关于SYNTAX评分的病例讨论.ppt

病例讨论 患者王XX 女 67岁 主因 阵发胸痛15年 加重1月 经门诊以 冠心病 收入院 现病史 患者于15年前于做家务时出现胸部闷痛 位于胸骨中段后 约手掌范围大小 无放射 不伴憋气 大汗 持续约30分钟可缓解 反复发作 约3 5天发作一次 多于活动中出现 均于含服 硝酸甘油 或 速效救心丸 后约30分钟可缓解 近1月胸痛发作频繁 轻微活动如擦地 做家务时出现胸痛 症状同前 持续约30分钟可缓解 每天发作1 2次 既往史 有 高血压病 史20余年 血压最高达250 mmHg 有 高脂血症 史1年 有 2型糖尿病 史2 3年 吸烟史5年 约2 3支 天 未戒烟 入院查体 体温36 5摄氏度 脉搏69次 分 呼吸18次 分 血压210 105mmHg 神志清楚 精神尚可 步入病房 平卧位 双侧颈静脉无充盈 甲状腺未扪及肿大 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心界左大 心率69次 分 律齐 各瓣膜听诊区未及杂音 腹平坦 全腹无压痛 反跳痛 肝 脾未触及 双下肢无水肿 辅助检查 心电图 窦性心律 心室率69次 分 V3 V6导联ST段水平压低约0 05 0 15mv cTNI示 0 30ng ml BNP28ng l 生化全项 GLU6 03mmol l TG1 68mmol l CHO4 30mmol l HDL C1 09mmol l LDL C2 68mmol l 血常规 肿瘤三项 心肌酶 凝血系列未见异常 辅助检查 心脏彩超 左室增大 LVd55 7mm 升主动脉增宽 主动脉瓣反流 少量 EF58 5 辅助检查 冠状动脉造影 冠状动脉分布呈右优势型 LAD近中段弥漫性病变 最重处70 狭窄 中段可见瘤样扩张 远端70 局限狭窄 LCX开口70 狭窄 近段70 局限狭窄 主OM近段40 狭窄 RAD中段节段性病变 最重处80 狭窄 远段70 狭窄 讨论目的 进一步治疗方案选择 冠心病危险评分与决策 drug PCI CABG 2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 危险评分和风险分层 欧洲心脏危险评估系统 EuroSCORE 用于预测外科手术死亡率 主要应用于血运重建的风险评估及策略选择 SYNTAX评分系统 是PCI人群术后MACE的独立预测因素 但不适用于CABG术后MACE的预测 可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略 危险评分和风险分层 美国国家心血管注册数据库风险评分体系 NCDRCathPCI 已得到了接受PCI患者的验证 仅用于PCI患者的风险评价 美国外科医师协会评分 STS 及年龄一肌酐一射血分数 ACEF 评分 已经过外科手术患者验证 仅用于外科手术风险的评价 危险评分和风险分层 对NSTE ACS推荐采用全球急性冠状动脉事件注册 GRACE 危险评分作为危险分层的首选评分方法 建议根据GRACE评分是否 140及高危因素的多少 作为选择紧急 2h 早期 24h 以及延迟 72h内 有创治疗策略的依据 SYNTAX评分系统 多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点 对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术死亡率低的患者 可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策 SYNTAX评分系统 2009年3月5日 SYNTAX 心脏外科与介入治疗狭窄冠脉 研究结果在 新英格兰医学杂志 NEnglJMed2009 360 961 正式发表 该研究是第一个比较DES和CABG治疗左主干病变和3支血管病变的临床随机试验 该研究引入了SYNTAX评分系统 整体评估冠状动脉病变的复杂程度 SYNTAX评分系统 SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和 或 三支病变患者 其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均可后 后随机分为PCI组903例 使用TAXUS支架 CABG组897例 其研究终点为主要不良心脑血管事件 MACCE 包括全因死亡 脑卒中 心肌梗死以及再次血运重建术 SYNTAX试验1年研究结果 在低分区 0 22分 PCI与CABG的效果相当 在中分区 23 32分 对于单纯左主干病变患者 CABG与PCI效果仍然相当 但在3支病变人群中 CABG优于PCI 在高分区 33分 CABG的主要不良心脑血管事件 MACCE 发生率明显低于PCI SYNTAX评分系统 SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果 采用冠脉树16段法 结合冠状动脉分布优势类型 病变部位 狭窄程度 病变数目及病变的具体特征对直径 1 5mm 狭窄程度 50 的病变进行综合分析而最终得到的一个评分 SYNTAX评分系统 该评分系统包括12个问题 包括优势类型 病变数目 累及节段和病变特征 完全闭塞病变 三分叉 分叉病变 开口病变 严重迂曲病变 病变长度 20mm 严重钙化病变 血栓病变 弥散 小血管病变 SYNTAX评分系统 SYNTAX评分过程中 每个病变应该独立进行评分 最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分 SYNTAX评分系统 冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段 不同节段的评分标准则根据其供血范围进行 主要以后降支由何侧支血管提供为基准 将每一部分的血管给予其对应的权值 权值越大 其供血范围越大 病变分类分值狭窄程度完全闭塞 5明显狭窄 50 99 2完全闭塞病程 3个月或时间不明 1钝性残端 1桥状侧支 1闭塞远段显影程度 1 未显影病变节段边支 存在 1 5mm 1多个边支 1 5mm或 1 5mm 1三分叉病变1个病变节段 32个病变节段 43个病变节段 54个病变节段 6分叉病变TypeA B C 1TypeD E F G 2成角 70度 1开口狭窄 1严重扭曲 2病变长度 20mm 1严重钙化 2血栓性病变 1弥漫性 小血管病变 1 每个病变节段 本例患者SYNTAX评分 LAD近段3 5 2 7严重钙化2中段2 5 2 5病变迂曲2长度 20mm1 共计17分LCX近段0 5 2 2 2 OM1 2 2 严重钙化2 开口病变1 共计7分RCA近段1 2 2 严重钙化2中段1 2 2 左室后支1 2 2 共计8分总分 17 7 8 32分 SYNTAX评分系统 在低分区 0 22分 PCI与CABG的效果相当 可根据患者个体特征 患者和医生意向选择PCI或CABG 在中分区 23 32分 对于单纯左主干病变患者 CABG与PCI效果仍然相当 但在3支病变人群中 CABG优于PCI 3支病变的患者应选择CABG 左主干病变患者可根据意向选择PCI或CABG 在高分区 33分 CABG的主要不良心脑血管事件 MACCE 发生率明显低于PCI 应选择CABG 预后较PCI为佳 SYNTAX评分系统的不足 SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具 只包括了冠状动脉解剖特点 未包含临床特点 SYNTA