关节镜的临床应用.ppt

关节镜的临床应用 一 概述 微创外科关节镜关节镜技术 微创外科 微创外科又称为 钥匙孔手术 是当今世界外科技术发展的潮流和方向之一 目的是以最小的创伤换取最大的疗效 关节镜 关节镜是一种高新微创技术 原理与大家熟知的胃镜与肠镜一样 它的外形只有铅笔或者筷子粗细 常用的直径只有5毫米 在皮肤上做一个不到1厘米的小切口 就可以把关节镜放入关节内 然后连接微型摄象机 通过光纤照明系统和计算机成像系统 可以把关节内情况清晰地显示在荧光屏上 关节镜技术 关节镜技术就是微创手术在骨科领域内的应用 主要应用于关节内疾病观察检查 诊断和治疗 是一种先进的现代骨科手术技术 被誉为21世纪骨科领域内的三大进展之一 通过关节镜可以全面仔细地观察关节内的情况 直接准确地发现病变的部位 在发现了病变之后可以立即在关节镜监视下进行手术 可以通过附加1 2个小切口 放入特制的微型器械 有的放矢的进行手术治疗 二 关节镜的设备 摄像系统 镜头与导线 光源系统 动力系统 电动刨削刀与磨头 手术操作器械 三 关节镜的作用 1 诊断作用 借助它可以直接观察滑膜 软骨 半月板与韧带等关节内结构 为关节病提供直观的信息 等于 把医生的眼睛放入关节内 眼见为实 有其它方法 例如X光片 CT及MRI 不可替代的作用 与胃镜与肠镜一样 2 治疗作用 同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和损伤修复手术 属于微创手术 一 关节镜的诊断价值 直视不同入路 不同角度关节镜关节的每个角落放大放大3 5倍发现微小病变组织活检 二 关节镜手术的优点 1 皮肤切口小 创伤小 出血少 痛苦小 关节镜手术仅需要1 2个或多个不到1厘米的小切口就能完成手术观察与治疗 无需大范围切开 所以手术创伤小 出血少 术后痛苦小 皮肤疤痕小 美观 2 手术精细 安全 风险小 由于手术入路是非神经 血管经过的地方 而且是在关节镜监视下进行针对性的手术 从而避免了对周围正常组织不必要的损伤 所以与切开手术相比很少引起大的并发症及意外损伤 3 观察清楚 全面 直观 准确 关节镜可以看到关节内几乎所有的部位 而且具有放大效应 同时可以在近乎生理状态下 动态观察关节内的病变情况 因此观察关节内的病变情况比关节切开后肉眼观察更清楚 全面 直观 诊断更准确 4 疗效好 关节镜在关节内往往是 有的放矢 对病变组织进行有针对性的操作 切除 修复和移植 加上术后关节活动早 恢复快 因此大部分疗效比关节切开手术好 5 术后早活动 康复快 并发症少 术后下地活动早 一般术后第二天就可下地活动 有些现在情况下麻醉过后即可下地活动 大大增强了患者康复的信心 并减少术后并发症 关节粘连 肌肉萎缩 静脉炎 血栓 伤口感染等 关节功能恢复快 从使患者能早日恢复工作 6 住院时间短 费用低 由于手术创伤小 恢复快 所以住院时间短 约1周 减少医疗费用 四 关节镜术应用部位 关节腔内病变 髋 膝 踝 肩 肘 腕六大关节关节腔外病变 肩峰撞击综合征 肩袖损伤 肩锁关节脱位 网球肘 臀中肌挛缩 腘窝囊肿等 五 膝关节镜手术的适应症 一 膝关节诊断性检查术 包括对临床诊断不明确 虽然做了抽血化验 X光片 CT及MRI等检查 的膝关节肿痛 损伤及关节内病变的检查或活检 以获取直观的病情资料 以明确诊断 二 骨关节炎的关节冲洗和关节清理 膝关节骨性关节炎 OA 是中老年患者的常见病 多发病 随着老龄化社会的到来 本病更加突出 年龄 中老年或关节创伤史膝关节疼痛 上下楼 下蹲 起立关节肿胀 关节滑膜增生及炎症 关节积液膝关节不稳 打软腿 跛行 绞锁症状 半月板损伤 游离体 软骨片 临床表现 膝内 外翻及屈曲畸形增生的骨赘关节肿胀 发热关节间隙压痛 体征 髌骨半脱位髌骨研磨试验髌骨活动受限浮髌试验阳性过伸试验阳性 半月板前角损伤 软骨下骨硬化 髁间棘变尖 游离体 膝关节骨赘形成 关节间隙狭窄 负重位 卧位 髌骨半脱位 骨赘形成 关节镜下病理改变 滑膜组织增生肥厚软骨剥脱软骨下骨裸露游离体半月板磨损 撕裂增生的骨赘 髌上囊 髁间窝和髌股关节滑膜组织增生肥厚 呈白色细长的纤维状绒毛 滑膜血管翼迂曲充血 水肿呈纺锤状 葡萄状 增生的滑膜组织发生炎症 产生过多的滑液 形成关节积液 滑膜组织 滑膜组织增生肥厚 充血水肿 关节镜下滑膜病理改变 髁间纤维束带 滑膜炎 滑膜炎 关节软骨退变髌骨内外侧面 股骨髁和胫骨平台应力负重区软骨退变 早期呈黄色 晚期呈皱纹状 皱折 膨胀隆起 龟裂或斑片状剥脱 软骨下骨裸露 凹凸不平呈弹坑状 鹅卵石路面样 关节软骨磨损 应力区软骨剥脱软骨下骨裸露 软骨剥脱 游离体 半月板退变由于软骨剥脱 凹凸不平 半月板继发性退变 变薄 无光泽 绒毛增生 游离缘毛糙或犬齿样 有的前角卷纤维束状损伤 关节软骨退变的相应部位半月板磨损 关节镜下半月板病理改变 半月板前角磨损 骨赘 适应症早 中期骨关节炎滑膜增生 肿胀明显 反复关节积液 保守治疗无效有弹响 交锁 半月板撕裂或游离体股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带 关节不能伸直髌骨半脱位 关节清理术 由于OA关节软骨磨损 破坏 骨赘形成和滑膜增生 关节液中含有微结晶 软骨降解微粒大分子成分 炎性因子和P物质 关节镜清理术的意义 清除致痛因子和剥脱的软骨碎霄磨削影响关节活动的骨性阻挡切除破裂半月板 解除绞锁因素修整磨损 剥脱 裸露软骨阻断炎症恶性循环和功能紊乱减轻症状 改善功能 提高生活质量 关节清理术目的 刨削清理突入髌股关节 股胫关节和髁间窝内增生肥厚的滑膜组织 刨削磨损毛糙的半月板表面 部分切除或修整破损的半月板解除绞锁因素 选择性有限化关节清理术 对骨性关节炎尽可能不要进行过多的关节内骚扰 应进行选择性 有限化的膝关节清理术 有利于功能恢复 过度的清理不利于功能恢复骨关节炎是一种老年性 退行性改变 任何一种方法也无法阻止人体的老化 关节清理术只能减轻症状 延缓关节退变进程 不可能彻底解决关节退变 创伤较大的清理术不利于关节功能恢复 退行性关节炎的关节镜治疗 关节冲洗 用大量的生理盐水冲洗 冲走关节腔内组织胺 5 羟色胺及前列腺素等炎性介质 致痛因子 和一些酶 减低滑膜炎症滑膜炎 滑膜切除脂肪垫卡压 切除内侧皱襞综合征 皱襞切除半月板损伤 部分切除或修补软骨缺损 修整 钻孔 微骨折 骨软骨移植游离体形成 摘除骨质增生 骨突磨除髁间窝交叉韧带撞击 髁间窝扩大 ACL紧缩髌股关节轻度脱位 外侧支持带松解 关节内电动刨刀刨削滑膜 半月板软骨刨削 游离体摘除 软骨面修整 微骨折 钻孔 骨软骨移植 切除影响关节运动的骨赘股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带 关节不能伸直 髁间窝狭窄 撞击 类风湿性关节炎 RA 是一种病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为0 32 0 36 正常滑膜 滑膜增生血管翳形成 软骨 骨破坏 基本病理改变 滑膜炎 临床特征 以对称性 慢性 进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症 增生形成绒毛状突起 侵犯关节软骨 软骨下骨 韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失 RA的关节表现 僵痛肿畸障 关节长时间静止后出现的僵硬现象 如胶粘样感觉 95 RA有晨僵持续6周 每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一 意义 机制 水肿液积聚在关节内 概念 1 晨僵 多发性 特征 对称性 活动后加重 减轻 自发痛与活动痛 周围性 2 关节痛与压痛 原因 意义 关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚 确定关节炎的主要体征 特征 多发性周围性对称性 3 关节肿 纤维 骨性强直肌腱韧带损伤 钮扣花 尺侧偏斜 原因 天鹅颈 4 关节畸形 级能胜任日常生活中各项活动 级生活自理和工作 非职业活动受限 级生活自理 但职业和非职业活动受限 级生活不能自理 且丧失工作能力 5 关节功能障碍 类风湿结节 诊断要点 实验检查 活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血 白细胞数大多正常 有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多血沉及C反应蛋白升高类风湿因子阳性 诊断要点 X线检查 疾病初应摄包括腕关节的双手相 双足相 胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀 关节附近轻度骨质疏松 继之出现关节间隙狭窄 关节破坏 关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为 期 类风湿性关节炎的诊断标准 治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs 以减少或延缓骨破坏 防止关节破坏 保护关节功能 最大限度的提高患者的生活质量 是最高目标 治疗方案 药物治疗 NSAIDs 非甾体类抗炎药 糖皮质激素 肾上腺皮质激素 DMARD 慢作用抗风湿药 一般首选甲氨蝶呤 类风湿性关节炎的关节镜治疗 适合于早 中期患者手术方法关节镜下滑膜切除术治疗效果影响疗效的因素手术时机的选择 滑膜切除术的作用机理 类风湿性关节炎 病变首先侵犯关节滑膜炎症血管翳形成关节软骨和止持结构的破坏清除大量的病变滑膜和炎症介质止痛 消肿 改善关节功能预防或阻止关节软骨的进行性破坏 影响滑膜切除术疗效的因素 1 病期早期疗效明显优于中晚期Horiuchi Larsen1 2级远期疗效好Larsen3 4级疗效差Jerosch 病程在4个月 2年之间者疗效明显优于2年者2 病型非破坏型的疗效优于破坏型 短期内破坏的关节数超过20个 3 滑膜切除的彻底性4 风湿活动的控制情况5 术后康复 手术时机的选择及手术前后的处理 手术时机早期规范的内科治疗3 6个月无效关节软骨无明显破坏Larsen分级在1 2级术前准备药物使用消炎镇痛药糖皮质激素术后处理抗风湿治疗不变肢体功能锻炼 滑膜增生 充血 关节内电动刨刀刨削滑膜 痛风 持续 显著的高尿酸血症 在多种因素影响下 过饱和状态的单水尿酸钠 MSU 微小结晶析出 沉积于关节内 关节周围 皮下 肾脏等部位 引发急 慢性炎症和组织损伤 出现临床症状和体征 嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风 痛风的发病机制 痛风 异质性的 heterogenous 疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石 高尿酸血症 高尿酸血症 Hyperuricimia HUA 是指370C时血清中尿酸含量男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期 痛风病程分期 痛风最常见的 最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜 软骨 骨 周围软组织 痛风性关节炎 痛风性关节炎发病机制 尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 饮酒出血高嘌呤饮食急性痛 感染 创伤药物手术 术后3 5天 放疗 93 痛风急性发作诱因 跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘 94 痛风性关节炎受累关节 急 快 重 单一 戏剧性 非对称第一跖趾关节多见 数日可自行缓解反复发作 间期正常 痛风性关节炎临床特点 反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 痛风性关节炎临床特点 痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现 夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭死亡 尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 痛风性肾病 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 痛风发作间歇期与痛风石 痛风临床表现 辅助检查 血尿酸 血尿酸增高男 420 mol L 女 357 mol L急性发作时也可正常降至正常可减少关节炎发作 辅助检查 量 增多 外观 白色细胞数 增多结晶 偏振光显微镜下 被白细胞吞噬或游离 针状 负性双折光 辅助检查 关节液检测 X线 B超 早期正常静脉肾盂造影软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积 辅助检查 影像学 痛风 X线检查 1 急性关节炎一次以上的发作2 1天内炎症达高峰3 单关节炎发作4 发红复盖关节5 1MTP疼痛或肿胀6 单侧1MTP关节发作7 单侧跗关节发作8 痛风石 证实或可疑 9 高尿酸血症10 X线关节内偏心性肿胀11 线皮质下囊肿无侵蚀12 发作时关节液中MSUM微结晶13 发作时关节液微生物培养阴性须满足至少6条或以上标准 临床诊断标准 综合性治疗 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物 高尿酸血症的治疗建议 饮食控制 饮食控制 低嘌呤饮食 特别要避免动物内脏 海鲜 多吃新蔬菜 水果 豆类适量 避免酒精饮料 特别要避免饮用啤酒 多饮水 每日饮水量1 5升以上 保证每日尿量达2000 2500ml 增加尿酸排泄 可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥来降尿酸 少喝热性的饮料等 坚持运动 控制体重 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂 环胞菌素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 烟酸等 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者 避免应用噻嗪类利尿剂 同时碱化尿液 多饮水 保持每日尿量在2000ml以上 对于高血压合并HUA患者 首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物 增加尿酸排泄的药物 包括苯溴马隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮等 代表药物为苯溴马隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆 立加利仙 可用于Ccr 20ml min的肾功能不全患者 为防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解 尿液pH6 5时 大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6 5 6 9范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠 碱化尿液 抑制尿酸合成 代表药物为别嘌呤醇 用法 成人初始剂量一次50mg 一日1 2次 每周可递增50 100mg 至一日200 300mg 分2 3次服 一日最大量不得大于600mg Ccr 60ml min 别嘌呤醇推荐剂量为50mg 100mg 日Ccr 15ml min禁用注意事项 别嘌呤醇常见的不良反应为过敏 重度过敏者 迟发性血管炎 剥脱性皮炎 常致死 禁用 肾功能不全增加重度过敏的发生危险 应用时应注意监测 服用期间定期查肝肾功能 血常规 肝肾功能和血细胞进行性下降停用 严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用 治疗目标 血尿酸 357umol l 6mg dl 1 迅速有效地控制痛风急性发作2 预防急性关节炎复发 预防痛风石的沉积 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 3 纠正高尿酸血症 阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解 逆转和治愈痛风 急性期治疗 理想血尿酸值为300umol L以下 低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤 受凉 劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗 一般治疗 急性痛风性关节炎的治疗 1 控制急生炎症没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择 非甾体抗炎药 NSAIDs 禁用阿司匹林 秋水仙碱 colchicine 糖皮质激素 glucocorticoids 及早 足量使用 症状缓解后减停 重新审视秋水仙碱 1天后疗效下降疗效 毒性比值狭窄 80 有腹泻 肝肾毒性较常见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选 急性发作时 本期不行降尿酸治疗降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用 尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降 尿酸盐结晶表面溶解 释放 而加重炎症反应 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 急性痛风性关节炎的治疗 2 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时 进行降尿酸药物治疗最小有效剂量 1个月 6个月 高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎 影像学证实 尿酸性肾石病 肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶 降尿酸药物应用指征 满足以上1个条件即可 急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平 维持长期稳定 血尿酸 6 0mg dl使痛风石吸收 血尿酸 5 0mg dl 安全合理使用降尿酸药物 123 降尿酸药物 关节镜下清理术治疗痛风性关节炎 镜下病理特点滑膜增生大量尿酸盐沉积软骨破坏 软骨下骨囊肿形成治疗方法关节清理 冲洗刮除结晶体 囊肿刮除植骨疗效止痛效果良好内科治疗无效者应考虑手术 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 PVNS 是一种较少见的关节内滑膜增生性病变 其病理改变以关节滑膜过度增生形成绒毛结节及含铁血黄素沉着为特征 病因不明 好发于青壮年 30 40岁为发病高峰期 男女间发病率无明显差异 可发生于任何滑膜关节 通常为单关节发病 双侧或多关节受累者极少见 膝关节最易受累 约占80 易复发 介于良性与恶性之间 关节镜滑膜清术后需配合放疗 临床表现 关节肿胀 进行性疼痛 功能受限 僵硬 关节肿胀 揉面感 可扪及大小不等结节状肿块 浮髌试验阳性 穿刺活检抽出液体常为血性或咖啡色 MRI表现 不规则增厚滑膜和多发绒毛结节 增厚滑膜和绒毛结节在T1WI部分表现为低信号 部分呈等信号 T2WI均为低信号均可见程度不等的关节腔积液积液在T2WI上呈明显高信号 以髌上囊尤为明显部分病例在髌上囊高T2积液信号中见低信号绒毛结节影部分病例可见髌下脂肪垫受累部分病例可见前后交叉韧带表面有不规则增厚的低信号滑膜覆盖 软骨或骨受侵 表现为不规则凹陷状缺损 缺损区信号与增厚滑膜一致 周围有低信号硬化边 相邻骨髓腔内可见程度不等的水肿信号 部分病例可见增强扫描显示增厚的滑膜 绒毛结节及骨内病变均呈不均匀明显强化局限型PVNS表现为单发结节状软组织肿块 伴关节积液 肿块位于髌下囊 在T1WI和T2WI上均呈低信号 边界清楚 无邻近骨的破坏 手术所见 弥漫型PVNS均可见滑膜广泛增厚 呈结节状或绒毛状突起 绒毛结节大小不等 呈红褐色或黄棕色 部分侵入关节软骨或骨端关节面下 关节腔积液呈淡黄色或咖啡色 局限型PVNS术中见关节滑膜充血水肿 髌下囊内见黄褐色肿块 镜下主要表现为滑膜增生呈绒毛状或结节状 内见大量含铁血黄素沉着 病理 其病理分型为弥漫型和局限型 局限型PVNS大体病理表现为边界清晰的局限性结节 单个多见 带蒂或无蒂 颜呈黄色或棕黄色 弥漫型PVNS表现为滑膜表面呈绒毛状 颜色呈黄色 红棕色等 病变范围广泛 可累及关节囊和周围软组织内的血管和神经 镜下所见两者相似 表现为滑膜细胞增生 滑膜下有多核巨细胞 巨噬细胞和成纤维细胞 各种细胞内外均有含铁血黄沉着 结节病灶由多个纤维化的绒毛聚集而成 MRI分型与病理分型一致 滑膜软骨瘤病 它是一种原因不明的疾病 起源于滑膜 滑囊及腱鞘 有认为是一种滑膜的良性肿瘤 亦有认为是由外伤 炎症 滑膜化生或迷走的胚胎组织所致 滑膜软骨瘤病 滑膜软骨瘤病的特征滑膜多发的软骨性 骨软骨性结节或游离体 滑膜软骨瘤病 临床 滑膜软骨瘤病是关节的骨膜或滑膜囊 腱鞘内所发生的软骨性 纤维软骨性或骨软骨性小体 临床上以关节疼痛 肿胀 关节交锁或出现捻发音为主要表现 此病好发于关节 周身大关节易受累 尤以膝 髋 肘 肩关节多见 掌指和指间关节滑囊及腱鞘偶有发生 本病多见于青年人 男多于女 多为单侧发病 滑膜软骨瘤病 临床 受累大关节的滑膜增生 形成多数带蒂的突起 游离端的细胞化生为软骨小体 脱落后形成关节腔内游离体 后期软骨结节可发生钙化或骨化 滑膜软骨瘤病 临床 关节腔内的游离体可因关节活动而改变其在关节腔内的位置 犹如老鼠一样在关节内窜动 故关节内游离体又被称为关节鼠 滑膜软骨瘤病 X线影像 X线 I期 软骨结节未钙化或骨化 仅发现软组织肿胀II III期 游离体钙化 典型表现 关节腔 滑囊内及腱鞘处见钙化或骨化小结节样影游离体密度 均质性增高 周边环状钙化而中心透亮 呈 石榴籽 样游离体数目大小不定 可从数粒到数百粒不等 四不一 大小 密度 形态 数目不一 滑膜软骨瘤病 X线影像 CT 可以更清晰地显示病灶的分布 对指导手术有价值 MRI 也可以清晰显示病灶的分布 还可以显示未钙化的结节 多个结节聚集可类似软组织肿块 膝关节滑膜软骨瘤病 滑膜软骨瘤病 病理 病理学检查滑膜局限或广泛受累 瘤体大小不一 数目不等 呈灰白色半透明小体 直径从1mm 3mm不等 单发的巨大结节称为巨大孤立性滑膜软骨瘤 也可见到 镜下软骨细胞常增生活跃 核肥硕或呈双核 极易误诊为软骨肉瘤 原发的滑膜软骨瘤病关节表面正常 继发者关节表面常有退行性变 滑膜软骨瘤病的关节镜治疗 滑膜切除 游离体清除效果良好游离体残留术前检查 弄清游离体数目 术中所见 手术可见关节囊内带蒂小骨块 多呈砂粒状 数个至数十个大小不等 灰白色 质硬 滑膜表面可见许多大小不等的黄色结节 坚硬透明 关节腔内可见中等量微黄色积液 滑膜软骨瘤病 滑膜皱襞综合征 滑膜皱襞 胎儿早期膝关节腔由薄膜分割为髌上囊 内侧及外侧股胫关节腔 胎儿晚期 间隔渐消失 膝关节成为一个相连的单腔 这些在胎儿早期存在的隔膜如果在出生后直至成人时仍不消失 便成为滑膜皱襞 一滑膜皱襞的类型 1 髌上滑膜皱襞 94 将髌上囊与其下的关节腔分开 但很少完全隔绝 2 髌内滑膜皱襞 25 50 多沿膝关节内侧壁斜行走向 其上端起于滑膜皱襞处 下端连于髌下脂肪垫表面的滑膜上 3 髌下滑膜皱襞又称滑膜韧带 起于股骨髁间窝 下行逐渐变宽止于髌下脂肪垫 有时与前方的前交叉韧带连成一体 很少将内外侧完全隔开 二滑膜皱襞综合征的形成 滑膜皱襞主要由弹性及疏松结缔组织构成 当膝关节运动时可随之拉长 变形 以适应不同体位时所存在空间的形状 而且髌上或髌内滑膜皱襞在滑过股骨髁时不致产生磨损 二滑膜皱襞综合征的形成 只有当滑膜存在慢性炎症时才产生症状 病理生理过程可归结如下 外伤 大量运动 炎症 皱襞纤维化 呈弓弦状 滑膜炎所致疼痛 关节紊乱 软骨软化 股骨内髁软化 髌内皱襞 髌骨软化 髌上皱襞 三临床表现 滑膜皱襞综合征和其他膝关节内紊乱有许多相似之处 病史 多有外伤史 如顿性损伤或关节扭伤等 伤后疼痛 关节积液 症状 疼痛 关节不稳 关节弹响 及类似关节交锁的症状 三临床表现 体征 1 股四头肌萎缩 关节积液等2 压痛 髌上极内侧或外侧 股骨内髁3 滑膜皱襞有时可在髌骨内缘摸到 呈条索状 随膝关节屈伸在股骨内上髁上滑动 4 膝关节屈伸时髌下摩擦感 5 当症状不明显时 可推动髌骨向内诱发出疼痛和摩擦感 四 治疗 早期发现滑膜皱襞综合征 可先行保守治疗 尤其是年轻而运动多的患者 当停止运动并按照滑膜炎进行治疗后往往可以痊愈 但因其滑膜皱襞仍存在 一旦再做大运动量活动后 仍可能再引起症状 四 治疗 对已增厚失去弹性的皱襞 症状以持续较长时间者 则理应行全滑膜皱襞切除术 由于此病的诊断往往需依靠关节镜检 因此当已在镜下发现滑膜皱襞是造成关节症状的原因时 即使是在早期 也应将皱襞全切除以免后患 滑膜皱襞切除 化脓性关节炎关节内化脓性感染 儿童多见 髋 膝关节好发病因金葡菌占85 白色葡萄球菌 淋病双球菌 肺炎球菌 肠道杆菌感染途径 血源性播散 关节附近的化脓病灶直接蔓延 开放性关节损伤 医源性 病理1 浆液性渗出期关节软骨未破坏 可逆2 浆液纤维素性渗出期关节软骨不同程度破坏 不可逆3 脓性渗出期软骨 软骨下骨 滑膜均破坏 纤维或骨性强直 临床表现症状可轻可重 一般均有外伤史 中毒症状 起病急骤 寒战高热 可39 儿童有谵妄昏迷 惊厥局部症状 疼痛与功能障碍 浅表关节红肿热痛明显 半屈状态 深部关节不明显 髋屈曲 外展 外旋 关节积液 浮髌症 窦道形成 辅助检查化验 WBC计数与分类 ESR 关节液检查 血培养X线 关节周围肿胀影 间隙增宽 骨质疏松 关节间隙狭窄 软骨下骨毛糙与虫蛀状破坏 骨质增生 硬化 关节骨性强直 邻近骨质骨髓炎 七 治疗原则 1 早期大量应用有效抗生素治疗 可以药敏试验选择为主 2 全身支持疗法 补充营养 输液 输血等 3 局部制动和固定 4 关节内注入抗生素疗法 5 关节切开引流手术 6 晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗 关节引流 关节引流 可减少关节腔的压力和破坏 减轻毒血症反应 1 关节穿刺引流 用生理盐水冲洗 每天1次 2 关节切开引流术 若关节穿刺不能控制症状 或关节位置难作穿刺术 应及时基本建设开引流 3 关节镜灌洗术 创伤较手术切开引流小 可最大限度反复灌洗关节腔 关节镜治疗化脓性关节炎 关节清理脓液 脓苔 坏死组织 脱落软骨术后置管持续冲洗抗生素盐水3 7天至体温正常全身应用抗生素功能锻炼根据关节受损情况疗效优良率60 有效80 影响疗效的因素感染前关节功能 病人年龄 病程 病期 半月板损伤 半月板的生理解剖 内侧半月板较大 呈 C 字形 前角附着于前交叉韧带前髁间隆起前方 后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方 较固定 内侧半月板比较固定 且膝关节的旋转以内髁为中心 故内侧半月板损伤的机会多 半月板的生理解剖 外侧半月板呈 O 字形 前后两角距离较近 前角附着于前交叉韧带前髁间隆起后方 后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方 前后可有近1cm左右的活动度 半月板的重要生理功能 保护作用 吸收振荡 保护股骨髁 胫骨髁的关节面 视为缓冲装置 充填作用 充填股骨髁与胫骨髁周围的死腔 作为楔状体正好弥补股骨与胫骨的不相称 增强股骨髁在胫骨平台上的稳定性 润滑作用 在关节活动时具有交流滑液 使之均匀分布 以润滑和营养关节软骨 并减少摩擦 半月板的其他生理功能 制动作用弹簧作用调节压力作用滚珠作用限制活动适合作用 半月板损伤机理 主要由间接暴力致伤 最常见的是半月板矛盾运动的结果 在膝关节屈伸运动时 半月板固定于胫骨上 并随其一同在股骨上运动 伸直时向前移动 屈曲时向后移动 在膝关节旋转运动时 半月板固定于股骨上 并随其一同在胫骨上运动 一侧向前移动 一侧向后移动 膝关节同时作屈曲旋转运动时 当有暴力发生时 经常重复同一动作时 半月板损伤类型 按损伤部位 前角 后角 外周缘 中央部位破裂 按损伤形状 O Connor分类法 1 纵形撕裂 桶柄样撕裂 2 水平撕裂3 斜形撕裂4 放射状撕裂5 其他 复合撕裂 半月板退行性撕裂等 临床表现与诊断 半月板损伤的临床表现可概括为四个字 痛 响 卡 萎 临床表现与诊断 一 症状大多有急性扭伤史 疼痛 肿胀 功能受限 易反复发作 膝关节弹响 关节交锁 患肢无力 打软腿 临床表现与诊断 二 体征骨四头肌萎缩膝关节间隙压痛 胫骨髁的上缘肿胀 浮髌试验 过屈 过伸试验 麦氏试验 膝关节旋转试验 患者仰卧 充分屈髋屈膝 检查者一手握住足部 一手置于膝部 先使小腿内旋内收 然后外展伸直 再使小腿外旋外展 然后内收伸直 如有疼痛或弹响者为阳性 患者大多数为阳性 挤压研磨试验 患者俯卧位 患膝屈曲90 检查者在足踝部用力下压并作旋转研磨 在某一体位有痛感时为阳性 部分病例可阳性 临床表现与诊断 四 辅助检查常规X线摄片 排除骨关节本身病变 关节内其他损伤和游离体 磁共振成像 MRI 有重要参考价值 膝关节镜 诊断正确率97 以上 可同时进行半月板手术 关节造影 气碘双重对比造影 半月板损伤MRI的分级 级损伤半月板内有灶性点状高信号 但不与半月板的关节面相接触 这是由于半月板内蛋白多糖沉积过多 出现粘液样变性所致 级损伤半月板内的线状高信号延伸至半月板关节缘 但未达到半月板关节面 级损伤半月板内的线状高信号延伸至半月板关节面 正常半月板MRI表现 级 表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影 级 表现为线性的半月板内信号增高 可延伸至半月板的关节囊缘 但未达到半月板的关节面缘 半月板内撕裂 半月板 级损伤 III级 半月板内的高信号达到半月板的关节面 半月板的撕裂 级损伤 治疗 损伤急性期 抽去积液积血 局部冷敷 加压包扎 石膏托固定 制动2 3周 若有关节绞锁 可用手法解锁后石膏托外固定 若诊断不明确 不必急于明确诊断 以免加重损伤 可按上法处理后石膏托固定 待肿胀 疼痛消退后再检查 在固定期间和去除固定后 都要积极锻炼股四头肌 以防肌肉萎缩 治疗 损伤慢性期 诊断明确 且有症状并影响运动者 应手术治疗 手术方法 膝关节镜术 切开手术方法已经过时 不推荐应用 膝关节镜术 膝关节镜手术的优点 切口小 创伤轻 出血少 诊断更趋完善 操作更精确和合理 并发症少 恢复快 功能好 缝合 修整 关节镜手术 半月板手术治疗原则 尽可能只去除半月板的不稳定的部分 保留一个连续 稳定 结构平衡的半月板外侧缘 有助于关节稳定 保护关节软骨面 绝大多数的半月板损伤需要做部分切除术 少数位于滑膜边缘型的新鲜损伤可行缝合术红区损伤应尽可能缝合 白区损伤可行半月板部分切除 半月板成形 无法缝合或部分切除的情况下 才行半月板全切除术 一般术式选择的顺序是 缝合 部分切除 次全切除 全切除 1 不要切除不必要的半月板组织 2 不要留下任何不稳定的半月板组织 3 不要切除外环 4 在做内缘成形时避免过度不平滑 半月板切除的类型 半月板部分切除术半月板次全切除术半月板全切除术 半月板部分切除 损伤 修整 一年后 半月板完全切除 半月板缝合的适应证 不稳定半月板损伤纵向撕裂在关节囊内3mm处 红区 年轻患者距关节囊4 6mm 白区 半月板血管解剖 半月板缝合的相对适应证 严重半月板退变内1 3 白区 超过关节囊 6mm斜形或放射状撕裂复合型撕裂 半月板前角缝合 修复桶柄样撕裂 垂直缝合 双面垂直缝合 水平缝合 盘状半月板 因半月板的宽度和高度异常增大呈盘状而得名是膝关节半月板的一种异常表现盘状半月板较正常半月板容易发生损伤 盘状半月板形态分为楔形和厚板形 前者半月板的游离缘渐变薄 后者半月板的游离缘和囊缘的厚度相近 1 疼痛 伸直受限是其主要 典型临床表现 2 关节弹拨 弹响 持续的关节绞锁 股四头肌萎缩等 临床表现 MRI 具有软组织对比好 检查无创及任意方位成像等优点 能清楚地显示半月板的形态 大小及其内部信号的变化 成为诊断盘状半月板及其撕裂的首选影像学方法 关节镜 作为盘状半月板诊断的金标准 检查 MRI诊断盘状半月板的主要依据 1 矢状面上层厚4 5mm连续扫描 有3层或3层以上层面显示半月板前后角相连 2 冠状面上 半月板体部的中间层面即半月板体部最窄的宽度大于15mm或板 台比值大于20 即冠状位半月板最小横径与胫骨平台最大横径的比值 3 矢状面上前后角不对称性显著增大 4 冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽 与同侧胫骨关节面宽度的比率 板 胫比率 超过50 板 胫比率在51 75 间为小盘状半月板 大于75 的为大盘状半月板 有些小盘状半月板的环较小 呈小 C 或小 O 形改变 小盘状半月板 A B 冠状面 图A 见外侧半月板体部宽度增宽 横断面 图B 示外侧半月板环较小 大盘状半月板覆盖75 以上的一侧胫骨平台 矢状面T2WI 图B 显示半月板覆盖整个一侧胫骨平台 形态不规则 信号不匀 A B 厚板型盘状半月板 矢状面T1WI 图A 和T2WI 图B 显示半月板前后角连续 冠状面 图C 见半月板体部的横向宽度明显增大 等同于外侧胫骨关节面的横径 半月板游离缘厚度基本与囊缘一致 A C 楔型盘状半月板 冠状面T1WI测量半月板体部的横向宽度超过外侧胫骨平台关节面宽度一半以上 半月板游离缘的厚度明显小于囊缘 盘状半月板 正常 盘状半月板 目前对盘状软骨的关节镜治疗术式主要有半月板修补成形术 半月板部分切除术 次全切除术和全切除术 各型盘状半月板的损伤均以盘状半月板成形术为主要术式 临床对盘状半月板的手术治疗有赖于半月板的形态和损伤范围 而盘状半月板多次手术的主要原因是存在不易观察的水平撕裂 因此 对盘状半月板的损伤评估对于临床采取适当的术式具有重要的作用 治疗 关节镜下盘状软骨修整术 前后交叉韧带损伤后的修复或重建手术 正常前交叉韧带 前交叉韧带断裂 正常后交叉韧带 后交叉韧带断裂 应用解剖 前交叉韧带 ACL 上端附着于股骨外髁内侧面的后部 斜向下 前 内方 下端附着于胫骨棘的前方 是防止胫骨前移的基本结构 对阻止胫骨内旋也有特殊作用 前交叉韧带断裂后 防止胫骨前移的制约力丧失86 前交叉韧带断裂后再切除半月板 胫骨前移更为严重 应用解剖 后交叉韧带 PCL 上端起于股骨内髁外侧面的前部 斜向下 后 外方 下端附着于胫骨棘之后 是防止胫骨后移的基本结构 损伤机制 前交叉韧带损伤1 膝内翻或外翻扭伤 除损伤侧副韧带还可单独损伤交叉韧带 2 膝关节过伸损伤 可单独损伤前交叉韧带 但多数合并有后关节囊 后交叉韧带的损伤 3 膝关节后方的撞击 直接或间接地使胫骨上端前移而撕裂前交叉韧带 当小腿固定 大腿前方受到向后的力量撞击时 胫股关节错移引起前交叉韧带断裂 损伤机制 后交叉韧带损伤1 膝关节过伸损伤 多合并其他结构损伤 如内侧副韧带 前交叉韧带 半月板等 2 膝屈曲位胫骨上端受到由前向后的暴力作用 如运动中的突然跪地伤 交叉韧带损伤的分类 一 韧带挫伤 韧带内部结构的微断裂 外观韧带变长但连续性尚存在 临床检查关节前后向稍松弛 二 韧带部分断裂 如前交叉韧带两束中的一束断裂 检查时关节某一角度松弛明显 但仍有抵抗感 交叉韧带损伤的分类 三 韧带完全断裂 可仅为前交叉韧带或后交叉韧带断裂 也可两者同时断裂 断裂的韧带在两周后有自溶吸收现象 3 6个月完全吸收 原因不明 可能有免疫因素参与 故交叉韧带断裂应予早期手术治疗 四 累及其他结构的联合损伤 如前交叉韧带损伤合并内侧半月板及内侧副韧带损伤的联合损伤 称 O Donoghue三联损伤 临床表现及诊断 1 有较严重的暴力外伤史 受伤当时关节内有撕裂感 出现关节不稳定 不能完成正在进行的动作和行走 此点是与其他韧带损伤的鉴别要点之一 2 膝关节很快肿胀 积血 膝关节固定于屈曲位 拒绝搬动 3 抽屉试验阳性 注意双侧对照 对急性损伤检查的正确率不高 有人报告麻醉下阳性率为50 无麻醉时仅为10 前抽屉试验 后抽屉试验 4 Lachman s试验阳性 是确定交叉韧带完整性最敏感可靠而无损害的试验 麻醉下阳性率为100 无麻醉时仅为80 Lachman s试验 5 X线摄片显示韧带附着点撕脱骨折 6 MRI 是目前被认为最好的体外非侵入性辅助诊断手段 对交叉韧带成像的敏感性 特异性都很强 注意 在急性膝关节损伤中 ACL的急性破裂可能是最易漏诊的损伤 由于疼痛和肌肉痉挛 通过单纯的应力试验几乎不可能作出诊断 因此 若不借助于特殊的辅助诊断手段 如MRI 麻醉下检查病人或关节镜检查将无法作出诊断 合并损伤 ACL比PCL损伤多见 交叉韧带损伤常同时发生膝内外侧副韧带 关节囊 半月板 软骨等损伤 正常交叉韧带MRI 交叉韧带正常前交叉韧带 ACL 起于髁间嵴前区 向上后外至于股骨外髁内后面 单束或多束 低或等信号 约1CM厚后交叉韧带 PCL 起于髁间后区 向上前内 至于股骨内髁外后面 为弓带状低信号 交叉韧带损伤 交叉韧带损伤MRI表现前交叉韧带损伤有完全撕裂和部分撕裂MRI上区分部分和完全撕裂困难前交叉韧带完全撕裂直接征象为ACL连续性中断韧带扭曲呈波浪状ACL内形成假瘤 在T1WI呈低信号 T2WI上呈高信号 并且见不到完整的纤维束T2WI上ACL内呈现弥漫性高信号 前交叉韧带断裂 前交叉韧带完全断裂 前交叉韧带部分断裂 后交叉韧带断裂的征象PCL连续性中断 残余的韧带退缩 扭曲MRI上未显示PCL在T1WI T2WI上呈不规则的高信号PCL胫骨附着点有撕脱的骨碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断 后交叉韧带完全撕裂 后交叉韧带部分撕裂 正常前交叉韧带 前交叉韧带断裂 正常后交叉韧带 后交叉韧带损伤 交叉韧带损伤的治疗 交叉韧带的自身修复能力差关节不稳 关节内撞击导致关节软骨 半月板及内外侧副韧带损伤 导致关节退变 关节炎的发生 前交叉韧带 ACL 损伤一定要修复 后交叉韧带 PCL 损伤是否修复有争议 前交叉韧带损伤的治疗原则 一 单纯前交叉韧带断裂或不全断裂 可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位 注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推 固定6W 石膏固定3D后开始股四头肌训练 二 新鲜损伤的手术适应征ACL断裂合并内侧韧带损伤 PCL断裂或外侧韧带损伤 膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳 或出现内外翻异常活动时 胫骨止点撕脱性骨折者 闭合不能复位亦应早期手术复位 伴有内侧半月板破裂者应手术探查 三 陈旧性ACL损伤治疗方案的选择对年龄较大 症状不严重 股四头肌萎缩 有膝关节骨关节炎表现者 行非手术治疗 对年龄轻 症状较严重 无骨关节炎表现者 可行修复重建手术治疗 后交叉韧带损伤治疗原则 对单纯的不完全性交叉韧带损伤 可抽净积血后夹板或石膏固定膝关节功能位 对完全性的交叉韧带损伤和伴有侧副韧带 半月板损伤者 宜早期手术治疗 1 自体材料 髌韧带腘绳肌股四头肌腱 2 同种异体材料 异体髌韧带异体跟腱异体胫前肌腱 3 人工材料 人工韧带永久型 碳素类 涤伦类 聚四氟乙烯 加强型 聚丙烯 支架型 Dacron 韧带重建材料 1 自体材料 髌韧带腘绳肌股四头肌腱2 同种异体材料 异体髌韧带异体跟腱异体胫前肌腱3 人工韧带 膝关节内骨折复位内固定 胫骨髁间隆突撕脱性骨折 前交叉韧带胫骨止点 后交叉韧带胫骨止点脱性骨折胫骨平台骨折股骨髁骨折髌骨骨折 髌韧带未完全断裂 胫骨髁间隆突撕脱性骨折 髌股关节不稳 髌股关节不稳是前膝疼的常见原因 是髌股关节常见的疾病 是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因 髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致 如髌骨偏移 髌骨倾斜 髌骨高位 髌骨半脱位等 髌股关节不稳的原因 1 股骨滑车异常 主要指股骨髁的发育不良 继发变形或股骨外髁形状异常等 2 髌骨形状异常 3 膝关节力线异常 包括Q角增大 以及膝内 外翻和膝反屈 3 股四头肌及其扩张部的异常 包括股内侧肌的萎缩或发育不良 内侧支持韧带松弛 断裂或撕裂 外侧支持韧带的紧张和高位髌骨 病情转变 髌股关节不稳髌骨运动轨迹异常股骨滑车外侧及髌骨压力增高关节软骨软化 磨损 脱落髌股关节退行性改变 症状 1 疼痛 pain 为最常见的主要症状 其位置均为膝前区 以膝前外侧为多见 下蹲 上下楼 登山或膝关节屈伸活动终末期更为明显 2 打 软腿 givingway 或出槽感 即在走路负重时 膝关节出现的瞬间软弱无力 不稳定感 甚至有时患者可摔倒 此现象常是由于股四头肌无力 或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致 体征 1 压痛 多分布在髌骨内外缘及内外侧支持带处 当检查者手掌压迫患者髌骨 并做伸屈试验时 可诱发出髌下疼痛 2 髌骨研磨试验可阳性 膝关节伸直位时 压迫髌骨并使其上 下 左 右移动 可有摩擦感或听到摩擦感音 并伴有酸痛 3 关节肿胀 4 股四头肌萎缩 髌骨运动轨迹试验 患者坐位于床边 双小腿下垂 膝关节屈曲90 使膝关节慢慢伸直 观察髌骨运动轨迹是否呈一直线 当膝关节接近完全伸直时 髌骨轻度外侧半脱位 为 J征阳性 髌骨外移度增加 正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1 2 屈膝30 时髌骨外移的范围更小 如关节松弛 按髌骨可向外侧移动的程度分为3度 度 髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上 度 髌骨中心位于轴线外侧 度 髌骨内缘越过下肢的轴线 髌骨倾斜试验 伸直膝关节 检查者将拇指放于髌骨外侧 其余四指放于髌骨内侧 如不能使髌骨外侧面升高至达到或稍稍超过水平面则表明外侧支持带过度紧张 恐惧征 患者膝关节处于20 30 屈曲位 检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时 患者产生恐惧不安和疼痛 使膝关节屈曲而使疼痛 影像学检查 常规的膝关节正侧位片 屈膝30度侧位片 髌骨轴位片 观测是否有髌骨及股骨髁发育异常 高 低 位髌骨等 屈膝30度CT片 可以发现髌骨外侧半脱位 并进行相关指标测量 磁共振 可以清晰的显示髌股关节半脱位 膝关节积液 同时还能判断有无伴随的股骨髁软骨损伤或其它关节内结构损伤 髌股关节X线测量的目的 确定髌股关节中髌骨与股骨的相对位置关系 根据不同改变对不同疾病作出判断 这些改变包括 髌骨的偏移 髌骨外移度 髌骨倾斜 外侧髌股角 髌骨倾斜角 髌骨 股骨髁间沟的解剖改变及发育情况 沟角 适合角 深度指数 这些指标不同程度地反映了髌股关节的稳定性 根据对正常髌股关节的测量认为 适合角测量标记清楚 它除可反映髌骨偏移外 同时可反映滑车沟深浅及沟角对髌骨的适合性 另外 外侧髌股角重复性更好 故在诊断不稳定髌骨中 适合角及外侧髌股角更为实用 Insall和Salvati法 比值法 摄屈膝