乳腺前哨淋巴结活检技术乳腺外科的又一次“革命”.ppt.ppt

乳腺癌前哨淋巴结活检术 乳腺外科的又一次 革命 杭州市第一人民医院肿瘤外科丁金旺2010 8 17 背景 自1894年halsted开创乳腺癌根治术以来 腋窝淋巴结清扫术 alnd 一直是浸润性乳腺癌腋窝淋巴结处理的一个重要规范 这不仅使乳腺癌患者腋窝受到了很好的控制 同时改善生存 获益5 4 也为术后患者的辅助治疗提供了依据 但是该术式也有局限性 1 并发症 患肢水肿 肩关节运动障碍 前臂内侧麻木 疼痛2 对腋窝淋巴结阴性 70 的患者 alnd无治疗作用 上肢水肿 某文献报道313例行alnd患者的并发症 疼痛25 麻木75 淋巴水肿15 乳腺水肿15 活动范围受限20 20世纪70年代fish理论的变革 fish理论认为乳腺癌是一种全身性疾病 不同的局部治疗方法不改变结局 著名的nsabpb 4研究进一步从循证医学的角度证实了上述的观点 nsabpb 04trial25年结果fisherb etalnengljmed347 567 2002 1971 7 1974 9 1765临床腋窝淋巴结 1079例治疗方法 乳癌根治术 全乳切除术 区域淋巴结放疗 全乳切除术 腋窝淋巴结转移时作腋窝淋巴结清扫三组病人均不作全身辅助治疗 根治术全乳切除术放疗组25年rfs53 3 50 3 52 4 p 0 4625年distantfs46 3 43 3 38 3 p 0 6325年os25 3 26 3 19 2 p 0 68 nsabpb 04trial25年结果 nsabpb 04trial25年结果 临床腋窝淋巴结 586例治疗方法 全乳切除 区域淋巴结放疗乳癌根治术三组病人均不作全身辅助治疗 根治术全乳切除 放疗p25年dfs36 3 33 3 0 4025年distantfs32 3 29 3 0 5125年os14 2 14 2 0 49 nsabpb 04trial25年结果 最小有效治疗概念的提出 2003年12月第26届sabcs意大利著名肿瘤外科专家umbertoveronesi指出 乳腺癌的治疗策略已经从最大的可耐受治疗 maximaltoleratetherapy mtt 转变为最小的有效治疗 minimumeffectivetherapy met 近年来乳腺癌诊治特点的变化 钼靶检查的普及应用 早期乳癌发现率增加保乳广泛开展系统性治疗的规范化 包括腋淋巴结阴性患者患者对生活质量期望值的升高 前哨淋巴结活检术 乳腺癌外科治疗史上的又一次革命性进展 前哨淋巴结 最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的所必经的第一个或第一站淋巴结 按照cababas的逐步分段扩散假说 前哨淋巴结的存在说明原发肿瘤可以按预测的淋巴管首先转移至前哨淋巴结 再进一步转移至远端淋巴结 如果该淋巴结没有转移 理论上原发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会存在肿瘤转移或者出现转移的几率很小 估计在5 以下或更低 腋淋巴结转移规律 veronesi 单独 组1 2 单独 组0 4 pigott 组 组 2 5 组 组 1 4 乳腺前哨淋巴结 绝大部分存在于腋窝淋巴结外侧组少数病例可存在于第ii水平或第iii水平淋巴结內乳检出淋巴结的几率小于5 平均数量是2 3枚 15 的患者可有4枚或更多 乳腺前哨淋巴结活检发展历程 国外 1993年krag首先报道22例示踪剂 99mtc1994年giuliano174例示踪剂 染料近年来 sln及slnb已成为乳腺外科研究热点2010年asco报告了3个大样本iii期临床试验的结果nsabpb 32acos ogz0010acos ogz0011 乳腺前哨淋巴结活检发展历程 国内 始于2001年 目前尚处于起步阶段上海复旦大学 沈坤炜cbcsg 001王永胜牵头 乳腺前哨淋巴结活检的临床结果 20世纪90年代10年间的多个研究已证实 乳腺前哨淋巴结确实是存在的 假阴性率 漏诊率 波动在0 8 贴图vp192 sln预测腋窝淋巴结的有效性 目前国内外文献报道其准确性已达95 98 其中 前哨淋巴结阳性预测率 100 前哨淋巴结假阴性率 0 13 大样本随机研究证实了同样的结论 sln 出现非sln 假阴性 的情况 sln 的研究结果 64 3 70 腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内 转移灶2mm时 46 12 26 reynoldsetal annsurg219 859 2004 sln 出现非sln 的情况 sln 替代alnd的临床研究 目前多数试验及文献认为 与sln 后行alnd相比 sln 者不行腋清者在局部控制 远处转移及总生存方面无明显统计学差异 但明显减少水肿 麻木及运动障碍等术后并发症 前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发状况 腋窝复发首发合并远转总计sln alnd326000sln 无alnd23401 0 04 1 0 04 2 0 08 mskcc4008前哨淋巴结活检研究结果 naikam etal annsurg240 462 2004 medianf31months time frommarch1998todecember1999n 516patientspatients primarybreastcancerinwhomthetumorwaslessthanorequalto2cmindiameterfollow up 46months groups theaxillary dissectiongroup n 257 sentinel nodebiopsyandtotalaxillarydissectionthesentinel nodegroup n 259 sentinel nodebiopsyfollowedbyaxillarydissectiononlyifthesentinelnodecontainedmetastases 意大利米兰slnb185试验 单中心随机大样本研究 veronesiu etal nengljmed 2003 349 6 546 553 表格四 图1 2 nsabpb 32研究多中心大样本随机前瞻性iii期研究 n 3 989patientspatients womenwithoperable clinicallyn0 invasivebreastcancer snnegativepatientsfollow up 95 3months arms arm1 n 1975 slnfollowedbyimmediatecompletionalnd arm2 n 2011 slnalone ifsln fullalndifnoslnidentifiedorifsln jclinoncol28 18s 2010 suppl abstrlba505 美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组 clinicallynegativeaxillarynodes stratification age clinicaltumorsize typeofsurgery randomization snr adn 1975sentinelnoderesectionfollowedbyaxillarydissection snrn 2011sentinelnoderesection pathologicallynegativesentinelnode pathologicallypositivesentinelnode axillarydissection noaxillarydissection 0 13 0 57 follow up 95 3months 中国前哨淋巴结活检多中心协作研究cbcsg 001最新资料报告前瞻性 多中心 非随机对照研究 2002年1月启动 至2007年6月完成入组病例数 1970例治疗方案 临床腋淋巴结阴性患者行slnb 同意slnb替代腋清扫术患者sln阴性免行腋清扫术 不行淋巴引流区放疗 sln阳性行腋清扫术或腋窝放疗 化疗 内分泌治疗按常规方案 nccn全身辅助治疗指南 进行 王永胜等 中华乳腺病杂志 电子版 2009年6月第3卷第3期 cbcsg 001结论 中位随访26个月 12 77个月 的结果显示 前哨淋巴结阴性仅行前哨淋巴结清扫的病例组总生存率和无病生存率分别为99 6 和97 6 5年预期总生存率和无病生存率分别为97 5 和90 2 接受slnb的患者术后并发症明显少于行alnd术的患者 p 0 001 slnb与腋窝淋巴结清扫术的并发症比较 总体而言 slnb较alnd有较低的上肢水肿 感觉异常 活动障碍及疼痛发生率 并缩短手术和住院时间 减少住院费用 n 140例meanf25months 几个大样本研究显示的并发症数据 slnb 乳腺癌临床研究结论 临床淋巴结阴性的早期乳腺癌患者 如slnb 单纯slnb具有和传统的alnd一样的局部控制和远期效果 同时由于腋清引起的并发症可大为减少 故对slnb阴性者应避免不必要的alnd 2010 8王永胜乳腺癌前哨淋巴结活检适应症与手术技巧 进一步的问题 slnb阳性者是不是也可不行alnd 前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发 回顾性研究 mskcc4008试验 naikam etal annsurg240 462 2004 mskcc4008试验 腋窝复发首发合并远转总计sln alnd11321 0 09 1 0 09 2 0 18 sln 无alnd2101 0 5 1 0 5 2 1 0 mskcc4008前哨淋巴结活检研究结果 acsogz0011试验大样本随机iii期研究 n 891patientspatients clinicallynode negativepatientswhounderwentsnbiopsyandhad1or2snwithmetastasesdetectedbyh efollow up 6 2yearsallpatientsweretreatedwithlumpectomyandopposingtangentialfieldirradiation adjuvantsystemictherapywasatthediscretionoftheirphysiciansgroups armin 445snbplusalndarmiin 446snbalone jclinoncol28 18s 2010 suppl abstrcra506 enteredintoz0010trial positiveslnbyh e randomize armi445 armii446 axillarydissection noaxillarydissectionnoaxillarytreatment breastirradiationsystemicadjuvanttherapy acsogz0011 acsogz0011试验随访结果 follow up 6 2years acsogz0011试验结论 对snb 1or2snb onh e 而言 单纯行slnb与腋清在局部控制 远处转移及生存方面无明显统计学差异 提示部分低危的snb 患者 或可避免行腋清 sln 微转移及孤立肿瘤细胞 微转移 淋巴结转移灶 0 2mm 2 0mm孤立肿瘤细胞 淋巴结转移灶最大径 0 2mm检测方法 连续切片 ihc rt pcr mirrorstudy 回顾性队列研究 from1998to2005n 2592patientspatients patientswithpn1mi sn orpn0 i sn asfinaln stage835patientswithpn0 i 799patientswithpn0 i and958patientswithn1 mi follow up 4 7years jclinoncol27 18s 2009 suppl abstrcra506 conclusions omissionofcalndoraxrtinpatientswithpn1mi sn resultedinasignificantlyhigher5 yeararrate evenaftercorrectionforast andotherpatientandtumorcharacteristics thisindicatesthatpatientswithpn1mi sn shouldundergocalndoraxrttopreventar acosogz0010大样本多中心前瞻性研究 n 5 539patientspatients womenwithclinicalt1 t2n0m0breastcancerandhistologicallynegativesnbmfrombilateraliliaccrestmethods immunohistochemistry ihc aim todeterminetheclinicalsignificanceofsnandbmmets jclinoncol28 18s 2010 suppl abstrcra504 breastcancercriticalt1ort2 n0 m0 breast conservingsurgeryslnbiopsybilateraliliao crestbone marrowaspiration optional slnpositive ifeligible randomizetoz0011trialoraxillarydissection slnnegtive noaxillarydissectionnoaxillarytreatment breastirradiationsystemicadjuvanttherapy acscogz0010 conclusions thedetectionofbmmetsbyihcinptswithclinicalt1 2n0m0breastcanceridentifiesthoseptsatsignificantlyincreasedriskfordeath snihc detectedmetsappeartohavenosignificantimpactonos theroutineexaminationofsnbyihcisnotsupportedinthispatientpopulationbythisstudy sln微转移或孤立