儿科营养支持

儿科营养支持 北京和睦家医院崔玉涛 NutritionalSupportinPediatricPatients 小儿营养状态特征 体重小生长代谢快液体需要量大身体结构比例与成人不同体内热量储备少器官发育不成熟 的耐受性差对营养物质缺乏 任何疾病均可使机体消耗增加 人体的营养状况发生变化 营养支持可与治疗原发病的疗法一起 终止消耗 改善营养状态 营养支持的目的 提供适当的营养物质预防或治疗急性蛋白质 能量营养不良提高原发病的治疗效果改善预后保证小儿正常的生长发育 营养状况测定和监测 机体状态的测定机体动态指标的测定机体适应能力的测定人体测量 血浆蛋白特性种类半衰期分子量合成部位体内储量影响因素正常值白蛋白10 20天66 000肝脏大炎症 肝肾疾患 35 48g L脱水 创伤转铁蛋白8 9天77 000肝脏小炎症 铁代谢疾患1 8 2 5g L前白蛋白2天54 400肝脏小炎症 肾疾患157 69mg L视黄醇结12小时21 000肝脏小炎症 维生素A缺乏 27 76mg L合蛋白锌缺乏 甲亢 肝疾患纤维结合4 24小时440 000网状内皮细胞小创伤 烧伤 休克 365 16 g ml蛋白纤维母细胞败血症 DIC肝细胞 代谢状况的测定 二氧化碳产生量呼吸商 RQ 氧耗量生理范围 0 7 1 2 经肠营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜生长 胃肠外营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜萎缩 小儿营养支持的方法 胃肠道功能良好欠佳差胃肠内营养胃肠外营养完全部分完全经口进食短期内改善营养状况且具有适当的能不能外周静脉通路能不能口服喂养管饲喂养 强化饮食 要素饮食 外周静脉途径中心静脉途径 胃肠外营养 ParenteralNutrition 名称的演变 静脉高营养 Intravenoushyperalimentation 全静脉营养 Totalintravenousnutrition 胃肠外营养 静脉营养 PN或intravenousnutrition 完全胃肠外营养 TPN 适应症 患儿营养状况良好 但预计两周或更长时间内不能经肠道进食患儿营养状况差 伴以下情况 估计5天以上不能经胃肠道进食估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60 估计3 5天内经口提供的营养素不足人体需要的80 患儿处于应激或高代谢状态 胃肠外营养的途径 外周静脉中心静脉PVCCVC TPN通路 外周静脉 经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉放置短导管外周静脉切开骨髓输液 TPN通路 中心静脉 经外周静脉放置中心静脉导管 PICC 中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉脐静脉置管植入式输液港 port 静脉通路相关并发症 急性 气胸穿破血管导致大出血穿破心脏导致心包填塞气体栓塞导管位置异常 感染 静脉炎 导管相关性败血症导管前端或血管内血栓形成肺栓塞上腔静脉综合征导管移行引起液体外渗 静脉通路相关并发症 长期 营养基质应具有的条件 水溶性溶液价格适宜营养基质相互间无配伍禁忌代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢产物与同种内源性的代谢产物近似 营养基质 水蛋白质 氨基酸脂肪 脂肪乳剂碳水化合物 葡萄糖维生素 脂溶性 水溶性微量元素 Ca Mg Zn Cu Fe I F Se 特殊营养素 谷胺酰氨 生长激素 胰岛素 鱼油等 水 营养物质存在的媒介和代谢底物调节营养物质的输注浓度调整液体的张力和渗透压满足人体生理需要 不显形失水和特殊丢失 蛋白质 氮 应用目的机体创伤的修复生长发育提供热量 蛋白质 氮 简介 肽链的立体结构长肽链短肽链氨基酸必需氨基酸非必需氨基酸半必需氨基酸 必需氨基酸 EAA 蛋氨酸 色氨酸 赖氨酸 缬氨酸异亮氨酸 亮氨酸 苯丙氨酸 苏氨酸组氨酸 半胱氨酸 牛磺酸 酪氨酸 精氨酸谷胺酰氨 嘌呤 嘧啶及核苷酸的前体 预防肠粘膜萎缩 防止细菌易位 静脉应用的蛋白质剂型 水解蛋白液L 结晶氨基酸混合液标准配方特殊配方 婴儿 疾病 老年 L 结晶氨基酸混合液 特殊短肽 标准氨基酸注射液 L 氨基酸的种类弱酸结晶体总氨基酸氮的含量渗透压电解质含量必需氨基酸 总氮比值非蛋白热卡的含量 儿科氨基酸制剂的特点 L 氨基酸种类增多 18 19 20种 E T比值 3支链氨基酸 缬 亮 异亮 含量高降低芳香氨基酸 例 苯丙氨酸 含量降低硫化氨基酸 例 蛋氨酸 含量增加酪氨酸 半胱氨酸含量添加牛磺酸 特殊短肽 谷胺酰氨双肽丙氨酸 甘氨酸 半胱氨酸双肽丙氨酸 甘氨酸 酪氨酸 水溶性增加 影响氨基酸效果的因素 氨基酸的种类氨基酸平衡性充足的非蛋白热卡 氮量g 非蛋白热卡cal 1 150 200 充足的辅基原料 例 微量元素 维生素 脂肪乳剂 lipidemulsion 在胃肠外营养中的作用提供能源作为独特组分参与机体重要代谢功能 例如 细胞膜合成 炎症反应 脂肪乳剂的特点 小体积 高热卡 10 1 1cal ml 20 2 0cal ml 接近等渗液体 渗透压300 350mmol L 不经肾脏排泄 肾衰病人可以应用 可外周静脉输注做为脂溶性维生素的载体 外源性脂肪乳剂 甘油三酯 核心 磷脂 外衬层 外源性脂肪乳剂颗粒 添加剂 乳化剂 增渗剂等 外源性脂肪乳剂的代谢 FA TGFA PLFA CO2 KB EMTGFA 残余TGFA FA TG LPL NEFAs FA VLDLPLFA PLFA 肝脏 肝外组织 脂肪 脂肪 甘油三酯 1分子甘油和3分子脂肪酸组成 CH2 O CO R1CH O CO R2CH2 O CO R3 脂肪酸的分类 根据碳键分类饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 3 6 必需脂肪酸根据碳链长度分类短链脂肪酸S 2 4C 中链脂肪酸M 6 12C 长链脂肪酸L 14C 甘油三酯的分类 LCT MCT MCT LCT STGs M LM M M M M M L L M L L L L L L M 必需脂肪酸的代谢过程 6系列18 2 9 12 亚油酸18 3 6 9 12 20 3 8 11 14 20 4 5 8 11 14 花生四稀酸22 4 7 10 13 16 22 5 4 7 10 13 16 3系列18 3 9 12 15 亚麻酸18 4 6 9 12 15 20 4 8 11 14 17 22 5 5 8 11 14 17 EPA20 5 7 10 13 16 19 22 6 4 7 10 13 16 19 DHA 3脂肪酸亚油酸 18 2n6 亚麻酸 18 3n3 同型亚麻酸 20 3n3 白三烯花生四烯酸 20 4n6 组织磷脂脂加氧酶磷脂酶环氧酶前列环素ENDOPEROXIDES血栓素前列腺素 PG 花生四烯酸代谢途径 脂肪乳剂制剂的发展历程 长链脂肪乳剂 红花油 豆油 中 长链脂肪乳剂富含橄榄油的脂肪乳剂含有鱼油的脂肪乳剂结构脂肪 长链脂肪乳剂 LCT 红花油或大豆油为原料多不饱和脂肪酸 6亚油酸 含量高达52 54 进入线粒体需肉毒碱参与易于脂性炎性介质产生多种浓度制剂 10 20 和30 植物固醇含量较高 中链脂肪乳剂 MCT 分子量小 溶解度高易水解 体内消除快再脂化率低 对肝脏损害小不干扰胆红素代谢不依赖肉毒碱转运酮体生成率高不含必需脂肪酸 脂肪酸代谢示意图 LCFALCTMCTMCFALCFA CarnLCFAAc CoAMCFAATPKB 现推荐的脂肪乳剂剂型 1 1w wMCT LCT 中 长链脂肪乳剂 添加鱼油的脂肪乳剂 改变细胞膜磷脂中必需脂肪酸形式提高膜的流动性 渗透性 受体 酶和第二信使的功能特别利于婴儿大脑 视网膜的发育成熟和功能建立 减轻炎症反应 即将推荐的剂型FO LCT MCT1 4 5 添加橄榄油的脂肪乳剂 橄榄油主要为油酸 1多不饱和脂肪酸 降低亚油酸 6多不饱和脂肪酸 含量 减小炎症反应推荐混合比例橄榄油 亚油酸 80 20 碳水化合物 葡萄糖 价格低廉多种浓度制剂机体组织利用完全利于氨基酸正氮平衡易于监测可用胰岛素调节葡萄糖血浓度溶液不含张力 却具有渗透压 不同浓度葡萄糖溶液的渗透压 浓度5 10 25 50 渗透压25350512632525 mmol L 葡萄糖的代谢 血管耐受性 外周血管 12 5 中心静脉20 30 组织利用率 血糖浓度肾糖阈 可接受输注速率 5 10mg kg min 三大营养物质所占热量的比值 氨基酸 脂肪乳剂 葡萄糖2 3 5 其它营养基质 电解质 Na K Cl Ca P 微量元素维生素脂溶性 A D E K 水溶性 B C 营养物质的应用原则 日需液量1 10kg100ml kg11 20kg1000 50 第二个10kg内的kg 20kg1500 20 第三个10kg内的kg 营养物质的应用原则 种类起始用量递加幅度最大量主要监测指标AA0 5 1g kg0 5g kg d2 5 3氮平衡FA0 5 1g kg0 5g kg d3 3 5血清澄清度GS4 6mg kg min0 5 17 10血 尿糖Na2 4mmol kg K1 2mmol kg 血电解质Cl被动 Vit 水 Vit 脂 1ml kg复合制剂 最多剂量为10ml Trace 营养物质的应用举例5kg婴儿 TPN 第一天第七天1 全天预计总液量120ml kg600ml150ml kg750ml2 乳剂相关液体 1 10 F1g kg50ml3g kg150ml 2 脂溶Vit1ml kg5ml1ml kg5ml 3 水溶Vit1ml kg5ml1ml kg5ml小结540 60ml590 160ml 营养物质的应用举例 第一天第七天3 5 AA1g kg100ml3g kg300ml4 微量元素1ml kg5ml1ml kg5ml5 电解质0 9 NaCl20ml 100ml120ml20ml 100ml150ml15 KCl1ml 100ml6ml1ml 100ml7 5ml再小结310ml 290ml128ml 622ml 营养物质的应用举例 第一天第七天6 葡萄糖4mg kg m30g8mg kg m52 5g50 GS105ml25 GS10 GS300ml7 DDW10ml25ml终总结600ml750ml 胃肠外营养液的配制 全和一 AIO 方式无菌配制 洁净台操作 冰箱保存 4 24小时 配制26小时的液体输液泵控制速度 全和一 AIO 方式 氨基酸脂肪乳剂葡萄糖水溶性维生素电解质脂溶性微量元素钙剂 边混和边摇匀 不含空气 不加药物 胃肠外营养的监测 原则 持续监测准确监测定时监测非创伤性或微创伤性 胃肠外营养期间的护理 严格控制输注速度 定时 一般为2小时 记录实际输入量严格记录出 入量加强静脉导管的护理 固定牢靠 无菌敷料 定时消毒局部 胃肠外营养的并发症 代谢并发症 一 与葡萄糖相关低 高血