危2012北京大学人民医院急诊重症心律失常处理

2020 4 19 1 急诊危重心律失常的处理 北京大学人民医院余剑波 2020 4 19 2 目标 心电图基础读图方法临床要点急诊处理 2020 4 19 3 正常心脏传导系统 结间束 房室结 窦房结 右束支 希氏束 左前分支 浦肯野纤维 左后分支 2020 4 19 4 心率判定 300法则 心率 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数 2020 4 19 5 心率判定 2020 4 19 6 心率意义 HR为60 100正常HR 100 心动过速HR 60 心动过缓 2020 4 19 7 窦性心动过缓 2020 4 19 8 节律 节律 如房律或室律 是否规整P波或QRS波群的间距是否相等 每个QRS之前是否有P波 PR间期是否正常 0 12sec 0 20secQRS波群的时限是否正常 0 04sec 0 12sec 2020 4 19 9 QRS波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向正常电轴为 30到 90度 2020 4 19 10 电轴判定 象限法 2020 4 19 11 两步法 首先使用I和aVF划分电轴的象限 直观方便如果电轴位于 左偏象限 再分析II导联 2020 4 19 12 2020 4 19 13 I和aVF均为 电轴正常I和aVF均为 西北电轴无人区电轴I导联为 和aVF为 电轴右偏I导联 和 II导联为 正常电轴II导联为 ve 电轴左偏 2020 4 19 14 2020 4 19 15 西北电轴 无人区电轴 的原因 肺气肿高钾血症导联错接心脏起搏室性心动过速 2020 4 19 16 无人区电轴 2020 4 19 17 心动过速的急诊处理 2020 4 19 18 频率分类 2020 4 19 19 鉴别诊断 2020 4 19 20 节律不规整 常见于多源性房速或多源性室速包括 心房结游走心律多源性房速心房颤动 2020 4 19 21 心房游走节律 有P 波 不是起源于窦房结 起搏点在窦房结和心房之间游走 P波形态不一 直立和倒置出现在同一导联 节律不规整心房率小于100 分 2020 4 19 22 多源性房速 紊乱性房速 非窦性的心房P 波 P 形态不一 房率超过100P P 间期 P R间期和RR间期不等常见于 COPD和心脏疾患 要与心房游走节律鉴别 2020 4 19 23 2020 4 19 24 心房颤动 P波消失 众多冲动同时发放 难以形成完整的冲动 心室率不规整常见于 心脏疾患 CAD CHF 甲亢心包积液饮酒 2020 4 19 25 房颤 窄QRS波群 2020 4 19 26 急诊房颤的评估焦点 4个临床特征1 临床上病情是否稳定 2 是否存在心脏功能障碍 3 是否有WPW 4 房颤是否超过48小时 2020 4 19 27 房颤室率评估 房颤时心房率为350 500次 分 在房室结功能正常时心室率可以达到200次 分 心室率超过200次 分 提示心房通过旁路下传 心室率可达到300次 分 从而导致心肌缺血 血流动力学受损 室颤和猝死的危险 2020 4 19 28 预激综合症伴房颤恶转为室颤 2020 4 19 29 房颤治疗焦点 4个需要考虑的问题1 病情不稳的病人要紧急电复律治疗2 控制心室率3 转复心律4 指征明确开始抗凝治疗 2020 4 19 30 房颤率控制 治疗目标 静息时心室率 100bpm 运动时心室率 120bpm药物选择 钙通道阻滞剂 维拉帕米或硫氮卓酮 和 阻滞剂 艾司洛尔或美多洛尔 低血压和心力衰竭时推荐洋地黄 电转复不能成功的患者 可使用胺碘酮注意事项 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂 可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮 2020 4 19 31 心房扑动 2020 4 19 32 心房扑动 2020 4 19 33 BIX法则1 2020 4 19 34 BIX法则3 2020 4 19 35 节律规整 阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速原因起源于心室之上的异位节律点窄QRS波群有P 波 常隐藏于QRS波群之中 2020 4 19 36 室上性心动过速 2020 4 19 37 预激综合征 PR间期缩短 0 12sec Delta波可引起严重的快速性心律失常 包括室上速 房扑和房颤 2020 4 19 38 预激综合征的心电图 A型 2020 4 19 39 2020 4 19 40 宽QRS波群心动过速 室上性心动过速伴差异性传导束支阻滞室性心动过速电解质紊乱所致的QRS波群形态改变起搏心律 2020 4 19 41 阵发性室性心动过速 一群奔跑的室性早搏 呈宽QRS波群的心动过速心室率过快 持续时间过长可导致心脏功能受损 2020 4 19 42 持续性单形性室速 在结构性心脏病患者 大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返 2020 4 19 43 特发性室速 心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常 未发作时 通常对钙通道阻滞剂有效 2020 4 19 44 起源部位 2020 4 19 45 右室流出道特发性室速 2020 4 19 46 左室心尖部特发性室速 2020 4 19 47 急诊处理 药物治疗血流动力稳定直流电复律 DCC 低灌注症状 血流动力学不稳定或血流动力学稳定 2020 4 19 48 药物选择 左室功能障碍 胺碘酮 利多卡因左室功能正常 胺碘酮 利多卡因 心律平纠正可逆的因素 如缺血 电解质紊乱和心动过缓 治疗低血压去除激惹因素 必要时使用解毒剂 2020 4 19 49 直流电复律 有脉稳定的患者 初始能量为100J 单相 或双相波转复有脉不稳定单形性室速使用同步电复律 200J 无脉室速按室颤治疗不稳定多形性室速 不论有脉或无脉 都按室颤治疗 2020 4 19 50 尖端扭转性室速 TorsadesdePointes Tdp 频率为250 350次 分QRS波群的振幅逐渐增加 其后又逐渐减小 极性扭转 呈 纺锤形 原因 严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病 长QT综合征 2020 4 19 51 纺锤 麦浪 2020 4 19 52 药物诱导的QT间期延长 停药 对服用延长QT间期药物的患者 如果QTc 500ms或比基线延长60ms 尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测 监测心动过缓和电解质 2020 4 19 53 电复律 除颤 不稳定多形性室速 不能自行终止时不论有脉或无脉 或恶转为室颤 立即除颤硫酸镁 静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物 如不能终止则重复一次提升心率 避免长间歇起搏维持心率 70bpm 90bpm 异丙肾 2020 4 19 54 多形性室速药物治疗 补钾 维持血钾4 5 5mmol L抗心律失常 Tdp反复发作 可以考虑苯妥因钠和利多卡因禁忌 普鲁卡因胺 心律平 为使用禁忌 2020 4 19 55 室颤 正常QRS波群消失 代之以不规则的QRS波群频率350 450次 分分为粗颤和细颤 2020 4 19 56 2020 4 19 57 传导阻滞 窦房 SA 阻滞房室 AV 阻滞束支阻滞 BBB 2020 4 19 58 窦房阻滞 窦房结发放的冲动不能正常起搏心房常见于 病态窦房结综合征 SSS 窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏常见于老年心脏病患者慢 快综合征SSS患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作 2020 4 19 59 一度房室阻滞 PR间期固定 并 0 2sec 2020 4 19 60 二度房室阻滞 莫氏1型 文氏型 PR间期逐渐延长 然后QRS波群脱落通常为非病理性莫氏2型PR间期固定 但QRS波群脱落无规律可表现为2 1或3 1常为永久性 可进展为完全性房室阻滞 2020 4 19 61 二度房室阻滞 莫氏1型 文氏型 2020 4 19 62 二度房室阻滞 莫氏2型 2 1 3 1 2020 4 19 63 2 1房室阻滞 莫氏一型还是二型 迷走神经按摩 可改变房室传导比例对莫氏一型 使文氏型阻滞更容易识别 2 1下传比例可变为3 2或4 3 莫氏二型 可变成1 1房室传导 2020 4 19 64 三度房室阻滞 PR间期不固定 房室分离P波的频率快于QRS波群的频率可出现交界性逸搏窄QRS波群心室频率 40 60 min 室性逸搏QRS波群类似室早心室频率 20 40 min 2020 4 19 65 三度房室阻滞 交界性逸搏 2020 4