2型糖尿病药物治疗方案选择课件

2型糖尿病药物治疗方案选择 2型糖尿病药物治疗中的问题 选择糖尿病治疗方案须考虑其安全性 疗效 价格和患者依从性 药物安全性排在所有因素之前 应该首选什么样的药物 初始剂量应该多少 以什么样的速度增加 希望达到控制的血糖水平是什么 何时开始联合治疗 2 3种药物如何联合治疗效果较好 这些药物的安全性如何 何时开始胰岛素治疗 如何选择胰岛素 胰岛素和口服降糖药物如何联合应用 各干预措施降糖疗效 中国糖2型尿病防治指南 2013 2015年ADA EASD立场声明 药物选择考虑五大因素 InzucchiSEetal DiabetesCare 2015Jan 38 1 140 9 各类降糖药物的特点 MT 二甲双胍 SUs 磺脲类 TZDs 噻唑烷二酮类 DPP 4 二肽基肽酶 4 SGLT2 钠 葡萄糖协同转运体 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 GI 胃肠道反应 HF 心力衰竭 1 DiabetesCare January012017 40 Suppl 1 2 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 7 6 7 447 498 6 各类降糖药物安全性比较 针对不同糖代谢状况推荐降糖药物 Ryd nLetal EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 2013CDS指南 药物治疗路径 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 HbA1c 9 或FPG 11 1mmol L 短期胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 预混胰岛素每日2 3次注射 新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗 2015ADA指南T2DM血糖控制方案 DiabetesCareVolume38 Supplement1 January2015 二甲双胍 SGLT 2抑制剂中度低风险减少泌尿生殖感染高 SGLT 2I 或或或 SU TZD DPP 4i 胰岛素 SU TZD 胰岛素 TZD DPP 4i SGLT 2i GLP 1RA SU TZD SGLT 2i 胰岛素 TZD DPP 4i SGLT 2i GLP 1RA 胰岛素 DPP 4i SGLT 2i GLP 1RA 胰岛素 SU 二甲双胍 GLP 1RA 2017ADA指南 药物治疗路径 DiabetesCare January012017 40 Suppl 1 病例1 患者女性 56岁 身高158cm 体重68kg 体质指数 BMI 27 2kg m2因健康体检发现血糖升高 当时无口干 多饮 体重减轻 空腹血糖8 1mmol l 复查空腹血糖7 7mmol l 餐后2小时血糖12 2mmol l HBA1c6 9 肝肾功能正常 治疗 需要药物治疗吗 可先进行糖尿病教育和生活方式干预 不达标首选药物二甲双胍 如果没有二甲双胍的禁忌症 该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中 治疗 如果二甲双胍不耐受 考虑用什么药物 可选择阿卡波糖或格列奈类胰岛素促泌剂 阿卡波糖50mgtid瑞格列奈0 5 1 0mgtid或那格列奈60mgtid也可选择吡格列酮15 30mgqd 但对体重不利根据空腹和三餐后2小时血糖水平调整药物剂量记住 安全第一 药物从小剂量开始 逐渐增量调整 若患者有脂肪肝伴轻度肝功能损害 谷丙 谷草转氨酶升高但小于100U L 可以应用二甲双胍吗 可以应用二甲双胍 但需严密观察肝功能改变 一旦谷丙 谷草转氨酶升高超过正常高值3倍立即停药 若患者有脂肪肝伴严重肝功能损害 如何用药 患者血糖水平不很高 可考虑选择基础胰岛素小剂量起始 治疗选择 有条件可选择二肽基肽酶 4 DPP 4 抑制剂利格列汀 欧唐宁 5mgqd 病例2 患者男性 72岁 初诊为2型糖尿病初诊FBG9 2mmol L PBS17 1mmol L HbA1C9 1 查体 血压 125 80mmHg身高 173cm体重 75kg体重指数 25kg m2心肺检查等均无明显异常胰岛功能 空腹胰岛素2 7uIU ml 空腹C肽1 84ng ml肝肾功能正常 尿蛋白 分析 该患者为2型糖尿病患者 体型正常 空腹及餐后血糖均明显高于正常 餐后血糖升高更显著 HbA1C大于9 胰岛B细胞功能尚存 早期降糖药物联合治疗有助于达到和维持血糖控制目标 患者肝肾功能正常 无糖尿病并发症和其他合并症 考虑先单药或两药联合治疗 单药治疗 健康教育 糖尿病饮食管理 适当运动胰岛素促泌剂可选择瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 可选择格列吡嗪 美吡达 瑞易宁 格列齐特 达美康 达美康缓释片 格列喹酮 糖适平 格列美脲 亚莫利 万苏平 联合治疗 主张早期联合应用降糖药 联合用药可尽快降低高血糖 最大限度地保护B细胞功能 可以充分发挥不同药物之间的协同作用 使血糖快速并持久达标 减少因各自药物剂量过大可能导致的不良反应 一般联合应用2种药物 必要时可用3种药物 不提倡作用机制相同的两药合用 常用联合方案磺脲类 非磺脲类促泌剂 二甲双胍 针对胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗两者缺陷 磺脲类 非磺脲类促泌剂 阿卡波糖磺脲类 非磺脲类促泌剂 噻唑烷酮类二甲双胍 阿卡波糖DPP 4抑制剂 二甲双胍DPP 4抑制剂 磺脲类