冠脉介入培训教程--分叉病变的介入治疗

1 分叉病变的介入治疗 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版 2 冠心病分册编写人员名单 主编霍勇方唯一编者 按姓氏笔画排序 于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯 3 学习目的 掌握分又病变的分型 介入治疗策略 介入治疗器械选择与应用 介入治疗技巧 4 熟练掌握1 2种分叉病变的分型 根据病变分型 血管解剖特点和临床特点 制定治疗策略 熟悉各种分叉病变的治疗器械 掌握分叉病变介入治疗的手术技巧 了解分叉病变介入治疗效果的判断 学习要点 5 概述 流行病学见于15 30 PCI分支阻塞铲雪现象界嵴移位夹层撕裂 介入治疗手段单纯球囊扩张定向旋切 旋磨切割球囊支架DES优于BMS 6 分叉部位血管节段命名 7 分叉病变分型 根据主支和边支成角大小 Y型 夹角70 根据斑块分布根据纵向分布 Duke Safian Lefevre Medina根据纵向 横向分布 陈氏分型 8 根据斑块分布分型 9 术前准备 病史 心功能 糖尿病 肾功能冠脉影像 病变类型分叉角度斑块容积和分布钙化等投照位 抗凝 抗血小板桡动脉 股动脉 10 投照角度 LAD Diag正头位 LAO头位 蜘蛛位LCx OMRAO足位 LAO足位 足位后三叉头位10 LAO头位 11 指引导管 强支撑 球囊通过支架网眼 对吻扩张LAD DiagXB导引导管LCxLM短 成角较大 AmplatzLM长 XBRCA大多数可选择JR4迂曲 牧羊钩 样起始段 AL导引导管 12 导引钢丝 通过能力较强 支撑力较好Runthrough BMW等 可以 关闭 血管弯曲明显时 PT2 Whisper Fielder等 涂层导丝 避免 关闭 13 球囊 球囊导管 外径较小 通过能力强最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形 14 支架 支架 推荐DES闭环类网孔可以扩张至直径3 0mm 开环类网孔可以扩张至直径3 5mm以上 侧面 剖面 15 边支保护 边支血管的重要性 其直径大小 是否通过侧支循环供应其他血管 是否为梗塞支 16 保护导丝 避免涂层导丝 保护导丝 作用减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会减少主支与边支血管的夹角 便于再通过网孔边支完全闭塞时 指示再通过径路 17 避免导丝纠缠 第一条导引钢丝应进入成角较大的 较难进入的血管 一般是边支 两条导丝分别到位后 大距离分开它们在体外的部分并相对固定 18 支架植入方式 单支架支架跨越 Cross over 单或双支架必要时 Provisional 支架术双支架V支架术 同时对吻支架 SimultaneousKissingStents SKS 术 T支架术 挤压 Crush 支架术 裤裙 Culottes 或裤型 Trousers 支架术以及各种变型双或三支架裙 Skirt 支架术 已少用三支架术Y支架术 已不常用 19 T支架技术 先置入主支支架 扩张网孔后再置入边支支架 分别后扩张及对吻扩张 Provisional支架术可以这种方式完成实践中更多先置入边支支架 覆盖边支病变至开口 再置入主支支架 后扩张及对吻扩张 此顺序可避免通过主支支架网孔输送边支支架的困难 避免导丝再通过网孔不当时的支架变形 减轻边支支架精确定位的压力主支边支支架都到位 边支 主支支架依次释放 为改良 Modified T支架术先置入主支支架 后置入边支支架 边支支架少量突入主支 保证完全覆盖 避免精确定位 主 边支导丝均保留原位 完成对吻球囊扩张 称为T StentingandSmallProtrusion TAP 技术 20 Tstenting modifiedTstenting 21 T StentingandSmallProtrusionTechnique TAP Stenting 22 Crush支架术 经典Crush支架术沿两根导丝主支和边支支架同时到位 主支支架近段应盖过边支支架的近端释放边支支架 主支支架腰部受压 撤出边支支架释放系统和导丝释放主支支架 把边支支架突入部分压向血管壁导丝再通过2层支架网孔进入边支 球囊扩张网孔两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张采用Crush支架完全覆盖病变 缺点为操作较复杂 器械使用较多 且有近20 的病例不能完成最后的对吻扩张 术后主支近段内侧壁覆盖3层支架 外侧壁1层 倒向 Inverted Crush支架术反向 Reverse Crush支架术小型 Mini Crush支架术分步 Step Crush支架术双次对吻 DoubleKissing DK Crush支架术 23 Crush 24 Crush支架术 经典Crush支架术倒向 Inverted Crush支架术调换主支远段与边支处理方式 先置入支架至主支远段近端突入主支近段 后置入支架覆盖边支和主支近段病变 其余步骤类似标准Crush技术 挤压后主支近段外侧壁3层金属 内侧壁1层 主支近 远段之间存在支架小梁 通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴 主支血管近 远段成角一般较小 器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张 但是主支远段开口金属较多 管壁不光滑 远期预后不明确 InvertedCrush支架术可用于两分支的重要性相若 边支直径2 5mm以上 边支与主支近段直径梯度不超过0 5mm 边支发出角度又较大时 反向 Reverse Crush支架术小型 Mini Crush支架术分步 Step Crush支架术双次对吻 DoubleKissing DK Crush支架术 25 Crush支架术 经典Crush支架术倒向 Inverted Crush支架术反向 Reverse Crush支架术先置入主支支架 释放 导丝再通过网孔至边支 球囊扩张网孔送另一支架至边支 预置球囊于主支支架内分叉水平 边支支架近段保持突入主支2 3mm以保证完全覆盖开口 释放边支支架 造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝 扩张主支球囊挤压边支支架突入段 再通过导丝至边支 高压后扩张和对吻扩张 Provisional支架术可以ReverseCrush完成 小型 Mini Crush支架术分步 Step Crush支架术双次对吻 DoubleKissing DK Crush支架术 26 Crush支架术 经典Crush支架术倒向 Inverted Crush支架术反向 Reverse Crush支架术小型 Mini Crush支架术边支支架只少量突入主支 保证完全覆盖边支开口即可 其余操作同标准Crush Mini Crush与ModifiedT技术类似 避免标准T支架术裸露边支开口的风险 又较标准Crush支架术较少金属重叠 较Culottes支架术操作简单 故成为目前应用广泛的双支架技术 分步 Step Crush支架术双次对吻 DoubleKissing DK Crush支架术 27 Crush支架术 经典Crush支架术 倒向 Inverted Crush支架术反向 Reverse Crush支架术小型 Mini Crush支架术分步 Step Crush支架术释放边支支架时主支预置球囊而不是支架边支支架释放后造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝 扩张主支球囊挤压边支支架突入段送入主支支架 释放余同经典Crush 再通过导丝至边支 高压后扩张和对吻扩张 双次对吻 DoubleKissing DK Crush支架术 28 Crush支架术 经典Crush支架术 倒向 Inverted Crush支架术反向 Reverse Crush支架术小型 Mini Crush支架术分步 Step Crush支架术双次对吻 DoubleKissing DK Crush支架术同StepCrush第1步同StepCrush第2步导丝通过边支支架网孔再次进入边支 完成第一次对吻扩张同StepCrush第3步同StepCrush第4步此技术在第一枚支架和第二枚支架置入后共进行二次对吻扩张 增加的第一次对吻扩张进行支架整形 优化覆盖边支开口各边缘提高最后对吻扩张成功率 29 Culottes支架术 主支和边支分别植入支架 两支架近段套叠先置入边支支架 近段突入主支 不必完全覆盖主支近段病变 导丝通过网孔至主支远段 球囊扩张网孔送入第二枚支架覆盖主支远段和近段病变 释放导丝通过主支支架网孔再次至边支 分别高压后扩张和对吻扩张实践中通常选择与主支成角较大的分支先植入支架 避免第二枚支架通过首枚支架网孔的输送难度过高有术者强调选择直径较小的血管先植入支架 直径较大的第二枚支架套叠在内有利于两层支架相互贴合并良好贴壁 首枚支架突入主干部分较短 以便为突入较长的第二枚支架完全覆盖 避免增加血管腔内游离支架边缘数目 Culottes支架术覆盖病变完全 但操作复杂 技术要求较高 个别患者会出现再通过困难 该技术适用于主支与边支夹角 70 的分叉 Y型分叉 且直径相差不太大的病变 术后主支近段存在环形2层支架 30 Culottesstenting 31 V支架术 V支架术主支远段和边支开口分别植入支架 支架近边缘平齐无明显突入主干需要对吻扩张主要适用情况 病变未累及主干 仅累及两分支 两个分支重要性相若 主干短或主支近段与远段直径梯度较大 lmm 其他处理方式难以取得满意疗效 32 SimultaneousKissingStents 两分支支架突入主干较长 如 5mm以上 较容易保证完全覆盖病变 与其他双支架技术比较操作较简单但是重建血管界嵴 远期预后不明确 再次介入时器械进入可能受影响 实施SKS支架术要求两分支夹角 90 对吻后扩张十分重要 SKS支架术 33 Y支架术 如果V支架术后 可能因为斑块移位 边缘撕裂等原因累及主干 在主干植入第三枚支架 则成为Y支架术 Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一 早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊上 主支和边支导丝送达界嵴部位 在预制支架时代 尤其使用DES时 此操作缺点明显 步骤繁琐 违反器械说明书指引 指引导管腔径要求大 一旦导丝缠绕支架不能到位 DES涂层可能变型影响药物作用 近年已经少用 为其他双支架术替代 如确需使用 简化第三枚支架的输送为使用单导丝 单球囊 精确定位至界嵴 尽可能接近分支支架 最后需对吻扩张 两球囊近段联合扩张主干支架 34 Skirt支架术 如果先置入主干支架 后置入单支或双支分支支架 称为Skirt支架术 亦已极少使用 Skirt技术与Y技术区别除了安置支架次序改变 Skirt支架技术分支支架近端可能突入重叠于主干支架内 较完全覆盖病变 但是可能因为突入过多重建界嵴 35 Provisional支架术 主支植入支架跨越边支开口 必要时 如边支开口严重受压或明显夹层 再通过导丝至边支球囊扩张网孔植入第二枚支架至边支后扩张和对吻扩张可能以单支架完成 也可能以T 反向Crush或Culottes方式植入双支架与经典双支架技术相比 可避免不必要的边支支架 平均操作复杂程度较低 费用较低 远期预后较好但是手术过程和结果变数较大 一旦需要植入边支支架需再通过器械 失败率和并发症率高于经典双支架技术主用于边支开口未受累的非真分叉病变 36 概览 分叉病变支架术 37 简单支架策略vs复杂支架策略 简单支架策略 Cross Over或Provisional支架术 即主支植入支架 视其影响边支旷置或球囊扩张或植入支架 复杂支架策略 意向明确的各种双支架 三支架技术 即制定方案时已确定主支和边