨基糖甙类时应慎重 儿科消化系统疾病 124 2 微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡 抑制病原菌定植和侵袭 有利于控制腹泻 常用双岐杆菌 嗜酸乳杆菌 粪链球菌 需氧芽胞杆菌 蜡样芽胞杆菌制剂 肠道正常菌群严重紊乱患儿甚至需要2种以上制剂同服 儿科消化系统疾病 125 3 肠粘膜保护剂能吸附病原体和毒素 维持肠细胞的吸收和分泌功能 与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能 阻止病原微生物的攻击 如蒙脱石粉 思密达 4 避免用止泻剂如洛哌丁胺 易蒙停 因为它抑制胃肠动力的作用 增加细菌繁殖和毒素的吸收 对于感染性腹泻有时是很危险的 5 补锌治疗 对于急性腹泻患儿 每日补锌20mg 6个月 疗程10 14天 6个月每日补锌20mg 儿科消化系统疾病 126 护理和对症治疗 消毒隔离 避免感染性腹泻的传播勤换尿布 预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察 腹泻次数 尿量 水的补充严密监测出入水量 控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理 儿科消化系统疾病 127 迁延性和慢性腹泻治疗 因迁延性 慢性腹